胰腺炎专题

胰腺炎专 中国慢性胰腺炎临床流行病学及内镜治疗现状 金震东,现为上海第二军医大学附属长海医院消化内科教授 慢性胰腺炎是一种常见的消化系统炎症,其发病率在世界范围内呈逐年增高的趋势。 中国慢性胰腺炎临床流行病学 1994年5月至2004年5月的10年间,我们在全国范围内开展了一项以医院为基础的多中心调查,共纳入22家医院的1994例慢性胰腺炎患者。 调查发现:① 近10年我国慢性胰腺炎病例数逐年增加,人群发病年龄在5~85岁之间,平均年龄为(48.9±15.0)岁,高峰年龄为60岁左右,男女性别比例为1.86∶1。② 酒精摄入过量是中国慢性胰腺炎最主要的致病因素。长期过量饮酒、胆道疾病和急性胰腺炎病史为主要病因,且酒精摄入过量所占比例已超过胆道疾病,成为主要病因。③ 腹痛是最常见的临床现,占所有症状的76.8%。④ 并发症以胰腺假性囊肿最常见。⑤ 逆行内镜胰胆管造影术(ERCP)是慢性胰腺炎诊断的金标准,超声胃镜(EUS)诊断敏感性和特异性与ERCP相似。⑥ 内镜治疗并未普及,只有16.8%的慢性胰腺炎患者接受内镜治疗。⑦ 中国小儿慢性胰腺炎最常见类型是特发性慢性胰腺炎。 中国慢性胰腺炎内镜治疗现况 目前国际上开展的内镜治疗,在我国较大规模的医院都能开展,李兆申教授等对长海医院内镜中心近两年内镜治疗的情况进行了以下一系列相关调查。 胰管结石 一项纳入172例慢性胰腺炎患者的单中心前瞻性研究显示,内镜治疗胰管结石成功率达81.9%,90%的患者腹痛缓解。 胰管支架 在塑料支架治疗后仍呈现胰管顽固性狭窄的4例慢性胰腺炎患者中,进行金属支架置入,随访6~29个月。发现患者症状均有缓解,无腹痛复发。 胰腺假性囊肿 EUS引导下行假性囊肿经胃壁引流,研究纳入24例患者,平均随访时间为21.2个月。结果发现总有效率达86.3%,5例患者出现轻度并发症,3例出现重度并发症。 胰腺分裂 对因胰腺分裂而接受标准支架治疗的13例患者进行14.8个月的随访发现,除了1例支架移位外,所有患者的临床疗效均较为明显。 儿童慢性胰腺炎 32例患儿参加随访,平均年龄14.4岁,平均随访39.2个月,总有效率达84.6%。 既往研究显示,外科治疗后患者腹痛完全缓解率高于内镜治疗组,且对于慢性胰腺炎胰管梗阻,外科引流亦比内镜治疗更为有效。那么内镜医师该如何提高慢性胰腺炎的疗效呢?我们目前的观点是:① 入选合适的患者;② 联合体外冲击波碎石术(ESWL)和内镜治疗胰管结石;③ 发明更有效的内镜附件和支架;④ 提高ERCP成功率;⑤ 开展大规模临床随机对照研究。 胰腺炎及其遗传学 Markus M. Lerch,现为德国Ernst Moritz Arndt大学胃肠病学系教授,国际胰腺病联合会主席 慢性胰腺炎是一种持续性或反复发作的胰腺炎症,以进行性和不可逆的形态学改变为特征,其典型表现为腹痛和胰腺功能永久性损害 胰腺炎患者中1%~5%患有单基因疾病。 在西方国家中,酗酒被认为是慢性胰腺炎的主要病因。遗传性胰腺炎是一种与阳离子胰蛋白酶原基因突变相关的遗传性疾病,其发病外显率约为80%。遗传性胰腺炎患者表现为反复发作的胰腺炎,并进展为慢性胰腺炎,通常在幼童时期起病。遗传性胰腺炎是常染色体显性遗传,故推测它可能是由于某种单基因缺陷,影响了保护胰腺功能的关键性组分而导致发病。 胰蛋白酶基因突变是慢性胰腺炎患者最常见的遗传学改变,对年龄小于25岁的患者即使没有家族史,也应当进行基因检测。 1996年Whitcomb等在7号染色体 (7q35)阳离子胰蛋白酶原基因第3 外显子上发现了一个单基因点突变,并证实其与遗传性胰腺炎的表现型相关。在5个遗传性胰腺炎家系中,发现所有发病者和相关基因携带者均存在此种突变,而那些因婚姻进入这些家族的个体及无关的140例个体中均未发现该突变。目前,已有更多胰蛋白酶原基因突变的报告,其中R122H突变是最常见的一个。 SPINK-1基因突变在亚洲慢性胰腺炎患者中最常见,但它并不改变胰蛋白酶原基因突变相关的遗传性胰腺炎的病程。 在发现胰蛋白酶原基因突变与慢性胰腺炎相关后不久,Witt等发现SPINK-1基因突变与儿童特发性慢性胰腺炎相关。在没有胰腺炎家族史以及缺少典型慢性胰腺炎危险因素的患者中,经常会检测到SPINK-1基因突变。SPINK-1被认为是抑制胰腺胰蛋白酶的第一道防线。 CFTR基因突变使胰腺炎危险度增加一倍。 囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传疾病,以胰腺外分泌功能不全和慢性肺部疾病为特征,发病率为万分之四。因胰腺受累及程度不等,可以表现为外分泌和内分泌功能的完全丧失,也可表现为临床上胰腺功能正常。与未发病人群相比,特发性胰腺炎患者携带囊性纤维化跨膜通道调节因子(CFTR)基因突变的比例为16.7%~25.9%。因此,除了慢性肺部疾病和由于输精管发育不全而导致的不育之外,慢性胰腺炎代表了与CFTR基因突变相关的第三个疾病特征。 Cathepsin B基因突变可能是胰腺炎的危险因素之一,但研究结果仍不明确。 胰腺炎的发病与组织蛋白酶B(Cathepsin B)突变之间是否相关尚存有争议,虽然在热带胰腺炎患者中已有了初步报道,但之后在欧洲患者中的研究并未得到证实。 现场讨论 问:在西方国家,慢性胰腺炎患者中酒精源性的最多,而胆源性的则非常少,请问是何原因? Lerch教授:在世界范围内,酒精性胰腺炎的发病率都是最高的,但胆源性胰腺炎在中国的发病率也很高,这与西方有所不同,对此,我还无法解释。但值得注意的是,胆源性胰腺炎往往是急性的,其发病过程、临床处理及进展和酒精性胰腺炎都有所不同。 问:请两位教授谈一下内镜碎石的情况。 金震东教授:内镜下碎石在中国开展的还不是很多,我们医院曾经进行过一些尝试,对于较大的结石,通常的方法是先放置一个胰管支架,通过泌尿外科碎石机将其打碎,但这项工作是刚刚开始,还没有太多的经验。 Lerch教授:对于较大的胰管结石,国际上通常的方法就是将大结石变小,然后再取出,我们目前也是利用泌尿外科的机械来进行碎石。值得关注的是,有学者报告,在治疗胰管狭窄的患者时,不放支架,单纯碎石,患者的症状可缓解,这说明碎石对于胰管狭窄的患者也是有益的。 问:请问金教授,您报告中的全国胰腺流行病学调查采用的是哪种诊断标准,主要方法是什么? 金震东教授:此调查是一项回顾性研究,持续了10年时间,其诊断是参照2002年亚太地区诊断标准,方法包括逆行内镜胰胆管造影术(ERCP)、胰泌素试验、影像学和超声内镜,这4项中任何一项阳性即诊断为慢性胰腺炎。 问:酗酒和遗传因素在慢性胰腺炎发病中的关系如何? Lerch教授:在德国,酗酒人群中有5%会发生慢性胰腺炎。我认为,酗酒在慢性胰腺炎发病中的作用是有一定遗传背景的,如果个体存在遗传基因异常,加上酗酒,就容易发展成慢性胰腺炎。我希望有机会与中国学者进行此方面的合作研究,以进一步明确两者之间的关系。 问:基因突变是否影响胰酶活性,并因此而导致胰腺炎的发生? Lerch教授:研究显示,一些基因突变会增加胰酶活性,另一些则会降低酶的活性,但是基因突变并不是通过影响胰腺外分泌而导致胰腺炎的,其致病机理主要是通过一个自身消化的过程。 问:在一些儿童遗传性胰腺炎患者中,会存在氨基酸代谢异常,请问您是否遇到过这种情况? Lerch教授:在儿童患者中,确实存在这样的情况,但在这些患者中,慢性胰腺炎通常只是系列症状之一,并不是首发症状,因此这些患儿往往是因氨基酸代谢异常来就诊的。在儿童慢性胰腺炎患者中,因氨基酸代谢异常所引起的病例是非常罕见的,而因基因异常所致的患者则要占到一半以上。