急性上消化道出血接诊处理指南

急性上消化道出血接诊处理指南  I        常用知识 I.1        失血量的临床评估 心率(次/min)        收缩压(mmHg)        休克指数        失血量(%) 70        140        0.5        0 100        100        1.0        30 120        80        1.5        30-50 140        70        2.0        50-70 I.2        低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐) 指标        分级         1        2        3        4 血液丢失(ml)        <750        750-1500        1500-2000        >2000 血液丢失(%bv)        <15%        15-30%        30-40%        >40% 脉率        <100        >100        >120        >140 血压        正常        正常        下降        下降 脉压        正常或增加        减低        减低        减低 呼吸率        14-20        20-30        30-40        >35 尿量        >30        20-30        30-40        >35 精神状态        轻度焦虑        中度焦虑        焦虑和意识模糊        意识模糊和昏睡 液体补充        晶体样液        晶体样液        晶体样液和血液        晶体样液和血液 I.3        英国胃肠病学会推荐的部分术语 I.3.1 再出血 是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。 I.3.2 不能控制的活动性出血 6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。 I.4        Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量        评分         0        1        2        3 年龄(岁)        <60        60-79        ≥80         生命征        SBP>100mmHg，P<100次/分        P>100次/分，SBP>100mmHg        SBP<100mmHg，P>100次/分         伴发病        无                心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病        肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 诊断        食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象        所有其他诊断        上消化道恶性疾病         显著近期出血迹象        无或有黑点                上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血         总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性 I.5        有关出血临床评估的注意事项 受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。(以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用 I.6        紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。 I.7        急性消化道出血的血制品选择 输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。 I.8        上消化道出血的共同处理原则 I.8.1 迅速稳定患者的生命体征 对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。 I.8.2 评估出血的严重程度 评估失血量，判断出血的严重程度。 I.8.3 判断出血部位 有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。 I.8.4 判断出血原因 除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。 I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗 急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。 II        医嘱处理 II.1        饮食处理 内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。 II.2        一般检查 血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。 II.3        内镜检查 溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。 II.4        抑制胃酸药物 迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。 II.5        洗胃止血 不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。 II.6        生长抑素 可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血 II.7        三腔二囊管 不是首选。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。 II.8        氨甲环酸 纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。 II.9        血管加压素 g/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。(g/min，最大至400(g/min起，每15min加40(仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40 III        病历书写要点 III.1        部分少见疾病或特殊体征 黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。 III.2        部分特殊病史特点 有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。 III.3        拟诊讨论策略 首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则I.8.2至I.8.4的内容对病情进行，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。 III.3.1 门脉高压性胃病 门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。 III.3.2 十二指肠炎 占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。 III.3.3 出血性食管炎 占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。 III.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征 占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。 III.3.5 血管发育不良 表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，与真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。 III.3.6 Osler-Weber-Rendu综合征 即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。 III.3.7 胃窦血管扩张 即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。 III.3.8 胆道出血 仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。 III.3.9 Dieulafoy单纯性溃疡 即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。 IV        外科治疗的时机与内镜治疗 IV.1        主要手术适应证 虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压；内镜找不到静止的出血部位；稳定后再出血（二次内镜未能控制）；持续慢性出血需每日输全血3个单位；主动脉肠管瘘出血。 IV.2        次要或相对手术适应证 罕见血型，交叉配型困难；入院时休克；年龄大或合并多种内科疾病；慢性消化性溃疡，尤其是胃溃疡引起的出血。 IV.3        连续非手术治疗控制出血的适应证 急性粘膜糜烂出血；药物所致的溃疡；食管贲门粘膜撕裂；年轻或相对健康者。 IV.4        内镜止血指征 食管曲张静脉出血；有近期出血迹象的溃疡，不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着，均应进行内镜治疗。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。 IV.5        内镜止血分类 IV.5.1 注射治疗 出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。止血成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。 IV.5.2 热治疗 使用热探头和多极电凝(BICAP)，重复操作直至止血和形成黑色区域。也可选择联合加压(填塞)和热处理。BICAP的效果与热探头相似。氩等离子凝固可能有效，仍需证实。肾上腺素注射联合热探头对活动性动脉出血效果较好。 IV.5.3 止血夹 对大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡