1型糖尿病临床路径

1型糖尿病临床路径 （2009年版） 一、1型糖尿病临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2- E10.9） （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年） 1.达到糖尿病诊断标准。 2.具备1型糖尿病特点： （1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。 （2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。 3.分型：（1）免疫介导（1A型）；（2）特发性（1B型）。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年） 1.糖尿病宣传教育和管理。 2.饮食疗法。 3.运动疗法。 4.自我血糖监测、低血糖事件评估。 5.体重、尿酮体监测及并发症检测。 6.胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。 （四）标准住院日一般为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+酮体、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）； （3）肝肾功能、电解质、血脂； （4）胸片、心电图、腹部及妇科B超； （5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD），口服糖耐量试验和同步C肽释放试验(病情允许时)； （6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。 2.根据患者病情可选的检查项目： （1）血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）； （2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。 （七）选择用药。 1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整： （1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案； （2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案； （3）预混胰岛素注射方案； （4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。 2.口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）。 3.对症治疗。 （八）出院标准。 1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。 2.患者得到基本技能并学会自我血糖监测。 3.完成相关并发病的检查。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、1型糖尿病临床路径单 适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20天 时间 住院第1天 住院第2-10天 住院第10-20天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 开化验单 · 上级医师查房与病情评估 · 初步确定治疗方案 · 监测血糖谱或行动态血糖监测 · 上级医师查房 · 完成相关科室会诊 · 复查相关异常检查 · 注意病情变化 · 确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量 · 上级医师查房，明确是否出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 糖尿病饮食 · 全天血糖谱 · 初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规及尿酮体 · 肝肾功能、电解质、血脂 · 糖化血红蛋白、胰岛β细胞自身抗体 · 并发症相关检查 · 胸片、心电图、腹部及妇科B超 · 血气分析、态血糖监测（必要时） 长期医嘱： · 同前 · 调整胰岛素剂量 · 降糖药 临时医嘱： · 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验 · 加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖（必要时）并发症相关检查 · 免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时） · 并发症的相关处理 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随诊 主要 护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估 · 糖尿病及其并发症宣教 · 胰岛素注射方法培训 · 血糖监测培训 · 营养及运动培训 · 病情观察 · 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 2型糖尿病临床路径 （2009年版） 一、2型糖尿病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。 （二）诊断依据。 根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年） 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)； （2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)； （3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等 1.一般治疗： （1）糖尿病知识教育； （2）饮食治疗； （3）运动疗法。 2.药物治疗： （1）口服降糖药治疗； （2）胰岛素治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病编码。 2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后所必需进行的检查项目： （1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）； （3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度； （4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）； （5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； （6）胸片、心电图、腹部B超。 2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。 3.根据患者病情需要可增加以下检查项目： （1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸； （2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影； （3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查； （4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。 （七）选择用药。 1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。 2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。 3.对症治疗药物：根据患者情况选择。 （八）出院标准。 1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。 2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、2型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1-2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史与体格检查、完成病历书写 · 血糖监测 · 完善项目检查 · 糖尿病健康教育 · 营养治疗和运动治疗 · 药物治疗 · 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 · 向患者家属初步交代病情 · 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 · 完成上级医师查房记录 · 调整降糖治疗方案 · 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 · 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 · 一/二级护理 · 糖尿病饮食 · 糖尿病健康宣教 · 毛细血糖测定×7/天 有急性并发症者 · 记24小时出入量 · 每1-2个小时测血糖 · 建立静脉通道 · 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： · 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 · 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； · 心电图、胸片、腹部B超 · 并发症相关检查 · 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 · 静脉补液（必要时） · 对症处理 · 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： · 糖尿病护理常规 · 根据情况调整护理级别 · 糖尿病饮食 · 口服降糖药或胰岛素的调整 · 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 · 并发症相关检查与治疗 临床医嘱： · 根据病情复查相应检查 主要 护理 工作 · 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 · 执行医嘱 · 观察病情并及时向医师汇报 · 危重病人的特殊处理 · 糖尿病护理常规 · 执行医嘱 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 时间 住院第8-10天 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 · 完成上级医师查房记录 · 请相关科室协助治疗 · 确定出院日期 · 通知出院处 · 通知患者及其家属出院 · 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 · 将“出院总结”交给患者 · 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 糖尿病护理常规 · 二～三级护理 · 运动及饮食治疗 · 降糖药物的调整 · 其他药物的应用及调整 · 并发症治疗方案及药物的调整 长期医嘱： · 根据病情下达 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随诊 主要护理工作 · 糖尿病护理常规 · 执行医嘱 · Ⅱ级预防教育 · 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 · 正确的血糖测定方法及记录方法 · 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 · 协助患者办理出院手续 · 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径 （2009年版） 一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1） （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年） 1.高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状，部分病人血压正常，且无症状。 2.血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压。 3.血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物增高，发作性高血压患者发作日4小时尿CA或其代谢产物较对照日4小时尿CA或其代谢产物高3倍以上。 4.影像学检查发现肿瘤病灶。 5.131I或125I MIBG同位素功能显像阳性。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年） 1.控制血压及对症治疗。 2.手术切除肿瘤。 3.同位素治疗。 （四）标准住院日（内分泌科）为≤28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜铬细胞瘤/副神经节瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物； （3）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验； （4）胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）静脉分段取血测定血浆儿茶酚胺水平及其代谢产物； （2）131I或125I MIBG。 3.酌情行并发症的相关检查。 （七）选择用药（术前）。 1.肾上腺素能受体阻断剂。 2.钙通道阻断剂。 3.血管紧张素转换酶抑制剂。 4.血管扩张剂。 5.儿茶酚胺合成抑制剂。 6.镇静剂。 （八）出院（转科）标准。 1.症状减轻、好转。 2.满足手术条件。 （九）变异及原因分析。 1.病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，延长住院时间。 2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗和住院时间变异。 3.出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延长住院时间。 二、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤28天 时间 住院第1天 住院第2-7天 住院第2-4周 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 上级医师查房与病情评估 · 初步确定治疗方案 · 上级医师查房 · 完成第一天所开检查及评价检查结果 · 手术前药物准备及评价药物准备效果 · 外科及相关科室会诊，制定肿瘤处理方案，明确转科时间 · 完善术前检查 · 转科 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内分泌护理常规 · 一级护理 · 低盐饮食普食 · “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知） · 24小时动态血压监测 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 · 肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物 · 血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验 · 胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI · 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤定性检查、定位检查及并发症的相关检查（必要时） 长期医嘱： · 内分泌护理常规 · 一级护理 · 普食 · “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知） 长期医嘱： · 内分泌护理常规 · 一～二级护理 · 普食 · “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规治疗”（参见相关治疗须知） 临时医嘱： · 药物准备2周及4周时检查 · 体重 · 血糖（谱） · 24小时尿儿茶酚胺 · 血压监测 · 超声心动（必要时） · 血常规 · 尿常规 主要 护理 工作 · 入院宣教护理评估 · 正确执行医嘱 · 高血压及体位性低血压护理 · 正确执行医嘱 · 高血压及体位性低血压护理 · 正确执行医嘱 · 完成转科 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 库欣综合征临床路径 （2009年版） 一、库欣综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为库欣综合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位诊断。 （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年） 1.临床表现：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、水牛背、高血压等。 2.血尿皮质激素水平增高和/或昼夜节律消失。 3.小剂量地塞米松抑制试验不能抑制。 4.影像学检查提示。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年） 1.经蝶垂体手术：适用于临床诊断库欣病的患者。 2.肾上腺占位切除手术：适用于临床诊断肾上腺病变包括腺瘤、腺癌、结节性增生的患者。 3.异位ACTH综合征原发病灶手术：适用于临床诊断异位ACTH综合征，且有疑诊病灶的患者。 4.肾上腺全切术或大部分切除术：适用于临床诊断ACTH依赖性库欣综合征且无法明确病因的患者，切除肾上腺可缓解患者的临床症状，为继续随诊寻找病灶争取宝贵时间。 （四）标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E24库欣综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间定性检查和定位检查≤20天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、糖耐量检查及胰岛素释放试验； （3）胸片、心电图、腹部超声、超声心动图； （4）垂体、肾上腺CT或MRI。 2.定位检查：鞍区MRI（平扫+动态增强）、双肾上腺CT（平扫+增强+三维重建）、胸部或其他部位CT检查（必要时）。 3.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析、肺功能； （2）血ACTH（2-3次）；联合小剂量及大剂量地塞米松抑制试验；血皮质醇昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇测定及过夜地塞米松抑制试验。 4.若病因仍不明确，根据病情可选择： （1）岩下静脉取血、奥曲肽扫描、PET扫描（必要时）； （2）必要时进行有关并发症的检查：骨密度测定等； （3）除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素及垂体其他相关激素的检查； （4）垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估：生长激素、甲状腺功能、性激素、醛固酮、肾素、儿茶酚胺类激素（必要时）。 （七）选择用药。 继续使用患者既往基础用药，并根据患者的个体情况予以降压、控制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗。 （八）出院（转科）标准。 1.症状减轻、好转。 2.满足手术条件。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、住院费用增加。 2.不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗和/或化疗，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.若出现化验结果和临床情况不符合时，需重复检查，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.若合并MEN，则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、库欣综合征临床路径表单 适用对象：第一诊断为库欣综合征（ICD-10：E24）拟明确定性、定位诊断 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20天 时间 住院第1天 住院第2-20天 住院第20天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 上级医师查房 · 上级医师查房 · 完成定性、功能、病因及定位诊断的各项检查 · 完成相关并发症的检查 · 根据检查结果分析，确定诊断 若病因仍不明确： · 行岩下静脉取血测定ACTH、奥曲肽扫描、骨密度测定、PET扫描（必要时） · 行除外MEN的检查：PTH、降钙素、胃泌素及垂体其他相关激素等的检查（必要时） · 垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估（必要时） · 完成相关科室会诊 · 完成病程记录、上级医师查房记录等病历书写 · 准备转科行手术 · 向患者及家属交代病情 （1) 根据疾病性质及病灶部位决定转科 （2) 若病因仍不明确考虑转泌尿外科手术切除肾上腺缓解病情，为患者争取时间继续寻找病灶 · 术后复查垂体-肾上腺轴激素水平 · 若有肾上腺皮质功能低减予糖皮质激素替代治疗 · 出院后嘱患者定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内分泌科护理常规 · 二级护理 · 饮食 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、电解质、糖耐量检查及胰岛素释放试验、血脂、凝血功能、肿瘤标志物 · 胸片、心电图、腹部超声、超声心动图，垂体、肾上腺CT或MRI · 血气分析、肺功能（视情况而定） 长期医嘱： · 患者既往基础用药 · 并根据患者的个体情况予以降压、控制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗 临时医嘱： · 血ACTH测定、地塞米松抑制试验、皮质醇节律测定、尿游离皮质醇测定等（视情况而定） · 鞍区MRI、 双肾上腺CT、胸部或其他部位CT（必要时） · 相关并发症的检查（必要时） · 若病因仍不明确则行相关检查 长期医嘱： · 继续患者的基础用药 临时医嘱： · 转科手术 · 若有肾上腺皮质功能低减，进行激素替代治疗，逐渐减量。 · 安排患者出院，并嘱咐患者定期复查 主要 护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估 · 宣教、指导患者控制饮食、预防跌倒、感染等意外 · 观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． · 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 Graves病临床路径 （2009年版） 一、Graves病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0） （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.临床表现：有甲状腺毒症。 2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。 3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年） 1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。 2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。 3.同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。 （四）临床路径标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉； （3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb； （4）131I摄取率； （5）胸片、心电图、甲状腺B超。 2.酌情行并发症的相关检查。 （七）选择用药。 1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。 2.放射性碘治疗。 （八）出院标准。 1.症状好转，病情改善。 2.甲功（主要是FT4 、FT3）好转。 3.治疗方法选择明确。 （九）变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。 2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、Graves病临床路径表单 适用对象：第一诊断为Graves病（ICD-10：E05.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤20天 时间 住院第1天 住院第2-10天 住院第11-20天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 上级医师查房与病情评估 · 初步确定治疗方案 · 上级医师查房 · 明确诊断 · 完成必要的相关科室会诊 · 复查相关异常检查 · 注意病情变化 □ 调整治疗 · 上级医师查房，明确是否出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 · 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 忌碘饮食 · β受体阻滞剂 · 抗甲状腺药物的选用 · 并发症和合并症用药 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、电解质、血糖、血沉 · TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb · 131I摄取率 · 甲状腺B超、胸片、心电图 · 酌情行并发症的相关检查 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二级护理 · 忌碘饮食 · β受体阻滞剂 · 抗甲状腺药物的选用 · 并发症和合并症用药 临时医嘱： · 根据病情补充相关检测 · 根据病情补充相关治疗 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随访 主要 护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估 · 病情观察 · 观察治疗反应 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 1