抽搐

null抽搐抽搐邵阳市中心医院神经内科 张春华概述概述抽搐是一种常见的临床症状，常常与神志不清、头痛、头晕、发热等其他的临床表现向伴随出现。null常常是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直。 惊厥则是指全身性、对称性的骨骼肌群收缩，表现为强直性（持续性肌收缩）和阵挛性（断续性肌收缩）。惊厥相当于癫痫全身强直阵挛发作，还包括其他原因所致的癫痫样大发作。脑部疾病脑部疾病一.癫痫 二.短暂性脑缺血发作（TIA） 三.假性发作 四.其他的脑部疾病null 是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征, 是发作性意识丧失的常见原因癫痫&痫性发作null癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征 概念null神经系统疾病中 仅次于脑卒中的 第二大常见疾病 流行病学null表13-1 国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类null 又称局灶性发作(focal seizure), 分为: 单纯部分性发作 发作时无意识障碍, 症状与相应皮质功能有关, 可→复杂部分性发作或→全面性强直-阵挛发作 复杂部分性发作 有不同程度意识障碍, 放电起源较深或近中线 如内侧颞叶(海马\杏仁核)一、部分性发作(partial seizure)概念 null★ 临床& EEG提示部分神经元首先被激活 意识障碍\自动症\运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发泛化复杂性分类 一、部分性发作(partial seizure) 无意识障碍\局灶症状 null 放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕\肘&肩部扩展 发作后遗留暂时性局部 肢体无力或轻偏瘫单纯部分性发作(SPS)临床表现--部分运动性发作起源于局 部的抽动杰克逊 (Jackson) 癫痫Todd 瘫痪部分性癫痫持续状态一、部分性发作(partial seizure)null 简称大发作(grand mal), 常见 主要表现全身肌肉强直&阵挛, 伴意识丧失&自主 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间 难以描述的先兆(胸腹气上冲\局部轻微抽动\无名恐 惧或梦境感等)分类&临床表现 1. 全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) null以意识丧失&全身抽搐为特征惊厥后期强直期阵挛期 意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续10~30s 肌肉阵挛 持续30~60s 短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 1.全面性强直-阵挛发作null(1) 强直期 突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌强直收缩, 颈&躯干前屈→角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续10~30s, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null(2) 阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续30~60s 或更长, 上述两期可发生舌咬伤 伴心率加快\血压升高\瞳孔散大&光反射消失等, Babinski征可(+) 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null(3) 痉挛后期 可出现短暂的强直痉挛, 面部&咬肌为主, 牙关紧闭, 可发生舌咬伤; 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿 失禁, 呼吸\心率\血压&瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒 发作后可有数分钟意识模糊\失定向或易激惹(发作 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数h, 清醒后常伴 头痛\周身酸痛&疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒 前出现自动症\暴怒或惊恐等 发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 诊断癫痫发作最重要依据是患者病史, 如先兆症状\发作时状态&发作后意识模糊等 并非依靠神经系统检查&实验室检查 要点提示癫痫发作诊断&鉴别诊断null(1) 是否癫痫发作 依据: 发作史\临床表现\发作期EEG 区别: 原发性神经系统疾病\系统性疾病(2) 发作类型: 部分性\全面性(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄\时间规律\诱因 发作临床表现& EEG 药物治疗反应(4)病因诊断: 遗传\外伤\脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断&鉴别诊断（二）TIA（二）TIA由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续数分钟到数小时，24小时内完全恢复，一般不超过1小时。可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。null多见于老年人，常常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史。 TIA患者没有癫痫家族史，肢体抽动不规则，没有头颈部的转动，且瘫痪多于抽搐。null（三）假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures) 类癫痫样症状 精神刺激史&性格特征 症状戏剧性, 发作时程长 多无自伤&尿失禁 无神经系统体征 暗示治疗有效 EEG有助于诊断（四）其他脑部疾病（四）其他脑部疾病颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病、脑瘤等。 脑脊液、头部CT、MRI检查有阳性发现。 面肌痉挛等局限性抽搐。全身性疾病全身性疾病一.手足搐搦症 二.碱中毒 三.低血糖 四.药物中毒 五.有机磷农药中毒 六.戒断综合征 全身性疾病全身性疾病七.破伤风 八.高热惊厥 九.产科疾病 十.高血压脑病 十一.心源性抽搐 十二.猝死 十三.其他全身性疾病null手足搐搦症见于低钙血症和低镁血症。 表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，手指伸直内收，拇指对掌内收呈“鹰爪样”。 处理：补钙、补镁。null碱中毒表现为面部和四肢肌肉抽动、麻木、手足抽搦。 呼碱中毒见于过度换气综合征，代谢性脑病（肝、肺），药物中毒，呼吸中枢受累。 代碱中毒见于严重呕吐、幽门梗阻、低血钾、低血氯等。 处理：纠正水电解质失衡，治疗原发病。 null血糖＜2mmol／L，可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失。 处理：立即静注高糖。null药物中毒：青霉素、喹诺酮类、吩噻嗪类、茶碱或氨茶碱、可卡因等过量均可引起抽搐。 处理：停药，对症治疗，加速排泄。 null有机磷农药中毒 毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗、瞳孔缩小。 烟碱样症状：全身横纹肌肌纤维颤动、强直性痉挛。 胆碱酯酶测定可确诊。 处理：迅速彻底清除毒物，应用特效解毒剂。 null戒断综合征 见于长期酗酒或吸毒者戒除过程中，也可见于服安眠药和止痛药成瘾的患者。 临床表现：震颤、兴奋、焦虑不安、失眠、呕吐、幻觉、妄想、惊厥、谵妄。 处理：对症治疗，治疗原发病。 null破伤风 破伤风杆菌外毒素可阻断脊髓的抑制反射，脊髓前角运动神经元兴奋性增高，同时累及脑干，导致肌肉痉挛、强直。 肌肉抽搐可为自发性，亦可为外界刺激所致。 处理：大剂量破伤风抗毒素静滴，硫酸镁肌注。null高热惊厥 6个月~3岁，有家族史。体温在39℃以上。 单次，全身性强直阵挛性发作。 持续30秒以内，不超过10分钟。 处理：首先降温，控制在38℃以下。null产科疾病：子痫 处理：控制血压，脱水护脑，硫酸镁肌注。 高血压脑病 处理：控制血压，脱水护脑，硫酸镁肌注。null心源性抽搐：各种原因引起心排出量锐减或心脏停博，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐。 严重心律失常、颈动脉窦过敏等。 处理：尽快建立有效循环，提高心排出量，治疗原发病。null猝死：各种原因所引起的循环和（或）呼吸骤停，伴有或不伴有抽搐。 处理：尽快建立有效循环，提高心排出量，治疗原发病。 其他全身性疾病：肝、肺、肾功能衰竭，出现脑病时，亦可有抽搐。 处理：改善并恢复其功能是关键。null颅内肿瘤、血肿、脓肿、寄生虫及脑水肿所致抽搐者，脱水降颅亚，必要时手术治疗。诊断诊断病史：第一次抽搐的年龄，诱发因素，有无先兆，抽搐持续的部位，表现形式，持续时间，有无意识丧失，有无伴随症状，抽搐结束后有何症状，发作频率，治疗情况，既往病史，家族史。 体查 辅助检查风险评估风险评估长时间抽搐 伴有昏迷、高热、心律失常、高血压、呼吸困难，比较危险。处理原则处理原则保持呼吸道通畅，吸氧 迅速控制抽搐发作 针对抽搐的病因进行治疗 针对抽搐所致的并发症进行治疗迅速控制发作迅速控制发作首选地西泮10~20mg，缓慢静推，苯巴比妥0.1~0.2g肌注；水合氯醛50ml或副醛5~10ml保留灌肠；硫酸镁5~10ml肌注。 咪达唑仑：首剂静推0.15~0.2mg／kg。然后按0.06~0.6mg／（kg.h）。 丙泊酚：首剂1~2mg／kg静推，然后2~10 mg／（kg.h）维持。 利多卡因：对苯巴比妥无效的新生儿有效。并发症的治疗并发症的治疗1. 纠正水电解质失衡 2. 抗抽搐药物无效时，注意寻找并发症并处理 3. 适当选用抗生素，以预防和控制并发感染 4. 患者出现抽搐时，注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性损害。 null如果有脑水肿、呼吸循环衰竭、电解质失衡、酸中毒等并发症征象，须及时有效处理，才能控制抽搐发作，使患者转危为安。转诊指征转诊指征危及生命的抽搐 癫痫持续状态 心源性猝死 抽搐频繁，病因不明null 个体化治疗长期监控 严密观察不良反应 坚持长期规律治疗 掌握停药时机&方法 确定是否用药 正确选择药物 尽量单药治疗 注意药物用法药物治疗1. 药物治疗一般原则null(1) 确定是否用药 人一生中偶发一至数次癫痫发作(包括状态关联性 发作)的机会高达5%, 不须AEDs治疗 首次发作在查清病因前通常不宜用药, 待下次发作 时再决定是否用药 发作间期>1年\有酒精或药物刺激诱因者, 不能坚持 服药(人格异常)可不用AEDs 1年中≧2次发作可酌情单药治疗 进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电需用药治疗 药物治疗1. 药物治疗一般原则null首次发作未明病因 发作间期>1年 去除明显诱因前 1年中≧2次发作 进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者(1) 确定是否用药 不用药用药药物治疗1. 药物治疗一般原则null癫痫的药物治疗 长时间癫痫发作(>30min)可引起不可逆脑损伤 --癫痫是内科急症 治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作) 并非刻意达到AEDs特定的血药浓度 要点提示null(2) 正确选择药物依据 癫痫发作类型\癫痫&癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大\癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况\全身状况\耐受性&经济等药物治疗1. 药物治疗一般原则null表13-4 根据癫痫发作类型\癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药(2) 正确选择药物药物治疗1. 药物治疗一般原则null3) 综合考虑病人年龄\全身状况\耐受性&经济情况 新生儿肝酶系统发育不全, 宜慎用丙戊酸类 苯妥英钠影响骨骼发育, 小儿避免使用 苯巴比妥影响小儿智能\行为, 不要长期用 很多药物经肝脏代谢, 托吡酯(大部)\加巴喷丁(全部) 经肾排泄, 注意病人肝\肾功能(2) 正确选择药物药物治疗1. 药物治疗一般原则null小剂量开始最低有效剂量 (最大程度控制发作&不良反应最轻) 缓慢增量(3) 尽量单药治疗 联合用药 ①难治性癫痫试用多种单药治疗无效 ②有多种发作类型者 ③Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效 作用原理\代谢途径\副作用不同→可联合用药 化学结构相同→不宜合用药物治疗1. 药物治疗一般原则null取决于药物代谢特点\作用原理\副作用的规律(4) 注意用药方法剂量与血药浓度关系有3种方式药物治疗1. 药物治疗一般原则null 癫痫患者个体差异颇大, 可较低血药浓度就有效, 可在治疗浓度即有明显毒性反应, 应注意监控 药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM): 监测 血药浓度维持有效水平 药物起效较快, 无明显副作用, 通常不需TDM, 苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近, 可监测TDM 卡马西平监测意义次之 丙戊酸钠治疗范围大, 监测意义较小(5) 个体化治疗&长期监控 药物治疗1. 药物治疗一般原则null 所有AEDs均有不良反应, 常见剂量相关性不良反应 (表13-6) 常见于开始用药或加量时, 与血药浓度有关 多为短暂性, 缓慢减量可明显减少 严重特异反应 卡马西平\拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸\卡马西平导致肝损伤\血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害(6) 严密观察不良反应 药物治疗1. 药物治疗一般原则null 癫痫治疗是长期过程 部分病人需终生服药 治疗应取得患者&家属配合(7) 坚持长期规律治疗 药物治疗1. 药物治疗一般原则null 经正规\系统治疗, 约40%患者可完全停药 根据癫痫类型&病因\已控制发作时间\试停药反应 特发性GTCS\典型失神\发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫\复杂部分性发作\强直性发作\非典型失 神\兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在1~2年逐渐减量 换药时2种药物应有约1周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增)(8) 掌握停药时机&方法 药物治疗1. 药物治疗一般原则