类风湿关节炎活动期中医治疗思路

第 28卷 � 第 7期 2 0 1 0年 7月 中 � 华 � 中 � 医 � 药 � 学 � 刊 CH INESE� ARCH IVES� OF� TRAD IT IONAL� CH INESE� MED IC INE Vo.l 28 No. 7 Ju.l 2 0 1 0 < 基 础 研 究 主 页 中华中医药 1550� 学刊 类风湿关节炎活动期中医治疗思路 黄雪琪1,林 海 2,王承德1 ( 1. 国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心, 北京顺天德中医医院,北京 100038; 2.中国中医科学院广安门医院, 北京 100053) � � 摘 � 要:类风湿关节炎的治疗一直是风湿病学界长期以来研究的热点和难点, 从类风湿关节炎活动期湿热瘀 阻为主要病机出发, 提出辨病与辨证相结合,以清热活血为治疗大法 ,并注重引经选药和综合疗法的治疗思路, 与 同道共同商榷。 � � 关键词:类风湿关节炎;活动期; 中医治疗;病因病机; 湿热瘀阻 中图分类号: R593. 22� � � � 文献标识码: A � � 文章编号: 1673- 7717( 2010) 07- 1550- 02 The T reatment Thoughts of TCM in Active S tage ofRheumato id Arthritis HUANG Xue�q i1, L IN H a i2, WANG Cheng�de1 ( 1. State Adm in istration ofT rad itionalC h inese M edicine Exchanges and Cooperation b etw een T aiw an, Hong Kong andM acao C en ter, B eijing 100038, Ch ia; 2. Guanganm en H osp ital ofT rad itionalC h inese A cadem y of S ciences, Beijig 100053, C h ina) Abstrac t: T reatm ent of the rheum ato id A rthr itis is a hot and difficu lt subject o f research In academ ia o f rheum ato id disease a ll the time. Syndrom e o f damp- heat and b lood- stasis obstruction is regarded as m a in pa thogenesis in active stage of rheum ato id a rthr itis, T o introduced the trea tm en t thoughts of comb ination of d iffe rentia tion o f syndrome and d is� ease in th is article, C lear ing heat and prom oting b lood flow is the importan t m ethod of treatm ent, It stress lead ing action and Choo sing drugs and Com bined therapy too. Its' aim is to discuss a ltogethe r ser ious researcher. Keyw ords: Rheum ato id A rthr itis; Activ e stage; T rea tm en t of TCM; Etio logy and pathogenesis; Syndrom e of damp- hea t and b lood- stasis obstruc tion 收稿日期: 2010- 02- 22 作者简介:黄雪琪 ( 1970- ),女,山东人,主治医师,博士,主要从事 风湿病的临床工作。 � � 类风湿关节炎 ( Rheum ato id A rthritis, RA )是一种以四 肢对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病, 以关节 滑膜的慢性炎症、关节结构的进行性破坏为特征,并可造成 多系统损害。其临床表现主要为关节疼痛、早期残废,以及 寿命缩短。由于其持续的痛苦和治疗的长期性为个人及社 会增加了沉重的负担。在其慢性的病程中,疾病的活动期 使病人痛苦增加 ,并且使关节的破坏加速。活动期 RA判 断标准 ( 2002, ACR ) : � 具有� 6个关节肿胀; � 具有� 6个 关节压痛; � 晨僵持续时间 � 45m in; �血沉 ( ESR ) � 28mm /h; � C -反应蛋白 ( CRP ) �正常值上限 1. 5倍。以 上� 、� 项必须具备 , � 、�、� 中任意 2项具备即可。 类风湿关节炎在中医学属 �痹证�范畴, 根据其临床表 现,与中医古籍所记载的 �历节病�、�白虎历节�、�骨痹 �、 �顽痹�、�鹤膝风�等相似。以往遵循�素问 � �风寒湿三气 杂至合而为痹�的外因致病学说, 治疗多用祛风散寒除湿 通络之剂,根据笔者的临床经验, 风、寒、湿、热、痰浊、瘀血 从内而生也可引起风湿病, 尤其是类风湿关节炎活动期的 治疗,应以清热利湿、化瘀通络为重。 1� 首先明确热 毒 瘀是 RA活动期的主要病机 �毒�, 泛指对机体有不利影响的物质。中医学中有 �邪盛谓之毒�的观点, 认为毒存体内,危害健康, 可损伤脏 腑,败坏形体, 结滞络脉,从而造成病势缠绵或变证多端。 类风湿关节炎一般新病多实,久病多虚。病初, 多因外 邪入侵,阳闭气血, 以邪为主;如反复发作, 邪气壅滞, 营卫 不和,湿聚成痰, 血脉瘀阻。痰浊瘀血互为病理产物, 又为 致病因素,痰瘀互结, 病久入深, 气血亏耗, 肝肾损伤, 渐累 及其他脏腑。活动期临床表现多为关节肿痛、压痛、触之发 热、疼痛夜甚或有刺痛、晨僵、皮下结节或伴有口渴、咽红、 溲赤等症状,舌黯红, 伴有瘀斑、瘀点, 苔黄或黄腻, 多属中 医 �热痹�、�瘀血痹�范畴。�丹溪治法心要 � 痛风�日: �肢节肿痛,痛属火, 肿属湿, 此湿热为病。�四肢关节肿痛, 局部灼热是 RA活动期最典型的临床表现。 �类证治裁� 痹证�日: �痹久必有瘀血�。RA反复发作、迁延难愈, 病久 多夹瘀血,表现为关节疼痛较固定、晨僵、皮下结节等。 现代多数医家认为湿热、热毒、瘀血是 RA活动期的重 要病机, 提出风、寒、湿、热、痰浊、瘀血从内而生也可引起风 湿病 [ 1], 以及痹必挟湿 [ 1]、痹则挟瘀、毒蕴血瘀, 毒瘀互结、 络脉瘀阻 [ 2- 4]之病机演变, 在治疗上强调扶正培本、健脾化 湿 [ 1]、清热解毒、逐瘀通络 [ 2- 4]等治疗原则。如:王义军 [ 3] 等根据 RA起病原因及临床常见证候,总结活动期 RA的主 1550 第 28卷 � 第 7期 2 0 1 0年 7月 中 � 华 � 中 � 医 � 药 � 学 � 刊 CH INESE� ARCH IVES� OF� TRAD IT IONAL� CH INESE� MED IC INE Vo.l 28 No. 7 Ju.l 2 0 1 0 中华中医药 1551� 学刊 要病因病机为风寒湿邪入侵机体, 郁久化热为毒,或热毒直 接导致气血壅滞不通, 痹阻脉络, 出现关节肿痛僵硬, 强调 热毒瘀血是 RA活动期的重要致病机制;刘维等 [ 2]认为患 者正气不足,风、寒、湿内侵, 日久从热而化 ,导致湿热留连 经络关节,湿郁化浊 ,热蕴成毒, 湿浊热毒闭阻血脉导致瘀 血停着,瘀血复与湿浊热毒胶结所致。陈伟 [ 4]认为 RA活 动期病机为湿热阻络, 或热毒蕴结、痹阻经脉, 或热瘀湿毒, 或风寒湿邪郁久化热所致。 笔者对本院 231例门诊病人进行总结,男女之比为 1� 4. 9, 其中男 39例,女 192例,以女性多见。年龄 30以下占 11% , 30~ 50之间占 52. 8% , 50岁以上占 39. 0% , 以 30 ~ 50岁多见。病程在 1年以下占 21% , 1~ 5年占 45% , 5 ~ 10年占 18% , 10年以上占 16%。病程以 1~ 5年为常见。 证型以湿热痹阻兼瘀型最多, 其次为肝肾阴虚兼湿热痹阻 型,居第 3位的是寒湿痹阻型。各证型分布情况如下:湿热 痹阻兼瘀型 105例, 占 46. 3% ; 肝肾阴虚兼湿热痹阻型 34 例,占 14. 3% ; 寒湿痹阻型 32例,占 13. 9% ;瘀血阻络兼阴 虚火旺型 22例, 占 9. 5% ; 气虚血瘀型 17例, 占 7. 4% ; 气 阴两虚型 17例, 占 7. 4%。符合活动期 RA判断标准的病 人散见于各证型中, 但以湿热痹阻证为多见。 2� 辨病与辨证相结合,以清热活血为治疗大法 类风湿关节炎有其特殊的病理基础和病机特点,极易导 致骨质的破坏。单一的中医辨证不利于把握疾病的发展、转 轨和预后,应辨病与辨证相结合, 结合现代实验室的诊断技 术,明确类风湿关节炎的诊断, 并结合现代药理选用抗类风 湿的专用药物,如:雷公藤、青风藤、昆明山海棠等, 既可以提 高疗效, 降低致残率,又可以减轻某些药物的不良反应。 在辨病的基础上,针对 RA活动期湿热瘀血痹阻经络、 关节,出现关节肿痛、灼热、晨僵、皮下结节等症状, 依据中 医辨证论治原则, 辨证为湿热瘀阻证, 以 �清热利湿、活血 通络�为主要治则, 临床治疗选用生薏苡仁、土茯苓、金银 花、赤芍、莪术为主药的中药复方, 治疗活动期类风湿关节 炎属湿热瘀阻证的患者。在缓解关节疼痛指数、肿胀指数、 压痛指数、晨僵方面疗效明显 ;治疗前后对关节功能分级可 有显著改善;显著降低化验指标 CRP、ESR, 因此可说明清 热利湿、活血通络法在缓解 RA临床症状, 改善关节功能, 降低炎性指标方面等均有一定作用。 清热解毒药常采用: 金银花、土茯苓、土贝母、连翘、忍 冬藤、白花蛇舌草、虎杖等。常配伍的清热泻火药: 石膏、知 母;清热燥湿药: 黄芩: 黄柏、龙胆草、苦参; 清热凉血药:生 地黄、玄参、牡丹皮、赤芍; 清虚热药:青蒿、白薇。 活血化瘀药常用: 丹参、川芎、当归、蜈蚣、全蝎、三七、 穿山甲、莪术、乌蛸蛇、蜂房等。 治疗湿热痹, 生石膏往往重用。在 �医医病书 � 用药 分量论�中, 吴鞠通说: �用药分量, 有宜多者, 少则不效。 如温暑、痹症、痰饮、脉洪者, 用石膏每至数斤、数十斤之多, 是其常也。并在此篇中详细论述了重用石膏的各种例子, 其中一医案在方中重用生石膏达八两 (按照: 1斤 = 16两、1 两 = 10钱、1钱 = 10分的标准计 ) ,而别的药物只用六钱左 右,是别的药物的十倍左右。笔者在临床中对湿热痹的患 者,表现壮热不退, 口渴, 多汗心烦, 关节红肿热痛, 舌红苔 黄腻,脉滑数有力, 生石膏的用量有时用到 250g, 直折其 火,丝毫没有寒凉伤正之象。 热痹虽以 �热者寒之�为基本原则, 但痹证的病理特点 是 �闭�, 虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如仅用 寒凉清热,则不能流通气血, 开其痹闭。白虎加桂枝汤, 也 多援用于痹证发热、关节肿痛。 3� 辨位选药 注重引经 RA以对称性多个滑膜关节病变为主, 活动期以滑膜 炎症为主要临床表现, 不同患者患病关节亦不同。在辨证 和辨病的基础上结合病变关节,运用引经药, 利用它们独特 的搜剔穿透之力,引导诸药直达病所, 有利于提高疗效。 如上肢关节痛可选片姜黄、桑枝、羌活等;痛在下肢可 选独活、川牛膝等; 两膝关节肿胀、有积液者可选土茯苓、薏 苡仁、泽泻、猪苓、车前子等;两膝关节疼痛为主可选全蝎、 赤芍、白芍等; 筋脉拘挛者选用木瓜、伸筋草等。如痹病日 久不愈, 关节僵硬畸形宜选虫类药搜风除剔, 使药力直达病 所,使浊祛瘀化、经通络畅、邪除正复。如蕲蛇、乌梢蛇, 蜈 蚣、全蝎、白僵蚕、地鳖虫等虫蛇类药。 4� 多种治法综合治疗 清� 徐灵胎云: �外治可补内服汤药之不足 �, 笔者以 清热利湿、活血通络为治疗大法, 将含雷公藤的中药制成外 敷制剂湿热方:雷公藤、忍冬藤、青风藤、虎杖、全虫、蜈蚣、 穿山甲、青黛、红花、当归、川芎等, 用酒、醋、蜂蜜调和敷于 肿痛关节处,消肿止痛效果明显。同时配合中药汤剂内服, 既减低了雷公藤的毒副作用, 又弥补了内治疗法起效慢的 不足。临床观察表明, 药物外敷治疗后患处皮温升高、发 热、局部毛孔扩张、毛细血管扩张、血流加速, 使机体所产生 的一系列的机体变化得到改善。现代研究已证实, 中药外 敷治疗, 通过皮肤直接进入病变部位, 缩短了从给药到生效 的时间,且局部组织内的药浓度显著高于其血液浓度。故 患者在治疗过程中,局部关节肿痛很快消失, 疗效甚捷。 针灸最擅长疏通局部经络, 其疗效常常立竿见影。尤 其是双膝关节肿痛、关节腔积液的患者, 临床配合局部的针 加灸或电针或火针治疗,止痛消肿效果显著。 参考文献 [ 1] � 王承德.痹病新识 [ J] .中医杂志, 1993, 34( 5 ) : 314. 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