膝关节置换术后的康复治疗方法和步骤

120 中国康复医学杂志，2003年 ，第 18卷，第 2期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine，2003 Feb，Vo1．18，No．2 膝关节置换术后的康复治疗和 吴 毅 吴 军发 胡永善 人工膝关节置换 术的主要 目的是解除病变关节造成的 疼痛 、纠正关节畸形、改善患膝关节功能 ，从而提高患者 的生 活质量⋯ 。随着人工膝关节置换术的广泛应用 ，手术后 的康 复 日益受到重视，精湛 的手术技术 只有结合科学的术后康复 治疗，才能获得理想的效果。由于膝关节功能主要体现在膝 关 节 的关 节活 动 度 、股 四头 肌 和 胭 绳 肌 肌 力 ，以及 步 行 能 力 等方面。因此 ，在术前和术后膝关节功能康复治疗 中，重点 是 加强 对 膝关 节 的关 节 活 动度 的训 练 、股 四头 肌 和 胭绳 肌肌 力训练 ，以及下肢步行能力训练等。此外 ，还应增加恢复体 力 的训练 J。现就膝关节置换术后康复治疗作一综述。 1 术前 康 复教 育和 训练 此期康复教育和训练的 目的是让患者了解手术过程、手 术对膝关节功能的影响，以及术后进行康复训 练的方法和程 序 ，以便得 到患者 的配合。此期康 复训练应尽可能增强股四 头肌 及胭 绳肌 的肌 力 ，增 加 关 节 活 动 范 围 ，进 行 一 定 强 度 的 有氧训练 ，以增强患者的心肺功能和体 力。但训 练中应避免 引起患者的疼痛 ，以免影响术后康复治疗 的信心。因此，此 期康复训练的要求不必过高。具体方法有 ： 加强息肢股四头肌的静力性收缩练习 ，要求股 四头肌每 次静力性收缩 10s，休 息 10s，每 10次为 1组 ，每天完成 5— 10组 ；可同时进行胭绳 肌的静力性收缩练习，踝关节屈伸肌 的主动收缩等 ，练习方法同股四头肌 J。如患者有 明显膝关 节疼痛 ，可选用理疗 、经皮神经 电刺激(TENS)或轻度肌肉电 刺激等治疗 ，对缓解疼痛有作用 J。 对有屈膝挛缩但未骨性融合者 ，可进行楔形石膏或皮牵 引等治疗方法，这些方法在一定程度上可减轻屈膝挛缩的程 度。但有学者不主张进行术前牵引或石膏矫形，因为I临床实 践表明 ，屈膝功能障碍程度较 轻的患者，一般在术 中很 容易 得 到矫正 ；屈膝障碍程 度较严重 的患者通过 正确 的手术方 法 ，也同样可达 到矫正 的效果。如术前 牵引重量 不大，一般 达不到矫正的目的 ；如重量过重 ，则给患者带来较 大痛苦 ，造 成局部肿胀 ，肌肉僵硬等，并增加患者对手术和术后康复治 疗的恐惧感 ；此外 ，骨牵引不仅有针孔潜在感染的可能性 ，也 增加了患者的住院时间及费用。因此，目前不主张进行术前 牵引或石膏矫形 J。 教会患者如何正确使用拐杖行走 ，为术后使用拐杖行走 作好准备 。 2 术 后康 复治 疗 2．1 术 后第 1周 此期 的目的是减轻患者的疼痛 ，促进 伤 口愈合，防止肌 肉萎缩，改善关节活 动范 围，增强 股四头肌 和胭绳 肌肌力。 具体方法有 ： 手术当天 ，疼痛 比较明显 ，可用石膏托板固定膝关节 ，维 持关节功能位 ，并保 持足高髋 低位。术后石 膏托 2—3天 的 伸膝位固定 ，可使膝关节周 围的软组织得 到牵拉 ，这对矫 治 术前有屈膝挛缩者有作用 ，同时石膏托板固定还可减少术后 出血 。 术后第 2—7天 ，患肢开始做股 四头肌静力性收缩练习 ， 根据患者情况 ，逐渐增加收缩次数 ；患者可坐于床上 ，做息肢 的直腿抬高练习 ，不要求息肢抬起过 高，但要求 尽量维持数 秒钟 ；做患侧踝关节的屈伸活动 ，并做该关节的环绕运动 ，每 次重 复 10—20次 ，每 天 2—3次 。持 续 被 动 运动 (CPM)可 于 术 后 2—3天 ，拔 出 引流 管后 进 行 。此 时 患 者 可有 疼 痛 ，但 活 动后患者疼痛会逐渐改善。CPM训练时 ，起始 角度为 0。，终 止角度为 20。，在 1—2min内完成一 次屈伸 活动 ，每天 2— 4h，在 1周 内尽量 使 膝关 节屈 曲 角度 达到 或接 近 90 。 CPM训练是膝关 节功能早期康 复的主要手段 ，目前研究认 为，早期 CPM训练可防止术后关节周围组织 的粘连 ，尽快恢 复膝关节活动度 ，缩 短患者 术后康 复时间，从而增 强了患者 的 自信 心 。尽 管与 一般 被 动运 动 相 比 ，CPM 的特 点是 被 动 活 动缓慢 、稳定 、可控及不易引起 损伤 ，但有研 究认为，CPM 与 一 般被 动运 动 相 比对 患 者 术 后 的关 节 活 动 度 的恢 复 和 住 院 时间的影响并没有 明显 的差异 ，但却增 加整个治疗 费用 ；部 分患者术后 6—12个月 ，即使不进行 CPM训练 ，通过 自行的 主动膝关节屈伸 活动 ，仍可获得 同样 的效果 。因此 ，对不同 对象进行康复治疗 同样需进行循征医学或卫生经济学研究 ， 以明确哪些康复治疗是最经济 、最有效的治疗方法 。 术后早期可选用低频或中频调制 电流进行治疗 ，以改善 局部血液循环 ，促进 伤 口愈合 。有学 者研 究发现 ，将 TENS 用于膝关节置换术后的康复治疗 中，TENS不但 在镇痛方面 有明显效果，而且 对改善膝关 节活动度方面也有一定作用 ， 临床上可加以选择 。 2．2 术后 第 2周 此期 的康复治疗重点是加强患侧下肢在不负重状态下 进 行 主动运 动 ，同 时 进一 步增 加 患 膝 关 节 的 主 动 活 动 范 围。 具体康复治疗 的方法如下： 通过被动手法与主动活动相结合 的方法增加患膝关节 的活动范围 ，使息侧膝关 节在无痛范围 内，有节律的往返屈 伸膝关节及相邻关节 ；此期应继续使用 CPM进行训练 ，但膝 关 节 的活 动角 度可 增 大 至 90。一 1o0。。另可 加 强 患肢 直 腿 抬 高运动 ，可在病床上方固定一个滑轮 ，用吊带一端托住患侧 踝关节，另一端 由患 者控制 ，通过 助力进行 直腿抬 高训练 。 要求患者尽量抬 高患 肢并保持 高度 ，并逐 渐减少手 部的帮 助 。继续 加 强膝关 节股 四头 肌 和胭 绳 肌 的肌 力 训 练 ，训 练 时病 人可 取仰 卧位 。 1 复旦大学附属华 山医院康复医学科 ，200040 作者简介：吴毅 ，男，教授 收稿 日期：2002—05—18 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国康复医学杂志，2003年 ，第 18卷，第 2期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine，2003 Feb，Vo1．18，No．2 121 鼓励患者尽早下床 ，开始时可在石膏托板作用下 ，在平 行杠内练习站立 ，此 时重心在健侧下肢 ，患侧尽量不 负重触 地 。 以后 重心 逐 渐 向 患 侧 过 渡 ，但 仅 限 于拇 指 触 地 ，避 免 患 肢 过度 受 力 “ 。 2．3 术后第 3周 此期的康复治疗重点是逐渐恢复患肢负重能力，开始进 行行走和步态训练 ，同时加强患者平衡能力的训练。具体方 法如 下 ： 可在解除石膏托板后 ，让 患者在平 行杠前站立 ，康复治 疗师在患者身后左右摇晃患者 ，以了解患者 的平衡能力 ；然 后 ，让患者在平行杠内练习行走。当其在心理和生理上都能 适应时 ，可脱离平行杆利用拐杖进行行走训练 。但此期患侧 下肢负重仍要小 ，不应超过体重的 10％ 。 此期如发现患者仍存在膝关节的屈曲和伸展功能 障碍 时 ，应加强关节活动度 的训练 ，以争取使膝关节活动范 围达 到 90。以上。进一步加 强股四头肌 和胭绳 肌 的肌 力增强训 练 ，可采 用 等张 、等 长和 等 速肌 力训 练方 法 。 进行上下楼梯的训练 ，早期主要依靠拐杖上下楼梯。主 要依靠健侧下肢支撑，患肢逐渐从不 负重过渡到部分负重 。 训练时上楼要求健侧下肢 先上 ，下楼要求 患侧 下肢先下 ，待 患者适应后逐渐减少拐 杖的依赖 ，最终 能脱离 拐杖，独立行 走 ” 。 同时 应 指 导 患 者 在 此期 尽 量 独 立 完 成 各 项 日常 生 活所 必须的动作 ，如穿裤、穿袜 、穿鞋等 ，增强患者 日常生活 的能 力 。 2．4 术后第 4周一3个月 此期康复治疗 的重点是进一步加强前 3周 的康 复治疗 的效果 ，增加患侧下肢 的活动能力及 负重能力，进 一步改善 日常生活 自理能力。具体方法如下 ： 除继续进行上述改善关节活动度 和肌 肉力量的训练外 ， 还应加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练 ，如坐位 、仰卧 位伸腿训练 ，以及俯 卧位屈膝训练，以加 强股四头肌和胭绳 肌 的肌 力 。在抗 阻 肌 力 训 练 方 面 ，现 已 有 较 多 方 法 ，如 在 临 床上应 用的渐进抗阻练 习法(progressive resistance exercise， PRE)和短促 最 大收 缩练 习 法 (brief maximal exercise，BME) 等。国内有学者将 PRE方法与 BME方法相结合 ，设 计 了一 种股四头肌渐进抗阻练习方法，获得较好 的临床效果 。此方 法先测定膝关节在屈曲 45。时的等长伸膝肌力 ，用测得肌力 的 80％作起始负荷。每次练习时先 用此负荷 的 1／2作等张 抗阻伸膝并维持等长伸膝 10s，休息 20s；接着用此负荷的 3／ 4重复练习一次 ，休 息 20s；最后用全量负荷再 练习一次 ，等 张伸膝后维持等长伸膝直 至肌肉疲 劳。如最后一次等长伸 膝时间超过 10s，即将下一次练习负荷作适当增加 。 进一步加强患侧肢体 的负重训 练 ，负重 的力量逐 渐递 增 ，直 到 可 以完全 负重 。 加强行走训练 ，可在轻度倾斜坡面上进行 。训练时应 目 视前方 ，抬头挺胸 ，臀部尽 量不能翘起 。或在阻力 自行车上 进行蹬车训练 ，坐垫应适宜。 3 膝 关 节 置换 术后 康 复治 疗 注意 事项 康复 训 练 的量 应 由小 到 大 ，循 序 渐进 ，以不 引 起 患 膝 明 显 疼 痛 为宜 。 每 日训练前应询问患者 自我感觉 ，有无不适反应 ，用 以 判断 运 动量 的 大小 。 同时应 注 意膝 关 节 肿胀 情 况 ，经 常 检查 浮髌试验，如浮髌试验 阳性 ，则应抽液减压。 在进行行走训练时 ，如患者有膝关节不稳 ，可配带膝关 节支具。对有较严重 的屈膝 障碍的患者，康 复治疗期 间 ，晚 上仍可用石膏托将膝关 节 固定于伸 膝位，一般应持续 4—6 周 。 患者出院后，仍需 按上述要求坚持训练 ，并与康 复医师 及手 术 医生 保 持联 系 ，定 期 检 查 患 膝 关 节 的 功 能 ，以 及患 侧 下肢 的功能 ，制定适宜 的康复训练方 案，要求患 者按 计划 完 成 ，以期取 得 明显 效果 。 参 考 文献 [1] Mason MD，Johnson RG．10 to 14 year review of a posterior crucia- ted noncemented condylar total knee arthroplasty Proceeding of 60th AASO annual meeting． San Fancisco．1993：329 —340 [2] Stukenborg—Colsman C，Ostermeier S，Hurschler C，et a1．Knee endoprosthesis：biomechanical requirements and consequences[J]． Orthopade，2000，29(8)：722～726． [3] Walker RH，Morris BA，Angulo DI ，et a1．Postoperative use of continuous passive motion，transcutaneous electrical 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