心律失常（一）

null第六节 心律失常（一）P502 (arrhythmias)第六节 心律失常（一）P502 (arrhythmias)南华大学医学院 诊断学教研室 Department of Diagnostics, University of South China 桂庆军开场白（prologue）开场白（prologue）学习心律失常的 心电图诊断有没有 秘诀？看图不能光靠记忆，要 知其所以然！心律失常产生的 心电机理是关键！心律失常的 心电图好难懂!一、概述一、概述定义：心律失常为心脏激动的起源异常或/和传导异常。 起源异常传导异常窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏） 异位心律生理性传导阻滞(干扰与脱节) 病理性传导阻滞（房室传导阻滞等） 传导途径异常（预激综合征） 被动性：逸搏与逸搏心律（室上性、室性）主动性：期前收缩（房性、交界性、室性） 心动过速（房性、交界性、室性） 扑动与颤动（心房与心室）窦房阻滞、房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞（左、右束支阻滞） 意外传导（超常传导等） 二、心肌电生理 1.自律性(autorthythmicity) 二、心肌电生理 1.自律性(autorthythmicity)自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地， 规律地产生兴奋及发放冲动的特性。 窦房结为正常的起搏点， 是唯一的起搏点吗？ 主动性异位节律（早搏、阵速、房颤等）被动性异位节律（逸搏）I don`t think so2.兴奋性（excitability)2.兴奋性（excitability)兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反 应的能力。有效不应 期，相当于心电图QRS波群开始到T波波峰前的一段时间。 相对不应期，相当于心电图T波终末。——最易形成心律失常。3.传导性(conductivity)3.传导性(conductivity) 传导的基本单位：闰盘和心脏的特殊传导系统 传导性：一处心肌激动时能自动的向周围扩布 称为心肌的传导性。 传导速度减慢可见于生理性相对不应期，也可见于 病理性的心肌病变。 折返机制图 折返传导是很重要的心电 机制！ 三、窦性心律及窦性心律失常 （sinus rhythm & arrhythmias ） 三、窦性心律及窦性心律失常 （sinus rhythm & arrhythmias ） 窦性心律 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 　 1.窦性心律（sinus rhythm ） 1.窦性心律（sinus rhythm ） P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即p波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4-V6导联直立，在AVR导联倒置）。 频率正常范围60-100次/分。 PR间期：0.12 - 0.20秒 在同一导联P-P间距之差<0.12秒 2.窦性心动过速（sinus tachycardia） 2.窦性心动过速（sinus tachycardia） 存在窦性P波。 频率＞100次/分。 P-R间期、QRS间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。 常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血等。窦性心动过速窦性心动过速 3.窦性心动过缓（sinus bradycardia） 3.窦性心动过缓（sinus bradycardia） 图中窦性心律频率48次/分，为窦性心动过缓 存在窦性P波。 频率＜60次/分。 15％的正常人可以出现窦性心动过缓尤其是男性，另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。 4.窦性心律不齐（sinus arrhythmia） 4.窦性心律不齐（sinus arrhythmia） 图中R-R间期差达0.36S ＞0.12S，为窦性心律不齐 存在窦性P波。 同一导联上出现P-P间距之差或R-R间距之差＞0.12S。 5.窦性停搏（sinus arrest） 5.窦性停搏（sinus arrest） 亦称窦性静止。 规则的P－P间距中突然出现P波脱落，形成长 P－P间距，且长P－P间距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律定义： 各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。 逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏。 分类： 按起源点分为房性，交界性和室性逸搏。 逸搏的鉴别诊断逸搏的鉴别诊断交界区逸搏交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape） 室性逸搏室性逸搏图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏null室性逸搏心律合并三度AVB典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60次/分）> QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律6.病态窦房结综合征（sick sinus syndrom） 6.病态窦房结综合征（sick sinus syndrom） （1）持续的窦性心动过缓，心律＜50次/分，且不宜用阿托品等药物纠正。 （2）窦性停搏或窦房阻滞。 （3）在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性心动过速。 （4）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏。 代偿间歇代偿间歇定义：在一次期前收缩之后，往往出现一个较长的心舒期，称为代偿间歇。 机理：期前收缩后存在有效不应期，在继期前收缩之后传来的一次起搏点兴奋传到心室时，往往落在期前兴奋的有效不应期内，则不能引起心室兴奋，必须等到下一次窦房结传来的兴奋才能引起心室兴奋和收缩。四、期前收缩(premature excitation)四、期前收缩(premature excitation)室性早搏 房性早搏 交界性早搏 期前收缩：心肌在有效不应期之后，受到一次额外的刺激（如异位起搏点 产生的刺激），引起一次额外的兴奋，这种额外的兴奋引起的收缩是在窦 性收缩之前产生的。 同学们，别忘了“代偿间歇”这个概念呀！定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动， 又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。1.室性早搏 (premature ventricular complex)1.室性早搏 (premature ventricular complex)提前出现的QRS-T波前无P波或无相关P波。 提前出现的QRS 宽大畸形，QRS 时限≥0.12S，T波方向多与QRS 主波方向相反。 有完全性代偿间歇（即期前的QRS波群前后两个P-P或R-R间隔之和等于两个正常的P-P 或R-R间隔 ）。 室性早搏示例 室性早搏示例 2.房性早搏 (premature atrial complex)2.房性早搏 (premature atrial complex)提前出现的一个异位的P′波 ，其形态与正常的窦性P波不同，QRS波形态多为正常。 P′-R间期＞0.12S。 常为不完全性代偿间歇。 3.交界性早搏 (premature junctional complex)3.交界性早搏 (premature junctional complex)期前出现的QRS-T波，形态与窦性QRS-T波基本相同。 出现逆行P′波，可发生在QRS波之前（P′R间期< 0.12s）、之后（R P′间期< 0. 20s）或与QRS波重叠。 大多数为完全性代偿间歇。 快慢慢快速度相等逆行P波在QRS之前逆行P波在QRS之后 P波与QRS融合 早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断五、异位性心动过速 1.阵发性室上性心动过速五、异位性心动过速 1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：异位起搏点来源于心房或交界区，但因P′波不易辨认，统称为室上速。 P′波不易辨认，频率范围160-250次/分，节律快而规则。 QRS波形态正常，伴有束支传导阻滞时可呈宽大QRS波。 (paroxysmal supraventricular tachycardia)2.室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia) 2.室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia) 室性心动过速： 异位节律点位于心室 2.室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia) 2.室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia) 室性心动过速心电图表现 频率多在140-200次/分，节律可稍不齐。 QRS波宽大畸形，时限≥0.12S。 可出现P波，但P-R无固定关系。 3.非阵发性心动过速 （nonparoxysmal tachycardia） 可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。 心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为 70～130次／分，室性心律频率多为60～100次／分。 此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。3.非阵发性心动过速 （nonparoxysmal tachycardia） 可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。 心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为 70～130次／分，室性心律频率多为60～100次／分。 此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。4.扭转型室性心动过速 (torsade de pointes)4.扭转型室性心动过速 (torsade de pointes) 1、此类心动过速是一种严重的室性心律失常。 2、发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10 个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作 持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动 。思考题思考题什么叫心律失常？心律失常的分类？ 何谓早搏？简述三种早搏的心电图特征？ 窦性心律的心电图特点有哪些？ null