心律失常（二）

null第六节心律失常（二）P536 (arrhythmias)第六节心律失常（二）P536 (arrhythmias)南华大学医学院 诊断学教研室 Department of Diagnostics, University of South China 桂庆军 六、扑动与颤动 1.心房扑动(atrial flutter) 形成机理： 六、扑动与颤动 1.心房扑动(atrial flutter) 形成机理： 房内大折返环激动 特点： 短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性心房扑动心电图特点：心房扑动心电图特点： （1）各导联正常P波消失，代之连续的大 锯齿状扑动波（F波）。 F波多在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联中清晰可见。F波间无电位线，波幅大小一致，间隔规则。 （2） F波的频率一般为250~ 350次/分。 （3）大多不能完全下传，而以固定房室比 例2∶1或4∶1下传，故心室律规则。 （4）如果房室传导比例不恒定或出现文氏传导现象，心室律可以不规则。心房扑动 （心电图示例1）心房扑动 （心电图示例1）心房扑动 （心电图示例2）心房扑动 （心电图示例2）心房扑动 （心电图示例3）心房扑动 （心电图示例3）心房扑动 （心电图示例4）心房扑动 （心电图示例4） 2.心房颤动(atrial fibrillation) 2.心房颤动(atrial fibrillation)形成机理： 房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓。心房颤动心电图特点心房颤动心电图特点 （1）各导联正常P波消失，而代之以大小不一，形态各异的颤动波（f 波）通常以V1导联最明显。 （2）f波频率为350-600次/分。 （3）心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽，但如果出现差异性传导，可出现宽大的QRS波。心房颤动 （心电图示例1）心房颤动 （心电图示例1）心房颤动 （心电图示例2）心房颤动 （心电图示例2） 3.心室扑动和心室颤动 (ventricular flutter & fibrillation) 3.心室扑动和心室颤动 (ventricular flutter & fibrillation) 形成机理： 心室肌产生环形激动 条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期 心室扑动心电图特点： 心室扑动心电图特点：正常QRS-T波消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分，心脏失去排血功能。 室扑常不能持久，不是很快恢复，便能转为室颤而导致死亡。心室扑动 （心电图示例）心室扑动 （心电图示例）心室颤动心电图特点心室颤动心电图特点QRS－T波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波。 频率为200-500次/分 心室扑动和心室颤动是极严重的致死性心律失常。心室颤动 （心电图示例）心室颤动 （心电图示例）七、传导异常 （一）心脏传导阻滞七、传导异常 （一）心脏传导阻滞nullnull心电信号传递和传导阻滞心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心 房束 支心 室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞程度传导阻滞程度传导阻滞的分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断1.窦房传导阻滞(sinoatrial block)1.窦房传导阻滞(sinoatrial block)定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞 特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过P波的规律进行推断 窦房传导阻滞窦房传导阻滞一度窦房传导阻滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体ECG无法诊断 三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别窦房传导阻滞窦房传导阻滞二度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系窦房传导阻滞 （心电图示例）窦房传导阻滞 （心电图示例）2.房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB) （1）一度房室传导阻滞 (first degree atrioventricular block)2.房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB) （1）一度房室传导阻滞 (first degree atrioventricular block)心电图特点： PR间期延长＞0.20秒 PR间期虽未超过正常范围，PR间期较原先延长0.04秒 无QRS波的脱漏 一度房室传导阻滞 （心电图示例1） 一度房室传导阻滞 （心电图示例1） 一度房室传导阻滞 （心电图示例2） 一度房室传导阻滞 （心电图示例2）（2）二度房室传导阻滞 (second degree atrioventricular block)（2）二度房室传导阻滞 (second degree atrioventricular block)定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）二度Ⅰ型AVB二度Ⅰ型AVB文氏现象 P－R间期逐渐延长，（通常每次延长的绝对增 加值多呈递减）直至一个P波后脱漏一个QRS 群，漏波后房室传导阻滞可改善， P－R间期又 趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始的出 现。二度Ⅰ型AVB二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特点： 在QRS漏搏之前，PR间期恒定（正常或延长） 部分P波后无QRS波群。 连续出现2次以上的脱漏称为高度房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞 （心电图示例） 二度Ⅱ型房室传导阻滞 （心电图示例） 二度Ⅱ型房室传导阻滞 （心电图示例） 二度Ⅱ型房室传导阻滞 （心电图示例） 二度Ⅰ型与二度Ⅱ型AVB比较二度Ⅰ型与二度Ⅱ型AVB比较（3）三度房室传导阻滞 (third degree atrioventricular block) （3）三度房室传导阻滞 (third degree atrioventricular block) 心电图特点： P波与QRS波群无关（P波频率 > QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则） 可见到窦性P波 QRS波群（取决于逸搏心律心室节律点的位置： ①心室节律点位于希氏束分叉以上,QRS波群时间形态正常，心室率40-60次/分②心室节律点位于希氏束之下,QRS波群呈宽大畸形，心室率20-40次/分以下三度房室传导阻滞 （心电图示例） 三度房室传导阻滞 （心电图示例） 典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60次/分）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律3.束支传导阻滞 （1）右束支传导阻滞 (right bundle branch block,RBBB) 3.束支传导阻滞 （1）右束支传导阻滞 (right bundle branch block,RBBB) 右束支细长，单侧冠状动脉供血，传导阻滞常见 病因：各种器质性心脏病，也见于正常人束支阻滞可能发生的部位右束支传导阻滞（RBBB）右束支传导阻滞（RBBB）心电图特征： V1呈rSR’型或M形波(最具特征性), V5，V6，Ⅰ及avL导联S波宽钝而不深(其时限≥0.04s)。 R峰时间延长＞0.05秒。 V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。 若QRS时间≥0.12s为完全性RBBB, 若QRS＜0.12s为不完全RBBB。右束支传导阻滞 （心电图示例一）右束支传导阻滞 （心电图示例一）右束支传导阻滞 （心电图示例二） 右束支传导阻滞 （心电图示例二） （2）左束支传导阻滞 (left bundle branch block，LBBB) （2）左束支传导阻滞 (left bundle branch block，LBBB) 病因：左束支双侧冠状动脉供血，不易 阻滞，发生阻滞时多为器质性心脏病。 左束支传导阻滞左束支传导阻滞心电图特征： （1）V5、V6 导联R波增宽、顶端粗钝或切迹，q波一般消失。 （2） V1，V2导联呈rS波（(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波 。 （3）V5、V6导联R峰时间>0．06s 。 （4）ST－T的方向与QRS波的主波方向相反。 （5）若QRS时间≥0.12s为完全性LBBB, 若QRS＜0.12s为不完全LBBB。左束支传导阻滞 （心电图示例） 左束支传导阻滞 （心电图示例） （二）预激综合征 (pre-excitation syndrome) （二）预激综合征 (pre-excitation syndrome) 定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）nullnull心电图特点：心电图特点：P-R<0.12秒 QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变 QRS波群起始部见δ波 P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常 (<0.26秒)预激综合征 （心电图示例一） 预激综合征 （心电图示例一） 预激综合征 （心电图示例一） 预激综合征 （心电图示例一） （三）电解质紊乱与药物影响（三）电解质紊乱与药物影响 高血钾随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变（三）电解质紊乱与药物影响（三）电解质紊乱与药物影响 低血钾随血钾水平逐渐降低引起的心电图改变思考题 思考题 1.房颤病人的心电图特征？ 2.房室传导阻滞分哪几种类型？各类型有怎样的心电图表现？ 3.高血钾时的心电图表现？ null