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拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损

2011-11-15 3页 doc 45KB 45阅读

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拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损 作者:徐世民 作者单位:湖南省娄底涟钢医院骨科,湖南 娄底 417009 【摘要】 目的 介绍拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的手术方法。方法 2004年4月至2007年5月,对21 例患者用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣,分别修复拇指腹、背侧及桡侧软组织缺损。皮瓣设计在拇指桡侧,以指侧正中线为轴线,其蒂部转折点在软组织缺损区近端0.5~1.0 cm处,不能超过拇指指间关节。皮瓣面积最大4.0 cm×3.0 cm,最小2.0 cm×1.5 cm,吻合指神经17 例。结果 2...
拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损
拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损 作者:徐世民 作者单位:湖南省娄底涟钢医院骨科,湖南 娄底 417009 【摘要】 目的 介绍拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的手术。方法 2004年4月至2007年5月,对21 例患者用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣,分别修复拇指腹、背侧及桡侧软组织缺损。皮瓣设计在拇指桡侧,以指侧正中线为轴线,其蒂部转折点在软组织缺损区近端0.5~1.0 cm处,不能超过拇指指间关节。皮瓣面积最大4.0 cm×3.0 cm,最小2.0 cm×1.5 cm,吻合指神经17 例。结果 21 例皮瓣全部成活,术后随访6~24个月,外形美观,质地柔软,吻合指神经的指腹两点分辨觉为6~8 mm,其余为8~12 mm。结论 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣具有操作简便、质地良好、血供可靠等优点,是修复拇指软组织缺损的较好方法。 【关键词】 指损伤 拇指 筋膜皮瓣 拇指皮肤软组织缺损在临床上比较多见,往往伴有肌腱和骨组织的外露,目前可供修复的方法很多,各有其相应的指征及优缺点。2004年4月至2007年5月,我们应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣,对21 例拇指皮肤软组织缺损进行修复,疗效满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21 例,其中男15 例,女6 例;年龄19~56 岁,平均32 岁。右拇指软组织缺损14 例,左侧7 例。均有指骨或肌腱的外露,创面最大面积4.0 cm×3.0 cm,最小2.0 cm×1.5 cm。致伤原因:切割伤7 例,挤压伤6 例,撕脱伤8 例。 1.2 皮瓣的设计 以拇指甲根的桡侧缘与第1掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴心线。根据受区的部位、缺损面积的大小及形状、皮瓣轴心点距受区近端的距离,以轴心线为中心设计皮瓣。皮瓣的旋转点宜设在拇指指间关节的近侧,不能超过拇指指间关节[1],或距软组织缺损区近端0.5~1.0 cm的轴心线上[2],否则会影响皮瓣的血运。受区近端与蒂部旋转点之间的距离为筋膜蒂所需的长度。皮瓣远端呈尖角形状,蒂宽为0.5~1.0 cm,携带1.5 cm宽的皮下组织及深筋膜蒂。皮瓣切取的范围,近端可达远侧腕横纹,皮瓣的宽度根据创面的大小而定,最宽可达3.0 cm;皮瓣长度为皮肤缺损区长度再加0.5~1.0 cm。 1.3 手术步骤 手术在臂丛神经麻醉下进行,上肢上气压止血带。清创后根据样布设计皮瓣,并用美兰标记好创面的大小。先在拇指软组织缺损区最近端至皮瓣远端作皮肤切口,沿真皮下向两侧切开皮肤,并做适当的分离,然后游离并切取皮瓣。拇指近节在腱周膜浅面,切断骨皮韧带时应在指固有神经血管束浅面,鱼际部在鱼际肌膜的深面并携带肌膜,以保证皮瓣血供不受破坏。术中尽量将手背静脉包含在皮瓣内,以利于静脉的回流。筋膜蒂宽度不小于1.5 cm,皮瓣形成后逆转180°后覆盖受区。修复指腹缺损时,可将皮瓣内的桡神经浅支向近端游离一段,以便与指神经断端缝合,吻合神经可恢复手指皮瓣的感觉。供皮区创面小于2.0 cm时可直接缝合,大于2.0 cm时可将创面适当缩小,于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。取皮瓣时关键是不损伤拇指桡侧指固有动脉及神经。 1.4 术后处理 术后患者口服小剂量阿司匹林,应用广谱抗生素预防感染。部分患者应用抗凝、解痉和脱水药物。2周左右拆线,并逐渐加强手指的功能锻炼。 2 结 果 本组21 例皮瓣全部成活,仅2 例皮瓣边缘出现张力性水疱,拆除蒂部部分缝线,给予换药后治愈,外观及功能满意。21 例病人中吻合指神经17 例。临床随访6~24个月,吻合神经的皮瓣两点辨别觉达6~8 mm,其余达8~12 mm。拇指皮瓣质地柔软,外形美观,供区各关节活动基本正常。 3 讨 论 3.1 皮瓣的应用解剖 拇指指背动脉有2支,即拇指桡侧指背动脉和拇指尺侧指背动脉。拇指桡侧指背动脉在鼻烟窝处自桡动脉主干发出,位置较恒定,发出后斜穿拇短伸肌腱行至第1掌指关节背侧,并发出细小分支,终止于拇指近节桡侧。这些分支分布于第1掌骨背侧、大鱼际桡侧及拇指近节桡背侧。拇指桡掌侧固有动脉在近节中部、近节指骨颈部及甲根部发出分支与指背动脉分支相吻合。拇指桡掌侧固有动脉与拇指桡侧指背动脉之间形成筋膜血管网是拇指桡侧逆行筋膜皮瓣血供来源的解剖学基础[3,4]。鱼际部桡侧和掌侧皮肤的感觉分别受桡神经浅支和正中神经皮支支配,拇指桡侧逆行筋膜皮瓣的皮肤切取主要在大鱼际桡侧,因此皮瓣中可含桡神经浅支,将该神经与受区指神经缝合有利于皮瓣感觉功能的恢复[2]。 3.2 皮瓣的优缺点 拇指软组织缺损的修复是一个综合分析的过程,特别是指腹皮肤的缺损,应进行感觉功能的恢复,同时尽量取与指腹质地相近的皮瓣。传统的手术方法可采用腹部皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣等修复,这些方法虽然安全、可靠,但术后手指需长时间固定在非功能位,疗程长,并需作二次手术。而示指背岛状皮瓣虽然蒂部较长,血管蒂位置固定,但修复拇指末节或偏桡侧的软组织缺损有一定的困难,并且对示指供区造成明显破坏,供区需植皮修复,造成二次创伤,因此不提倡应用示指背侧岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损。应用拇指掌侧推进皮瓣,虽然恢复指端良好的感觉功能和外观,但皮瓣推进的范围有限,一般不宜用于修复超过2.0 cm以上的创面。术后如不积极进行功能锻炼,可发生手指屈曲挛缩畸形[5]。应用拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[6]必须牺牲1条指固有动脉;应用指背、掌背逆行筋膜皮瓣修复,手术操作简便、皮瓣血供良好,但供区跨越掌指关节和指间关节,手术瘢痕对拇指的伸屈功能和外形有一定的影响[4];应用游离趾甲瓣或趾腹皮瓣修复拇指软组织缺损,其功能和外观均佳,但操作复杂、时间长,难度比较大,并且手术有一定的风险。因此,对于拇指近、末节软组织缺损,尤其是指掌侧、背侧和桡侧软组织缺损,应首选拇指桡侧逆行筋膜皮瓣[2]。应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损,具有如下优点:a)皮瓣质地柔软,弹性好,用该皮瓣修复的拇指外形佳,既饱满又不显得臃肿;b)皮瓣由指掌侧固有动脉、指背动脉、桡神经浅支伴行动脉形成的血管网共同供血,血供丰富;c)修复指腹时可将皮瓣内的桡神经浅支与指神经断端吻合,有利于指腹感觉功能恢复;d)皮瓣取自拇指桡侧方,对拇指的屈伸功能、外观影响较小;e)不牺牲指固有动脉及神经,皮瓣转移随意灵活。手术操作简便易行,疗程短。其缺点主要有:当甲床有缺损时,不能同时重建指甲;当皮瓣宽度大于2 cm时,供区跨掌指关节与指间关节的手术瘢痕,对拇指的屈曲与外形可能有一定的影响。 3.3 皮瓣切取中的注意事项 a)术前充分了解拇指皮肤软组织缺损情况及指固有动脉有无损伤;b)皮瓣的旋转点不能超过拇指指间关节,或要在距软组织缺损区近端0.5~1.0 cm的轴心线上,以确保皮瓣的血供。皮瓣轴线以拇指近节指骨桡侧缘与第1掌骨头桡背侧缘的连线为宜;c)皮瓣设计时在远端增加设计一个三角形瓣,但必须保留1.5 cm宽的皮下组织及深筋膜蒂,同时尽量将拇指指背静脉包含在皮瓣内,以利于静脉的回流;d)皮瓣的面积应比创面稍大,以避免和创面缝合时有张力。皮瓣蒂周围尽可能地保留一些软组织,以保证皮瓣的供血和静脉回流,并且蒂部长度一定要够,以防止皮瓣转位后形成扭转及压迫等;e)修复指腹缺损时尽量将皮瓣内包含来自桡神经浅支的拇指背神经与指神经断端吻合,这一方面有利于受区感觉功能的恢复,另一方面可防止受区神经断端神经瘤的发生。 晋升网简介 晋升网(http://www.js120.net) 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师;是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台;提供免费医学期刊在线阅读;网罗和甄选海量优秀医学检索,独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库;整合刊类、标题、关键词检索及全文检索,并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统;聚刊社力量,建服务平台,让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标; 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 [1]张维彬,邱士军,肖紫英.拇指尺侧或桡侧指背动脉蒂皮瓣修复拇指末节皮肤缺损[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):699700.〖1〗 [2]杨中华,周必光,彭正人,等.拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中华手外科杂志,2002,18(1):2628.〖1〗 [3]何葆华,宋建良,周吉林,等.第一掌骨背侧血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中华手外科杂志,1999,15(2):117119.〖1〗 [4]王涛,顾玉东,芮永军,等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损[J].中华手外科杂志,1998,14(2):6769.〖1〗 [5]王利,朱小弟,李文庆,等.手指指腹缺损的修复[J].中华手外科杂志,2003,19(1):2728.〖1〗 [6]陈茂松,方光荣,程国良,等.拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华手外科杂志,1995,11(2):7678. 申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于 学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。
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