疼痛的药物治疗

null疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗兰州大学基础医学院药理学研究所 甘肃省新药临床前研究重点实验室 张 坚 疼痛诊疗学的概念与范畴 疼痛诊疗学的概念与范畴一、 疼痛的概念 二、 疼痛诊疗工作的重要意义 三、 疼痛诊疗的范畴一、疼痛的概念一、疼痛的概念疼痛的定义： 疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相 关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同 时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和 心理学的改变。null疼痛与疾病的关系： 疼痛是许多疾病的常见或主要的症状， 如脑肿瘤的头痛、冠心病发作时的胸痛、胆 石症的胆绞痛、腹痛、晚期肿瘤的癌性疼痛 等。但有些疼痛其本身就是一种疾病，如带 状疱疹的神经痛、三叉神经痛。null 疼痛不仅给病人带来痛苦，而且还对中 中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自 主神经等系统造成不良影响，甚至是某些严 重的、威胁生命的疾病的症状。因此，治疗 疼痛既是一项重要的临床工作，也是病人的 迫切要求。 二、疼痛诊疗工作的重要意义二、疼痛诊疗工作的重要意义 疼痛是一种普遍存在的临床症状或疾 病，然而疼痛常常被一部分人和医生漠视， 认为无关紧要或难以治疗，这种认识是不恰 当的。疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛 苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的 正常生活、工作就业、经济和社会地位，影 响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信 心，导致自杀并危及社会安定。null 实际上大部分疼痛性疾病对治疗的反应 良好，尤其是越早期治疗效果越好。某些顽 固的慢性疼痛，如神经病理性疼痛，通过综 合治疗常常可缓解症状，提高生活质量。 另一方面，疼痛还可能是某种严重的甚 至是威胁生命的疾病的症状，如不明原因的 持续性头痛要警惕脑部的占位性病变； 反复的心前区发作性疼痛要注意冠状动脉硬 化性心脏病等。如能对疼痛的出现提高警惕 ，及时就医，就可能及时发现和有效治疗许 多疾病、减少病人的痛苦和经济开支，甚至 可挽救病人的生命。null 疼痛诊疗越来越受到卫生管理部门的重 视，WHO在20世纪末曾提出：到2000年之前为 所有癌症病人提供镇痛、止痛治疗的目标。 2001年WHO又将疼痛列为继体温、呼吸、 脉搏、血压之后的第五大生命体征。 三、疼痛诊疗的范畴三、疼痛诊疗的范畴（一）慢性疼痛性病症 1.软组织慢性损伤为主的疼痛 2.骨关节炎的疼痛 3.软组织、骨和小关节损伤或炎症：如颈 颈病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等。 4.神经病理性疼痛：如带状疱疹等。 5.血管源性疼痛：主要有雷诺综合征、血管闭塞性脉管炎等。 （二）头痛 （三）创伤后疼痛 （四）内脏痛：多为急性发作性疼痛，如心 绞痛、急性胰腺炎、胆石症胆绞痛、肾及输 尿管结石的肾绞痛等。 （五）术后痛 （六）分娩痛 （七）癌性疼痛 疼痛的药物治疗 疼痛的药物治疗 药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用 的方法。常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇 痛药、非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥 药与神经安定药、糖皮质激素类药、局部麻 醉药以及一些其他药物。第一节 麻醉性镇痛药第一节 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，它是 中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病 人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇 定和嗜睡。按麻醉性镇痛药与阿片受体作用 的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激 动-拮抗药和阿片受体拮抗药。null 其共同特点包括： 1.具有镇痛效力； 2.具有耐受、依赖（成瘾）和呼吸抑制 等副作用。 在疼痛治疗中，麻醉性镇痛药主要适用 于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼 痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。 吗 啡 吗 啡 吗啡（morphine）：通过激动体内阿片 受体而产生强大的镇痛作用。 吗啡主要用于术后镇痛、严重创伤、心 肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各种急 性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。 在吗啡产生强大镇痛作用的同时，也产 生较多的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑 制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛 ，以及耐受性和依赖性（成瘾性）等。 婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严 重不全者，以及慢性阻塞性肺疾病、肺源性 心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑 外伤或颅内占位性病变病人应忌用吗啡。 羟考酮 羟考酮 羟考酮（oxycodone，）：又称羟二氢可 待因，为中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作 用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松 作用。 不良反映有头晕、嗜睡、恶心等，有肝 肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺 肥大和尿道狭窄者应慎用。 null 用于癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后 神经痛、大手术后和退行性脊髓疾病等中、 重度疼痛治疗。 可待因 可待因 可待因（codeine）：又称甲基吗啡， 是阿片所含的另一种生物碱。镇痛作用仅为 吗啡的1/12，镇咳作用较强，对呼吸抑制作 用轻微，是临床上常用的中枢性镇咳药。 常用于中等程度的疼痛，久用可成瘾。 美沙酮 美沙酮 美沙酮（methadone）：为阿片μ受体激 动药，镇痛效果好。 适用于创伤性疼痛、癌性疼痛、术后疼 痛和慢性疼痛，尤其适用于神经病理性疼痛。 美沙酮除用于疼痛治疗外，也可用于阿 片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。 不良反应为轻度头痛、头晕、恶心呕吐 和嗜睡，长期应用可出现身体和精神依赖。 芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、 瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性 镇痛药，为阿片μ型受体激动剂。芬太尼的 镇痛强度约为吗啡的100～180倍，起效快， 静脉注射后立即生效，持续作用时间约30分 钟。 null 临床上广泛应用硬膜外或静脉自控镇痛 （PCA），以治疗术后疼痛、创伤性急性疼痛 和无痛分娩。 芬太尼透皮贴剂主要适用于治疗癌痛和 某些慢性疼痛，如神经病理性疼痛。 不良反应有眩晕、恶心、呕吐、出汗、 嗜睡等。可出现呼吸抑制，有依赖性。 哌替啶 哌替啶 哌替啶又名度冷丁，是人工合成的苯基 哌啶类阿片类镇痛药，为阿片μ受体激动药。 主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、 术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等。如用于 平滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。 不良反应与吗啡相似，但程度较吗啡轻 ，禁忌证与吗啡相同。 丁丙诺啡 丁丙诺啡 丁丙诺啡主要用于中度至重度疼痛的镇 痛治疗，如术后疼痛、晚期癌症疼痛、急性 心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片类药物或 海洛因成瘾的脱毒治疗。 常见不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐。第二节 非甾体抗炎药第二节 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药（NSAIDs）共同特征具有 解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。这些作用 均与其抑制环氧化酶（COX）使体内前列腺 素（PG）合成减少有关。NSAIDs具有中等程 度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、关 节痛和肌肉痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼 痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。长期应 用没有耐受性和依赖性。 阿司匹林 阿司匹林 阿司匹林又名乙酰水杨酸，是最古老的 非麻醉性镇痛药，用于治疗疼痛性疾病已有 100多年历史。 阿司匹林最适用于由炎症反应引起的疼 痛和癌转移到骨引起的疼痛。 不良反应为胃肠道反应，对血液系统、 肝肾功能亦有一定的影响，此外，还可引起 过敏反应和瑞氏综合征。 吲哚美辛 吲哚美辛 吲哚美辛又名消炎痛，有明显的解热、 镇痛、抗炎作用。 吲哚美辛对炎症性疼痛有良好的镇痛作 用，如风湿性和类风湿性关节炎、肩周炎、 滑囊炎等，也可用于治疗头痛、肾绞痛、癌 性疼痛等。不良反应多，而且较重，尤其是 消化道反应，神经系统反应、过敏反应和抑 制造血系统、延长出血时间等。 布洛芬 布洛芬 布洛芬又名异丁苯丙酸，主要用于炎症 性疼痛的治疗，如风湿性和类风湿性关节炎。 与阿司匹林比较其主要特点是胃肠道反应很 少。临床上用于关节炎、痛风时，可明显缓 解症状，消除关节肿痛。第三节 抗抑郁、抗癫痫与神经安定药第三节 抗抑郁、抗癫痫与神经安定药(一) 抗抑郁药 (二) 抗癫痫药 (三) 神经安定药 抗抑郁药 抗抑郁药 抗抑郁药是指具有提高情绪、增强活力 作用的药物。抗抑郁药可显著改善一些慢性 疼痛的症状，其镇痛作用既有继发于抗抑郁 作用的效应，也有不依赖其抗抑郁作用的独 立镇痛效应。抗抑郁药的镇痛作用主要是通 过改变中枢神经系统的递质功能而实现的。 临床上抗抑郁药主要用于伴有慢性疼痛 的抑郁症病人。三环类抗抑郁药可用于低位 背痛及风湿性关节炎的疼痛；丙咪嗪可用于 治疗风湿性和类风湿性关节炎的疼痛；阿米 替林常用于偏头痛、糖尿病神经痛、带状疱 疹后神经痛和慢性紧张性头痛的治疗；MAO 抑制药苯乙肼等对慢性频发性偏头痛具有显 著镇痛作用，对伴有抑郁的神经源性疼痛也 有效。 抗癫痫药 抗癫痫药 抗癫痫药用于治疗神经病理性疼痛。抗 癫痫药可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病 人，亦可用于阿片类药物引起的肌阵痉挛。 卡马西平 抗外周神经痛的作用机制可 能与Ca2+通道调节有关。在临床疼痛治疗中， 主要适用于外周神经痛的疼痛治疗，包括三 叉神经痛、多发性硬化、糖尿病性周围神经 痛及带状疱疹后神经痛。 不良反应为视力模糊、复视、眼球震颤 等中枢神经系统反应，以及头晕、乏力、恶 心呕吐等。 拉莫三嗪 具有治疗神经病理性疼痛的 作用，它对三叉神经痛及糖尿病引起的神经 痛有较好的疗效。作用机制为阻滞电压依赖 性Na+通道并可以抑制谷氨酸的释放。副作 用有头晕、嗜睡、便秘和恶心等。 加巴喷丁 为32取代γ氨基丁酸（GABA） 类似物，是临床用于治疗神经病理性疼痛的 抗惊厥药中疗效最好的药物。 对糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛均有 显著疗效，对于其他类型的神经源性疼痛综 合征，如癌性疼痛、艾滋病感染引起的疼痛 、慢性背痛等亦有疗效。作用机制为降低由 电刺激或K+唤起的大脑去甲肾上腺素、多巴 胺及5-羟色胺的释放。 副作用有镇静、嗜睡、运动失调等。 神经安定药 神经安定药 神经安定药主要包括吩噻嗪类、硫杂蒽 类和丁酰苯类。对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、 失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛均 有良好的镇痛作用，这类药物对三环类抗抑 郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状作用； 对精神性疾病引起的疼痛效果最好；对癌性 疼痛也有效。此外也可用于一些急性疼痛的 治疗，如混合性疼痛、腹部和牙科的术后疼 痛及产后痛。 第四节 糖皮质激素药类 第四节 糖皮质激素药类 糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒 素、抗休克作用以及对代谢和各器官系统的 功能产生明显的影响。糖皮质激素因其具有 显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛 的治疗。 地塞米松 地塞米松 地塞米松为长效制剂，主要用于炎症 性疼痛，如各种关节炎、软组织炎症；免疫 性疼痛，如各种结缔组织炎、筋膜炎以及创 伤性疼痛，如创伤、扭伤、劳损等。 长期或大量使用可致肥胖、高血压、胃 和十二指肠溃疡、骨质疏松水钠潴留以及精 神异常等。对肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、 糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、 严重感染应禁用。 甲泼尼松龙 甲泼尼松龙 甲泼尼松龙,又名甲基强的松龙，为中 效类糖皮质激素。 主要用于治疗慢性疼痛性疾病，如各种 关节炎等。 主要不良反应是引起高血压、骨质疏松 、胃和十二指肠溃疡、水钠潴留等。 泼尼松龙 泼尼松龙 泼尼松龙，又名强的松龙，为中效糖皮 质激素。 用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗。 如关节炎、结缔组织炎、风湿和类风湿性关 节炎。 不良反应和禁忌症与甲泼尼松龙相仿。 曲安奈德 曲安奈德 曲安奈德为超长效的糖皮质激素。主要 用于慢性、顽固性疼痛的治疗，如慢性腰腿 痛、风湿性和类风湿性关节炎、滑囊炎和腱 鞘炎等。 除出现与地塞米松一样的不良反应外， 还可出现全身荨麻疹、支气管痉挛、月经紊 乱、视力障碍等，病毒性、结核性或化脓性 眼病病人应禁用。第五节 局部麻醉药第五节 局部麻醉药 局部麻醉药是在适当浓度下局部应用于 神经末梢或神经干，可逆性地阻断神经冲动 的产生和传导的药物。它能在意识清醒状态 下在使局部痛觉暂时消失，作用结束后，对 神经纤维和细胞没有形态上的损伤且神经功 能可完全恢复。在疼痛治疗中，主要用于神 经阻滞疗法。 利多卡因 利多卡因 利多卡因，中效局部麻醉药。主要用于 神经阻滞疗法，可治疗各种急、慢性疼痛。 注入速度过快或剂量过大，病人可出现 头昏、眼花、耳鸣、寒战，甚至发生局麻药 中毒反应。 布比卡因 布比卡因 布比卡因，为长效局部麻醉药。用于各 种慢性疼痛，术后镇痛、癌性止痛以及分娩 镇痛。 偶尔发生中毒反应，严重时可致心脏骤 停，且难以复苏成功。 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因，是新型长效局部麻醉药。罗 哌卡因可通过局部注射，硬膜外隙给药或神 经阻滞治疗急、慢性疼痛，也可应用PCA进行 术后镇痛和癌痛止痛，尤其适用于无痛分娩 和产科镇痛。 凡对酰胺类局部麻醉药过敏的病人应禁 用罗哌卡因。第六节 其他药物第六节 其他药物（一）曲马多 （二）可乐定 （三）氯胺酮 （四）维生素 （五）高乌甲素 曲马多 曲马多 曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇 痛药。用于中度到重度的各种急性疼痛及手 术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌 性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均 有效。 不良反应包括消化道不适、眩晕、疲倦 等。酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致 的急性中毒者应禁用曲马多。 可乐定 可乐定 可乐定为α2-肾上腺素能受体激动药， 原为中枢性抗高血压药，还具有镇静、镇痛、 抗焦虑、抗惊厥、抗休克等作用。 目前已广泛应用于临床麻醉和疼痛治疗 中。主要用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。 不良反应主要是低血压和心动过缓。 氯胺酮 氯胺酮 氯胺酮系静脉全麻药。具有镇静、镇痛、 遗忘作用。 镇痛作用机制：①拮抗N-甲基-D-天门冬 氨酸（NMDA）受体作用；②与阿片受体的相 互作用；③与单胺受体作用；④局部麻醉作 用等。 小剂量氯胺酮主要用于术后疼痛、癌性 疼痛和神经病理性疼痛等的治疗。 高血压、颅内高压、严重心功能不全病 人禁用。 维生素 维生素 维生素是维持机体正常代谢和生 理功能所必需的物质，其主要作用为 某些酶或其辅基的组成成分。疼痛治 疗应用维生素主要基于他们具有多种 生理功能，参与各种代谢，促进受损 神经和肌肉的功能恢复。 null 维生素B1，又名盐酸硫胺，适用于神经 炎和神经痛的治疗以及慢性疼痛治疗，如 面神经炎、三叉神经痛、慢性腰腿痛等。 维生素B12，又名氰钴胺，适用于神经 病理性疼痛的治疗。 高乌甲素 高乌甲素 高乌甲素，又名拉巴乌头碱，为非麻醉 性镇痛药，镇痛作用强。 适用于各种急、慢性中等度的疼痛，如 关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤及术后疼 痛。对癌性疼痛不仅可以镇痛，而且有治疗 作用。