西医综合之感染性心内膜及心肌疾病

更多资料在于新阳光教育 http://www.tdxl.cn 感染性心内膜炎 病因急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A 族链球菌和流 感杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌(牛链球菌和肠球菌)。 表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。 一、临床表现 （一）发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状。 （二）心脏杂音 80％一 85％的患者可闻心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音 强度和性质的变化。 （三）周围体征包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结 膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth 斑，为视网膜的卵圆形出血斑， 其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osier 结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛 性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway 损害，为手掌和足底处直径 l～4mm 无痛性出血红 斑，主要见于急性患者。 （四）动脉栓塞 （五）感染的非特异性症状：脾大、贫血、部分患者可见杵状指(趾)。 二、实验室和其他检查 （一）血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 （二）超声心动图 如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据， 可帮助明确 IE 诊断。 三、治疗 抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施。 心肌疾病 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。根据病理生理学将心肌病分为四型即扩张型 心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常型右室心肌病。 一、扩张型心肌病 扩张型心肌病(DCM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴 有充血性心力衰竭。近年来认为持续病毒感染是其重要原因。 （一）病因 病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重 要原因。 （二） 病理 以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，组织学为非特异性心 肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。 （三）临床表现 起病缓慢，多在临床症状明显时方就诊，如有气急，甚至端坐呼吸、 浮肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时，始被诊断。常合并各种类型的心律失常。 （四）实验室和其他检查 1、胸部 x 线检查心影常明显增大，心胸比>50％，肺淤血。 2、超声心动图 本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早 而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降。 （五）防治和预后 目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制 体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。 二、 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病(HCM)是以左心室(或)右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔。 （一）病理 肥厚型心肌病的主要改变在心肌，尤其是左心室形态学的改变。其特征为 不均等的心室间隔增厚。本病的组织学特征为心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱。尤以左 心室间隔部改变明显。 更多资料在于新阳光教育 http://www.tdxl.cn （二） 临床表现 流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第 3～4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音； 凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音的响度有明显变化， 如使用β 受体阻滞剂、取下蹲位、举腿或体力运动，使心肌收缩力下降或使左心室容量增加， 均可使杂音减轻； 相反，如含服硝酸甘油片或做 Valsalva 动作，使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均 可使杂音增强。 （三）实验室和其他检查 超声心动图是临床上主要诊断手段。可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚 度与后壁之比≥l．3，间隔运动低下。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、 二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)。 （四）防治和预后提醒患者避免激烈运动、持重或屏气等。减少猝死的发生。避免使用 增强心肌收缩力的药物，如洋地黄等以及减轻心脏负荷的药物，以减少加重左室流出道梗阻。 目前主张应用β 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。 心肌炎 心肌炎指心肌本身的炎症病变，感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原 虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应(如风湿热等)、化学、物理或药物(如阿霉 素等)。 病因很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿(ECHO) 病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇 B 组病毒。 病理病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变。典型改 变是以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。 临床表现和诊断半数于发病前 l～3 周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即 所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿，甚 至 Adams—Stokes 综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到 第三心音或杂音。严重心肌损害时可出现病理性 Q 波，血清肌钙蛋白(T 或 I)。