综合医院抑郁识别和治疗

null综合医院抑郁和焦虑 的识别与治疗选择 The Identification and Treatment For Depressive disorders in General Hospitals综合医院抑郁和焦虑 的识别与治疗选择 The Identification and Treatment For Depressive disorders in General Hospitals乐清市人民医院心理科 冯建琴null抑郁症是一种非常常见的精神疾患；终生患病率高达17% 高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用 抑郁症的概况-1null 从发病的年龄层次：18-44岁时患病高峰期，65岁以后逐渐减少 性别分布：年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高2倍左右。 抑郁症又是高复发性疾病 50-85%的重症抑郁症患者都可能存在2次以上的抑郁发作 多次复发者，再次反复的概率也远远升高 一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上抑郁症的概况-2null不同人群抑郁障碍的患病率一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病患 病 率抑郁症病人的躯体症状抑郁症病人的躯体症状睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部的紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头痛 42% 躯体疼痛 42% 胃肠道症状 36%继发于躯体疾病的抑郁障碍继发于躯体疾病的抑郁障碍内科住院病人 16.84％ 外科住院病人 10.64％ 癌症住院病人 42％ 脑中风病人 47％ 心肌梗塞 45％ 帕金森病 39％ 糖尿病住院病人 40.43％ 终末期肾衰透析病人 74.47％ 血液病住院病人 35％null抑郁症——若干共识抑郁症——若干共识已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。 人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰，情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的影响。 在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰，才是真正的好医生 许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊 抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症) 躯体疾病构成心理社会应激(Stress)，使个体产生抑郁症-----（反应性） 抑郁症引起躯体疾病 ——实例：癌症、心脏病、溃疡病等 躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系抑郁症和躯体病可能的关系(2)抑郁症和躯体病可能的关系(2)药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 ——抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物 抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状) 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫) 病态焦虑和正常焦虑的区别病态焦虑和正常焦虑的区别自主性，焦虑的起源 紧张度，有寻求逃避的办法 时间：持续性的障碍 行为：关键评估的综合性医院中的焦虑障碍现-1综合性医院中的焦虑障碍表现-1一. 与处境不相符的痛苦情绪体验 自由漂浮式焦虑或无名焦虑、不祥的预感 二. 精神运动性不安 表情紧张、双眉紧锁、坐立不安、来回走动、震颤或发抖综合性医院中的焦虑障碍表现-2综合性医院中的焦虑障碍表现-2躯体性焦虑 呼吸系统症状：胸闷、气急、窒息感 心血管系统症状：心前区疼痛、心慌、心悸、心律快 消化系统症状：腹胀、嗳气、消化不良、腹泻、呕吐等 神经系统症状：“麻电感”、大汗淋漓等 肌肉运动系统症状：肌紧张、僵直感等 睡眠障碍欧洲精神障碍流行病学研究欧洲精神障碍流行病学研究对21185位成人进行6个月调查，获得下列结果 14.3％的人一生中会患一种焦虑障碍，但大部分人没有寻求医学帮助 37％的心境障碍和26％焦虑障碍患者在前12个月中求助于卫生服务 仅一半重性抑郁症患者用过抗抑郁药，20％只用了抗焦虑药 因此，要鼓励患者就医综合性医院就诊者的心理障碍 （WHO15个中心的合作研究）综合性医院就诊者的心理障碍 （WHO15个中心的合作研究）ICD-10诊断 ％ 15个中心平均值 现症抑郁∕心境恶劣 10.4∕2.1 广泛性焦虑症 7.9 惊恐障碍 1.1 广场恐怖症 1.5 酒依赖 2.7 酒滥用 3.3 神经衰弱 5.4 心理障碍患者占就诊总数 24 严和骎、肖世富等 1996临床上，抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠，是“姐妹”症状1，2临床上，抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠，是“姐妹”症状1，2睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/ 消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13您是否常见有这些 症状 的病人？门诊时……焦虑症“神经衰弱”中抑郁症占多少？“神经衰弱”中抑郁症占多少？ 按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱”的 病人进行再诊断： A Kleimann : 87% = 抑郁症。 6% = 抑郁性神经症。 张明园: 70% = 单相或双相抑郁症， 10% = 抑郁性神经症。 杨权: 58% = 抑郁症。 内科医生诊断为“神经症”的病人有42% = 抑郁症抑郁症状生物心理社会模型抑郁症状生物心理社会模型心理因素 边缘系统 下丘脑 蓝斑等 抑郁症的最终共同通路生物因素社会因素lAdapted from Akiskal & McKinney (1978)抑郁症的治疗情况抑郁症的治疗情况80-85%的患者治疗有效 治疗可使患者恢复病前水平 充分的疗效需到治疗1-2月后 充分时间的治疗可预防症状的复发 治疗愈早，效果愈好抑郁障碍：治疗的目标抑郁障碍：治疗的目标治疗减少/清除症状、体征恢复角色 功能减少复发/再发的风险抗抑郁剂治疗：急性阶段抗抑郁剂治疗：急性阶段诊断每1-2周的监测早期治疗第6周的评估明显好转未显好6周评定：明显好6周评定：明显好继续治疗超过6周完全缓解继续治疗 4-9个月 考虑维持治疗增强治疗或 换药或 咨询专家是否6周评定：不好6周评定：不好增加治疗或换药每1-2周监测第12周的评定完全缓解维持治疗4-9月 考虑维持治疗增强治疗或 换药或咨询专家未显好明显好否是抗抑郁、焦虑治疗－1抗抑郁、焦虑治疗－1抗焦虑、抑郁药物治疗 二. 赛乐特®的应用特点 治疗作用及副反应抗抑郁剂种类抗抑郁剂种类三环类 氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平 丙咪嗪 5-羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如 万拉法新 单胺氧化酶抑制剂，如 异唑肼 苯乙肼 可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如 吗氯贝胺 去甲肾上腺素和5-羟色胺自身受体激动剂 米氮平 5-羟色胺重摄取抑制剂，如 – 氟西汀、舍曲林 – 帕罗西汀、氟伏沙明 其他药物，如 – 阿米那平 – 阿莫沙平 – 安非他酮 – 米安舍林 – 奈法唑酮 – 天那平 – 曲唑酮抗焦虑药物的种类抗焦虑药物的种类苯二氮卓类 奎唑酮类 巴比妥类镇静药 5－羟色胺类抗焦虑药 尤以赛乐特®表现突出 其他选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安赛乐特®治疗过程中的副反应及应付方法赛乐特®治疗过程中的副反应及应付方法胃肠道不适的处理 失眠的处理 二周有效的药物调节 巩固治疗中，缺少情绪活动的调节 长期治疗中如何减药/停药的问题 与躯体疾病共同治疗的问题如何识别药物副反应与焦虑疾病的共存状况小 结小 结焦虑和抑郁是综合性医院的常见症状 不及时识别会延误治疗 SSRIs类药是有效的治疗药物 帕罗西汀对抑郁伴焦虑的症状群疗效显著