综合科常见精神障碍的识别与处理(器质性、躯体)

null综合医院精神障碍的治疗综合医院精神障碍的治疗 器质性精神障碍 定义与分类定义与分类 具有明确的生物学病因或发病与某种生物学因素有关的精神异常 1、 脑器质性精神障碍： 脑部肯定的病理性或损伤性结构变化，因果关系比较明确 2、躯体疾病所致精神障碍： 脑部存在非特异性功能的病理变化 3、精神活性物质所精神障碍： 脑功能病理性改变 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍脑变性疾病 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 癫痫性精神障碍 其他躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍  内脏器官疾病（心、肝、肺、肾）  躯体感染  内分泌疾病（甲、肾、垂、性）  营养代谢疾病（糖尿病、烟酸缺少等）  胶原性疾病（系统性红斑狼疮）  血液病（白血病、缺铁贫血等）精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍酒精 鸦片类 大麻类 可卡因类 镇静催眠剂 烟草临床特点和影响因素临床特点和影响因素临床特点 和病因没有特异性关系 急脑综合征，慢脑综合征等各种精神症状 影响因素 病变的进展速度 脑损害的范围（弥漫性损害-精神症状） 脑损害的部位（如颞额叶-个性；边缘-情感） 个体素质（躯体、心理、年龄等） 症状特点和诊断思路症状特点和诊断思路 1、器质性与功能性： 急、慢脑综合征+神经系统体征、实验室检查 早期认知、情绪、行为、个性的变化 2、急性与慢性（症状现不同） 3、弥漫性与局部性（精神症状很少有定位价值） 4、实验室检查和心理学检查、寻找病因 治疗原则治疗原则  病因治疗  支持与对症  应用抗精神病药的原则急性精神症状的处理：药物治疗急性精神症状的处理：药物治疗典型抗精神病药：高效价抗精神药物 EPS； 抗胆碱能副作用（掩盖EPS；诱发谵妄；引起记忆缺损；有时导致症状恶化；引起性功能减退等） 认知损害 体位性低血压 非典型抗精神病药： 安全性好，思瑞康、利培酮、奥氮平等等  原则上避免使用BZD, 只有状况清楚与监控完整时才使用 其他精神症状群 其他精神症状群 精神病性症状 情感症状 尤其注意焦虑、抑郁的躯体化症状 神经症性症状 脑功能失调症状 睡眠障碍（尤其注意精神疾病的躯体化表现以及非典型抗精神病药物的应用） 其他症状焦虑、抑郁症状的处理焦虑、抑郁症状的处理确定焦虑、抑郁的诊断 了解焦虑、抑郁症状的归因 分类作出不同的处理 必要时邀请专科医师会诊或转诊综合医院焦虑/抑郁的几种情况综合医院焦虑/抑郁的几种情况正常抑郁、焦虑反应 继发的病理性抑郁、焦虑反应 躯体疾病的抑郁、焦虑症状 抑郁症、焦虑症 精神疾病伴发的抑郁、焦虑 1、正常抑郁、焦虑反应1、正常抑郁、焦虑反应 失去或无能获取时，如居丧2.继发性病理性抑郁、焦虑反应2.继发性病理性抑郁、焦虑反应手术： 术前焦虑 术后抑郁：常产生于躯体或心理上的丧失感。 如有：头颈肿瘤术后：40% 心脏搭桥术：25% 以躯体症状表现为主。 ICU： 中期抑郁： 一般发生于进入ICU后4-5天，约占30%左右。 恶性肿瘤：70%以上 心脏病： 病中、出院后 艾滋病： 15%-35% 不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率3. 躯体疾病本身所致的抑郁、焦虑3. 躯体疾病本身所致的抑郁、焦虑 柯兴氏征（60-80%有抑郁） 激素治疗 心、肝、肺、肾脑病 颞叶肿瘤等 更年期抑郁（女性多见，40-50岁，焦虑明显） 产后抑郁（3-4天，3-4周，3个月以内，常伴幻觉、妄想）心身疾病常有抑郁或焦虑心身疾病常有抑郁或焦虑内分泌代谢系统: 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。 神经系统: 月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。 泌尿及生殖系统: 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。 骨骼肌肉系统: 类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛 消化系统: 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。 心血管系统: 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。 呼吸系统: 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。 皮肤: 神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。 4.抑郁症4.抑郁症重性抑郁（单、双相） 神经症性抑郁 （心境恶劣障碍） 焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病抑郁症广泛性焦虑惊恐障碍社交焦虑症PTSD强迫症WHO基层保健研究（1996）：合病率≈50% 美国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%抑郁症和焦虑障碍共病率高*抑郁症和焦虑障碍共病率高*全美最新调查研究结果显示2001.2-2002.12，全美≥18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 综合医院医师诊断抑郁的简易技巧综合医院医师诊断抑郁的简易技巧简易（mini）诊断性检查 掌握几个主要症状 知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉 可以告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧 严重“自杀”病人转诊精神科治疗原则治疗原则焦虑、抑郁反应： 处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服 焦虑、抑郁症状： 处理病因为主，对症处理抑郁、焦虑，症状消失停服。 抑郁症： 三阶段系统治疗。药物治疗+心理治疗 （应注意焦虑等附加症状的处理）焦虑/抑郁的治疗焦虑/抑郁的治疗方法心理治疗 认知-行为治疗（CBT） 药物治疗 抗抑郁药物、抗焦虑药、非典型抗精神病药 其他治疗：如ECT等 重症抑郁患者（入组时HRSD > 20 ） 治疗后的HRSD分数 重症抑郁患者（入组时HRSD > 20 ） 治疗后的HRSD分数 DeRubeis et al., 1999, Am J of Psychiatry药物治疗?心理治疗?null抗焦虑药物治疗的发展变化抗焦虑药物治疗的发展变化原有抗焦虑药物目前不再作为治疗的首选； 抗抑郁药物尤其是新一代抗抑郁药已经证明对焦虑的治疗是有效的；且具有良好安全性和耐受性的优点，使之成为所有焦虑症的首选药物。 慢性焦虑症病人开始治疗应以新一代抗抑郁药物为主； 非典型抗精神病药物以作为增敏药物处理抑郁与焦虑，而且近年来不断有单独治疗抑郁焦虑的研究报道。 Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53. 抗抑郁药物的治疗抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈 建议足疗程，足量 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效 难治性抑郁症难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar) 医生：诊断、治疗 患者：依从性、躯体状况 疾病：严重程度、共病、生物性 原因 难治性抑郁的治疗难治性抑郁症难治性抑郁症调整治疗方案 加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗电休克治疗 心理治疗 经颅磁刺激 血清素综合症替换药物 联合用药 联合治疗 两种合用 加心境稳定剂 加非典型抗精神病药 　（如：思瑞康）　　抗抑郁药换用　　抗抑郁药换用根据不同作用机理选用不同抗抑郁药，如TCAs to SSRIs。也可以同一类药物中换用其他药物，如SSRIs to SSRIs。 换药能够提高患者的依从性，减少副作用及提高疗效。但是换药要注意可能出现的撤药症状和不同药物起效的时间差。null*前次发作治愈后3到15年随访 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.治疗痊愈后长期随访*的复发率 (%)维持治疗：抑郁复发率高首次发作1,2第二次发作2第三次以上发作2,3 0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%维持治疗方案维持治疗方案时间 剂量 三个月 六个月 一年 2－3年 更久～ 治疗量 减量 首次发作 二次复发 多次复发 维持治疗的方案关于转诊和会诊指征关于转诊和会诊指征若换药后疗效仍不满意，应考虑请精神科医生进行会诊或转诊。会诊或转诊的指征为： 　　 抗抑郁治疗4-6周无效者。 有消极自杀危险者。 有严重药物不良反应者。 有其它精神科的情况如强迫、躁狂、精神病性症状等 拒绝配合治疗者。双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题误诊： Ghaemi等（1999） 曾被误诊为单相 40% 平均误诊时间 7.5年 单用抗抑郁药从未用过心境稳定剂： 1/3 Ghaemi等（2000） 首次轻/燥狂发作后依被误诊为单相抑郁者 37%双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题防止误诊的策略 分析抑郁本身的特点 分析抑郁的附加症状 提高识别轻躁狂的能力双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题防止误诊--双相抑郁者的抑郁特点 早年发病 发作性心境不稳定 抑郁发作有不典型的特征 抑郁发作频繁双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题防止误诊--双相障碍者抑郁的附加症状 抗抑郁药治疗易转燥 双相障碍家族史阳性 患者有环性情感气质 有边缘性人格障碍 双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题双相抑郁的治疗 锂盐 拉莫三嗪 （注意皮疹的问题） 慎用抗抑郁剂 治疗效果不好（有效率< 50%） 可能诱发转燥 预防复发效果不如锂盐 缺少预防和减少自杀的肯定效果（锂盐有） 双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题抗抑郁药引起转相的危险因素 发病年龄小、女性 燥狂发作既往史 双相一型家族史 环性心境障碍 情感旺盛气质 甲低 不典型抑郁症状频度高双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题抗抑郁剂使用指征 过去以抑郁发作为主要临床相 抑郁发作持续时间较长（一个月以上） 急性抑郁发作，病情严重或有严重自杀倾向 非快速循环发作或混合发作双相抑郁的几个问题双相抑郁的几个问题抗抑郁剂使用注意事项 不主张单一用药（加心境稳定剂） 避免使用环类抗抑郁剂 病情转燥即停抗抑郁剂 抑郁缓解后一般应停用。维持治疗只用于那些停药就复发抑郁的患者，后者约占双相患者的15-20%