肺癌放射治疗

一、肺癌的放疗 （一）非小细胞肺癌的放疗 NSCLC包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等。对其的放疗多与手术治疗综合适用。放疗还是中晚期NSCLC的主要治疗手段。然而，70~80%的病人在放疗后1~2年死于远处转移或伴有局部肿瘤未控制。因而研究全身治疗以抑制业已播散的亚临床转移和防止广泛转移，已成为热点。 1.与手术综合治疗的指征 （1）中央型肺癌病灶易侵犯纵隔内器官，常使手术不能切除。 （2）单纯放射治疗后原发灶残留或复发的机会很高。 （3）肺门及纵隔淋巴结转移率很高，手术难以切除。 （4）病变容易侵犯血管，单纯手术时术中容易促进转移。 （5）手术野内亦有肿瘤种植。 2.与手术综合治疗的方法 （1）术前放疗：术前放疗曾被一度推崇，认为放疗能使原发灶肿瘤体积缩小，使肿瘤与周围组织结构血管和重要器官癌性粘连程度减少，因而能使一些在技术上不能切除的肿瘤变为能切除，提高了手术切除率；其次由于肿瘤在放疗后缩小，有可能使手术范围缩小。如单纯手术需要全肺切除，术前放疗后有时可改为肺叶切除，扩大了手术适用证。此外，放疗后肿瘤血管闭塞、癌性粘连为纤维粘连，从而使术中出血减少，手术难度降低。缺点是定位不易准确，放射野大，往往伤及健肺，损害肺功能，而且放疗可以使肺部粘连增加，放射野内胸膜增厚，肺门分离困难，使治疗相对地变复杂，疗程长，费用高。目前采用的术前放疗方法有： ①低剂量短间隔；手术前照射50~20Gy，分1~10次完成，照射后间隔1~7天作手术治疗。 ②中等剂量中等间隔：适用于治疗肺上沟瘤，用前后对空照射30~35Gy，分10~15次照射，间隔4周手术切除。 ③高剂量及间隔6周后手术：小野给高剂量达55Gy、5.5周，可大大提高切除率，对不能切除的病例可使5年生存率提高15%，但剂量超过60Gy、5.5~6周，间隔时间超过8周后再行手术，会增加合并症。上海肿瘤医院1975年和1984年两次报道了术前放疗的结果，病例数分别为32例和68例，手术切除率分别为93%和81%，3年生存率分别为22%和33%，5年生存率为15%（1984年）。一般认为，术前放疗对某些选择的病人有益，但是对术前放疗能否提高疗效评价不一。现今比较一致的看法是常规作术前放疗肯定无益。但是，对一部分经选择的病人术前放疗可能有益。 （2）术后放疗：对手术未能清除全部肿瘤组织而未发现远处转移者，可行术后放疗。此类病人手术时应在肿瘤残留部位用金属小环或夹子作标记，并详细肿瘤情况及解剖标志便于定位。放射野应准确包括肿瘤区，面积不必过大。放疗在术后一般情况恢复后即可开始，在没有肉眼可见的残留肿瘤情况下，剂量可低于一般根治量，如45~50Gy，5~6周。对术后放疗能否提高局部肿瘤的控制率和生存率，目前仍有争议。总之，术后放疗与同期单纯手术疗效相比，主要提高了淋巴结阳性病人的生存率。目前对术后放疗的评价基本趋于统一，即术后放疗对病理证实手术切缘阳性、肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例，能提高生存率。 （3）术中放疗：为了提高生存率，探索肺癌的治疗方法，近几年来有的单位开展了术中放疗。术中放疗的优点是，由于手术和单纯放疗均有一定限度，如果癌肿侵犯大血管，手术难以根治性切除，处于细胞水平的亚临床病灶，手术不易奏效，病灶可能有残留，体外放疗高剂量往往引起放射性肺炎，心脏和脊髓重要器官亦不能耐受高剂量。术中放疗有利于克服两者的局限性，即可在直视下直接照射手术后残余病灶、亚临床灶，而不发生合并症。胸部手术均采用侧卧位，术中照射会包括肺和器官一部分在内。术中放射剂量，肺和气管耐受量为30~50Gy，一般认为术中放疗30~40Gy相当于分割放疗的60~70Gy。根据上述生物效应推算一次剂量宜给15~25Gy。 （4）根治性放疗：临床就诊的病人中70%~80%因病灶不适于手术或病人剖胸手术禁忌证而无法接受手术治疗。这些病人中只要一般情况尚可（Karnofsk评分≥60分），都可接受放疗。根治性放疗可给予无远处转移、肿瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且预计放疗范围<150cm2、者，放疗后1、3、5年的生存率分别为30%~50%、10%、5%。大部分病人均在治疗后1年内死于局部未控制或远处转移。需要指出的是做单纯放疗的病人都属于Ⅲa期，如果对病情早的病例作放疗，则疗效将大大提高。对胸腔内病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能严重损害或已有转移的病人可给以姑息放疗，旨在抑制肿瘤生长，缩小肿瘤体积，减轻症状，延长生存期。 根治性放疗的剂量，对局部晚期的非小细胞肺癌放疗给多少剂量为好，有人报道原发灶剂量40Gy，中位生存期9个月，大于60Gy为12个月。但是影响预后的因素除局部失败外，尚有远处转移的问题，放疗剂量的高低仅是局部因素之一。 （二）小细胞肺癌的放疗 小细胞肺癌占肺癌的20%~25%。X线多现为中心型并有肺门淋巴结转移，临床治疗上对放疗、化疗敏感，所以被认为是一个独立性全身性疾病，也是预后较差的一种类型。因此，其分期及治疗原则不同于非小细胞肺癌。 由于小细胞肺癌对化疗、放疗的敏感性与其他类型不同，通常以全身化疗为主，由于单纯化疗的胸腔局部复发率高，生存率较加放疗组低，故放疗常配合化疗应用。近年来随着研究的进展和新药的应用，小细胞肺癌的疗效有了一定程度的提高。通常采用3~4种化疗药物联合应用，并加胸部放疗，对局限期病例可提高生存率，对广泛期病例可有较好的姑息作用。因此，目前多数作者主张在小细胞肺癌化疗中辅助以胸腔原发灶的放疗，以提高胸内肿瘤的局部控制率。 小细胞肺癌的放疗技术基本上同非小细胞肺癌，但是在放射范围和剂量方面有所不同。一般认为，放疗范围包括原发灶及已有的淋巴结转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区。近年来有人提倡缩小范围，仅照射诱导化疗前临床和影像学诊断可发现的肿瘤，而用全身化疗来控制纵隔和双锁骨上可能存在的亚临床病灶。小细胞肺癌对放疗最敏感，但欲有效地控制肿瘤，总量仍需与其他类型肺癌相同。高剂量胸部放疗可以有效地控制原发灶，一般认为对肿瘤剂量为50~55Gy，对亚临床灶为35~40Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次。 和非小细胞肺癌一样，大野照射后提倡缩野技术。缩野方法与非小细胞肺癌相同。缩野的目的是尽量减少脊液和肺的受量。当化疗和放疗间隔使用时，放疗置于前后两个化疗疗程的休息期内进行。尽管局限期小细胞肺癌治疗中放疗有提高缓解率和改善生存质量的作用，但对广泛期病例放疗的作用仍有争论，比较一致的意见是广泛期的小细胞肺癌以化疗为主，放疗为辅。大量的回顾性总结表明，就完全缓解率、总缓解率、中位生存期和2年无病生存率而言，单纯放疗和化疗相同。这是因为多数病例完全缓解率较低，为20%~25%，大多数病例死亡原因是病变广泛迅速转移，加局部放疗并不能提高生存率。中位生存期为6个月，但是放疗可缓解症状、减轻疼痛、达到姑息作用，如骨转移引起的疼痛或局部肿瘤压迫引起的疼痛等都可用放疗来缓解症状，这要看每一位病人的病情而言。缩野方法设野较小，剂量一般给姑息剂量。 近年来，对小细胞肺癌采用多方法综合治疗，即以化疗为主，配合手术、放疗等综合治疗，使其有效率提高到70.5%~100%。总之，小细胞肺癌是一种全身性疾病，早期诊断、早期治疗很重要，其综合的多方法治疗按期别决定多学科的治疗，应在分子基因水平上参考检验，如癌基因、抗癌基因、瘤内神经内分泌颗粒等协助制订合理治疗方案。小细胞肺癌多方法治疗一般认为：Ⅰ期手术加化疗；Ⅱ期化疗加手术加化疗或手术加化疗；Ⅲa化疗加手术或化疗加化疗或化疗和放疗加化疗，Ⅲb期化疗加免疫治疗为主。对小细胞肺癌治疗态度要积极，一经确诊争取以手术为主的综合治疗。如失去手术机会，按期别不同采用不同的综合治疗，而化疗为小细胞瘤肺癌不可缺少的方法。 二、基本治疗方案 综合治疗是提高肺癌疗效的重要手段。经临床实践证明，中西医综合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病过程各阶段中的作用，做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度地抑制或消灭肿瘤细胞。达到全身治疗和局部治疗的目的。具有手术适应证的肺癌患者，应首选手术治疗。在手术期间或（和）手术后，不论是否化疗、放疗均应以中医药治疗，有利于康复，并为进一步综合治疗创造有利的条件，减少肿瘤扩散转移，改善症状，延长生存期，提高临床疗效和生存质量。 关于肺癌的综合治疗，笔者采用了一种分组治疗计划。即按细胞学或病理学诊断分为两组，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌和混合型肺癌）。 1.小细胞肺癌（SCLC）综合治疗计划 （1）原则上一般不首选手术治疗。 （2）以化疗和放疗为主。 （3）治疗期间视情况可配合活血化瘀中药以提高肿瘤细胞的敏感性，休息期间配合肺癌主方加辨证用药以促进机体功能恢复，以战胜疾病。 （4）争取在肿瘤控制后将原灶切除。人们通过大批病例的观察，重新认识到，胸内肿瘤的控制不一定延长病人的生存期，但是可改善病人的生存质量，从而提供延长生存期的可能性。为此，手术治疗在小细胞肺癌中的作用再次提出，但是仅作为一种辅助治疗。 （5）采取措施（头颅照射、亚硝脲类药物）预防颅内转移。 （6）在达到完全缓解（CR）后，至少再作两个疗程巩固化疗，对首次治疗未达到CR的病人应努力加强治疗，采取必要的手段（如提高放疗量、更换化疗方案和可能时采取手术）争取达到CR。 2.非小细胞肺癌（NSCLC）综合治疗计划 （1）原则；对Ⅰ、Ⅱ期患者首先手术治疗，术后根据淋巴结受侵情况、细胞分化程序、血管和淋巴管内有无癌栓，确定是否化疗。其基本治疗计划是：手术，休息1个月左右，行放疗和（或）化疗，休息3~6个月，再行化疗，再休息3~6个月，再次化疗。 （2）对Ⅲ期患者的治疗计划：先行放疗，然后争取手术或行化疗，再按疗程执行化疗疗程。 三、中医治疗 治疗本病应在中医辨证理论具体指导下，辨明虚实邪正，在整体和局部相结合的理论观点上，抗癌治疗和扶正固本治疗相结合，辨证治疗与辨病治疗相结合。中医学认为肺癌发病的病因病机是正气内虚、痰凝毒聚和脏腑阴阳失调，具体辨证分型又有5~6种之多，但仔细研究，究其根本，则为"气虚"。正气内虚当为气虚，不需阐述；痰凝毒聚，其因则为水湿停留，气不足而运化不利导致；脏腑阴阳失调，脏腑功能降低，亦是气虚表现。肺为娇脏，五脏之华盖，阳常不足，故其"气虚"之中应以"阳虚"为主。纵观医家之论，鲜有把"阳虚"定为肺癌病机根本之说。笔者参阅部分学者意见（附于后）根据实践观察应用，证实该病机探讨正确，以此指导临床治疗，已取得了较好的疗效。在临床实践中观察到绝大多数肺癌患者，尤其是早中期、中晚期患者，均表现为舌质偏胖，苔薄白，其他如面色苍白、乏力、倦怠等阳气虚证或多或少，或明显或不明显地存在着。经用温阳扶正药调理后好转，但停一段时间（1个月左右）后又基本恢复原状，再用温阳药物又得以改善。故笔者根据中医学的病机分析及医疗实践证明，肺癌的根本病理病机为"阳气虚"，故温阳益气之法宜贯穿于肺癌治疗的始终。 其基本方（肺癌主方）为： 人参（或西洋参）10g，黄芪30g，麦门冬15g，五味子9g，桂枝20g，炮附子30~60g（先煎），菟丝子15g，女贞子15g，鹿茸3g，仙灵脾15g，沙参15g。 （一）辨证分型治疗 1.脾虚痰湿型 证候：咳嗽痰多，胸闷纳呆，神疲乏力，面色苍白，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡滑。 治法：健脾除湿，温阳益气，化痰散结。 方药：肺癌主方，选加健脾化湿药，如白术15g、茯苓15g、制半夏10g、陈皮10g、薏苡仁15g、牡蛎30g、象贝母15g等。 2.气阴两虚型 证候：咳嗽，无痰或少痰或泡沫痰，或痰黄难咳，痰中带血，胸痛气短，心烦失眠，口干便秘，舌质红，苔花剥或光剥无苔，脉细数。 治法：益气养阴，温阳清肺。 方药：肺癌主方选加益气养阴药，如沙参30g、麦冬15g、白花蛇舌草30g、桑白皮15g、生地15g、夏枯草30g等。 如痰中带血，加仙鹤草15g，小蓟炭15g，阿胶10g（烊化）等药。 3.气滞血瘀型 证候：咳嗽，痰血，气促，胸胁胀满或刺痛，大便干结，舌质有瘀斑或紫斑，苔薄黄，脉弦或涩。 治法：温阳行气，化瘀散结。 方药：肺癌主方选加活血化瘀药，如当归15g、生地15g、桃仁10g、丹参15g、赤芍15g、枳壳10g、郁金10g、川楝子10g等。 4.热毒炽盛型 证候：高热，气急，咳嗽，痰黄稠或血痰，胸痛口苦，口渴欲饮，便秘，尿短赤，舌质红，苔黄而干，脉大而数。 治法：清热泄火，解毒散肿。 方药：白虎承气汤加减。药用：生石膏30g，知母10g，大黄10g，黄连10g，鱼腥草30g，蒲公英15g，仙鹤草15g，生瓜蒌10g，黄芩10g。 该型为肺癌的特殊类型，多为合并肺部感染导致的实热征象，其为标证，实仍为"阳虚"。遵照"急则治其标"之原则，治疗宜清热泄火，解毒散肿，必要时配合静脉用药。待病情好转后，再给予癌肿主方温阳益气随证加减。 5.气血两亏型 证候：面色无华，头昏肢倦，神疲懒言，动则自汗，气短，心悸怔忡，食欲不振，白细胞减少，舌质淡，舌体胖，苔少，脉细。 治法：益气升血，温阳滋阴。 方药：肺癌主方选加益气养血药，如当归9g、补骨脂15g、炒白术12g、鹿角片12g、大熟地20g、大砂仁30g、紫河车12g、枸杞子15g、鸡血藤20g、阿胶10g（烊冲）。 肺癌症候复杂，合并症亦多，随病情发展的不同阶段，辨证也互相错杂，中医又宜贯穿于治疗的始终，故应掌握具体情况灵活运用，才能恰当治疗。 为便于掌握用药，可参考以下常用药物选择加减使用。 咳嗽痰粘：瓜蒌、桔梗、杏仁、前胡、紫菀、葶苈子等。 痰血：藉节、白茅根、仙鹤草、旱莲草、白及、三七等。 痰多难吐：海蛤粉、皂角刺。 气虚自汗：人参、冬虫夏草、五味子、浮小麦、生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎等。 口干舌燥：天花粉、生地、玄参、知母、沙参等。 胸背疼痛：元胡、三七、乳香、没药、乌头、云南白药。 胸腔积液：葶苈子、车前子、猪芩、芫花等。 软坚散结：夏枯草、贝母、牡蛎、穿山甲、水蛭、僵蚕、山慈菇等。 抗癌抑瘤：白花蛇舌草、龙葵、蚤休、蛇莓、半枝莲、山豆根、蒲公英、前胡、鱼腥草、夏枯草、黄芩、南星、半夏、斑蝥、蟾蜍、冬虫夏草、守宫、紫草、石见穿、黄药子等。 （二）单方验方 1．鸦胆子乳注射液、30~80ml，5%葡萄糖盐水500ml，静脉滴注，20~30天为一疗程，间隔10天，再行下一疗程治疗。 2．猪芩提取物，每日40mg，肌内注射，配合化疗。适用于各型肺癌。 3．鲜龙葵30g，每日1次，水煎服，适用于肺癌有胸水者。 4．肺鳞癌 紫草根30g，山海螺30g，山豆根15g，草河车15g，蚤休15g，夏枯草15g，海藻15g，贝母20g，前胡10g。水煎服，每日1剂。 5.肺腺癌方 蜀羊泉30g，龙葵30g，菝葜30g，山海螺30g，生苡仁30g，生牡蛎30g，蛇莓15g，夏枯草15g，山慈菇15g，浙贝母10g。水煎服，每日1剂。 6.肺未分化癌方 徐长卿30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，龙葵30g，土茯苓30g，仙鹤草30g，黄药子30g，蚤休15g，野菊花15g，前胡10g，桔梗10g。水煎服，每日1剂。 7.消金散 赤红蛇粉、天南星、白及、凤凰衣、广陈皮、全瓜蒌各30g，北沙参60g，西洋参15g，炙鳖甲45g，制乳没各20g，辰砂12g。共研细末，每次1g，每日三次，冲服。适用于肺癌阴虚血瘀痰聚者。 (三)名医经验 中日友好医院李佩文先生认为，肺癌中医辨证可有多种，并发大咯血、感染、DIC、呼吸性酸中毒者常与肺阴虚有关，病程越到晚期，肺阴虚症出现也就越多。因此，预防和治疗阴虚证，有重要意义。 肺癌与中医学的"息贲"、"咳嗽"等疾病有许多症状相似，但是中医的"肺瘘"与晚期肺癌更有诸多一致之处，虚热"肺瘘"的发生常是重危之症。肺气虚损，津液不足，失于濡养以致"肺叶枯蒌"。引起肺阴虚的原因有多种，如①患者素来是肺肾阴虚的体质，患肺癌后阴虚症状加重；②肺癌手术切除中，体液丢失过多，术后没及时补充；③放射治疗引?quot;热毒伤阴"；④恶性积液治疗中，给以大量利尿剂，造成体液丢失或低钾血症；⑤博莱霉素、平阳霉素、大剂量环磷酰胺化疗或与放疗毒性叠加造成肺纤维化等。防治肺阴虚的发生，常用方为：百合固金汤及清燥救肺汤化裁。基本方为：人参、天冬、生地、玄参、百合、白芍、杏仁、桔梗、贝母、桑叶、枇杷叶、鱼腥草、半枝莲。本方养阴益气、止咳散结，现代研究有提高免疫功能、抑瘤、镇咳作用。如百合除有益气清心、润肺止咳作用外，主要成分含有秋水仙碱，可抑制瘤细胞的有丝分裂，百合中所含胡萝卜素、维生素C等也与抑制肿瘤有关，现代研究证实该药能增强单核细胞的免疫功能以及抗衰老。天冬可养阴生津、镇咳止血，体外抑瘤率可达44%，有人拟天冬复方对动物肺鳞癌及腺癌有明显抑制作用，可使肺转移灶减少，淋巴细胞转化及NK细胞活性提高。枇杷叶、鱼腥草、半枝莲、贝母也是具有软坚散结的肺经要药。加之其他药物的止咳、润肺、止血、清热等功能，每每取得较为明显的临床效果。 （四）针炙疗法 1.针刺 主穴取风门、肺俞、心俞、天泉、膏肓、中府、尺泽、腹中以及痛癌压痛点。配穴取列缺、内关、足三里。耳穴取上肺、下肺、心、大肠、肾上腺、内分泌、鼻、咽部、胸等。补泻兼施，每日1次，每次留针20～30分钟。适用于各期肺癌者。针刺治疗时可配合汤药同时治疗。 2.针刺和穴位注射 针刺百会、内关、胸区、风门、肺俞、定喘及丰隆突，并以20%～50%紫河车注射液14～16ml，分别注入足三里及大椎穴。每日或隔日1次，连续治疗15天为一疗程，休息3～5天，再开始下一疗程。适用于肺癌等晚期恶性肿瘤疼痛者。 （五）外敷药物 1.癌痛散 山柰、乳香、没药、姜黄、桅子、白芷、黄芩各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黄柏各15g，蓖麻仁20g。上药共为细末，用鸡蛋清调匀外敷乳根穴，6小时换药一次。适用于肺癌疼痛者。 2.蟾酥消肿膏 由蟾酥、细辛、生川乌、七叶一枝花、红花、洋片等20余种味中药组成，用橡胶氧化锌为基质加工成中药橡皮膏。使用前先将皮肤洗净擦干，再将膏药敷在疼痛处，每隔24小时换药一次。适用于肺癌疼痛者。 3.消积止痛膏 取樟脑、阿魏、丁香、山柰、蚤休、藤黄等量，分研为末，密封备用。用时将上药按前后顺序分别撒在胶布上，敷贴于患者肺癌痛之部位，随即用60℃左右的热毛巾在药膏上敷30分钟。每天热敷3次，5～7天换药一次。 （六）饮食疗法 1.手术后饮食 手术后肺气大伤，宜以补气养血为主。选用杏仁露、山药粉、鲜白菜、白萝卜、冬瓜皮、冬瓜子、山梨、莲藕等食品。 2.放疗时饮食 化疗期间肺阴大伤，宜滋阴养血为主。选用鲜蔬菜、鲜水果，如菠菜、杏仁、核桃仁、枇杷果、枸杞果。 3.化疗时饮食 化疗期间气血两伤，宜以大补气血为主。饮食选用鳖、龟、鲜鲤鱼、白木耳、香菇、燕窝、向日葵、山梨、银杏等。 （七）肺癌阳虚病机的有关现代研究 1.对肺癌的诊断研究 以舌象与经络、穴位诊断较为多见。施边镇等通过大量临床舌诊观察研究，证明肺癌多表现为舌质紫黯，舌体胖大，表面有裂纹，边有齿印，舌下大络脉怒张、弯曲，舌苔多厚腻。邵梦杨教授通过30例疗效观察，发现疗效较好者，舌象转变较明显，从而提出舌象不仅在对本病的早期诊断方面有重要价值，同时对于本病的疗效评定和预后判断亦具有参考意义。笔者在临床中亦观察到肺癌病人早期为舌质淡淡苔白腻，中、晚期舌质偏紫黯，舌体胖大，边有齿印，舌下大络怒张、弯曲④，苔多厚腻，并常常患者鼻头亦表现为紫色，这是肿瘤病人表现出的气滞血瘀症状，经温阳益气、活血化瘀治疗，这种表现得以好转，病情得以控制，反之，则病情加重。 2.上海刘嘉湘教授认为肺癌的形成，主要是由于正气虚损，阴阳失调，六淫之邪得以乘虚而入，邪滞于肺，宣降失司，于是肺气郁闭，气滞而血瘀，津液不布，聚而成痰，痰瘀互结，日久而成积块。可见肺癌乃因虚而得病，因虚而致实。虚为病之本，实为病之标。中医学向来崇?quot;治病必求其本"，何况晚期肺癌正气虚损尤为明显，因此，对晚期肺癌的治疗，应以扶正为主、祛邪为辅为治疗原则。通过对比观察研究，总结滋阴生津、益气温阳法治疗晚期肺癌的作用在于：①延长患者生存期；②缓解和稳定病灶；③提高患者生活质量；④提高机体免疫功能。亦通过对比观察，显示本疗法为治疗晚期原发性肺腺癌的一种具有良好疗效的方法。 3.喻全渝教授认为肺癌病机，中医学术界多统一于正虚邪实这一原则之下。对于正虚的具体内涵，则见解各不相同，论气虚、阴虚者已属不少，论阳虚者，则未见报道。喻氏运用温化法治疗原发性支气管肺癌的临床研究，取得了一定的成果。他认为阳虚是本病正虚的关键，而又直接与邪实的产生和发展有关。这是因为：首先在气血阴阳四者之间，阳气居于主导地位，即《素问·生气通天论》："阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰"之义。其次，以本病年龄分布来看，呈40岁以后增加、50～60岁增加更为明显的规律。再则从本病邪实角度分析，既然瘤的发生主要在于气血留滞不行，而肺主气，通调水道，输布津液，因此，肺癌之实，除瘀血内结以外，还与痰浊有关。《素问·调经论》说?quot;血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流》"。可见，阳虚导致阴盛，阴盛则寒，是肺癌邪实产生和加重的主要内因。所以临床运用温通力量强大之品，取得了较好疗效。其基本方为：制附子120g，王不留行30g，黄芪30g，桂枝15g，莪术12g。并配合自制复方三生针（生附子、生川乌、生南星等药组成）5～10ml肌注，每日2次，或10～20ml，加于50%GS40ml中静脉推注，或50～70ml加10%GS500 ml中静滴，累计药量达800ml。 对于肺癌病人有的无阳虚阴盛的表现，有的甚或出现以阴不足为主的临床表现，喻氏认为这是肺癌的复杂性。他认为作为主要病机之阳虚，即可有阳虚温煦不足之畏寒肢冷表现出来，亦可由阳气化之咳唾痰涎、胸胁积水或阳损及阴之便秘、舌红少苔等所体现，也可有胸痛舌紫等热毒侵袭或血失统摄等继发病机可参与其间。所以，笔者的治疗采取了辨证为主，即以肺癌为诊断阳虚之依据，同时通过辨病与辨证相结合，从而对阳虚在不同肺癌患者身上的不同表现进行辨证施治。温阳散寒药强调超常，给药途径采取汤剂与针剂相结合，疗效明显，在应用过程中迄今尚无明显伤阴化燥或癌块加速扩散等并发症出现，亦无心、肝、肾功能损害等毒副作用。 通过有关的现代研究，证实了肺癌之根本病机"阳虚"的正确，由此而指导组方的肺癌主方的正确。让人们在实际应用中，大胆创新，辨病、辨证相结合，中西医综合治疗，为突破肺癌治疗做出贡献。 （八）中医药与放疗，化疗配合 放疗和化疗对人体均有伤害。根据四诊合参，认为放、化疗属"热毒"范畴，易于伤阴，故治疗宜滋阴养血，清热解毒。 1.化疗期间以养血、活血为主，佐以健脾和胃。 当归9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，鸡血藤15g，天花粉9g，女贞子15g，党参9g，焦白术9g，生薏苡仁15g，生黄芪30g，大枣5枚。 2.放疗期间以养血、活血为主，佐以养阴和胃。 当归9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，白扁豆9g，黄芩6g，白茅根15g，瓜蒌15g，麦冬9g，陈皮9g，天花粉9g。 3.放疗化疗中间休息期及放疗、化疗结束后，宜以中药肺癌主方辨证加减治疗。 四、手术治疗 在肺癌的各种治疗方法中，手术治疗效果最佳，为首选治疗方法。近年来单独地采用手术治疗，即使手术方法不断创新改进，但治疗效果仍不能满意。因此必须采取综合性治疗，治疗前必须全面了解患者全身情况、肺癌的细胞学性质、肿瘤发展情况，再合理安排治疗方案。 对Ⅰ、Ⅱ期肺癌，病变较局部者，手术前后均可根据辨证分型给予中药治疗。手术后化疗和局部放射治疗，可以提高和巩固手术治疗效果。手术后中药治疗必须坚持多年，对防治术后复发有重要的意义。 估计手术无法切除，但是无放射禁忌的病人，应先行放射治疗，待肿瘤缩小局限后，再手术治疗。手术中发现肿瘤有区域淋巴结转移，而无远处转移者，不能彻底切除肿瘤组织，术后待伤口愈合后应尽早行放射治疗和（或）化学治疗，术前、术后均须服中药治疗。 （一）手术适应证 1.经各种检查确诊的Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌。 2.病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌。 3.临床高度怀疑肺癌或者不能排除肺癌的可能性，经各种检查方法不能确诊，估计病灶能切除者。 4. Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌，术前化疗一疗程后，可行手术治疗，有纵隔淋巴结转移，化疗后病变完全缓解者亦应积极争取手术。 5.原无手术指征，经综合治疗，如放射治疗、化疗、中医中药等，病灶明显缩小，全身症状改善者，应争取手术治疗。 6.已确诊的非小细胞肺癌，病灶侵犯胸壁、膈肌、心包、大血管，但范围局限，技术上能行切除者。 （二）手术禁忌证 1.已经有远处转移，如肝、胆、肾、骨骼、锁骨上淋巴结转移者。 2.广泛纵隔淋巴结转移，胸片示纵隔明显增宽，或胸内脏器如心脏、食管、大血管等广泛受侵者。 3对侧胸内转移，如对侧肺、对侧肺门或气管旁淋巴结转移者。 4.同侧胸内其他重要脏器受侵，如有上腔静脉综合征、霍纳综合征、臂丛神经综合征者。 5.严重心肺功能损害、心律失常，3个月内患有心肌梗死者。 6.伴有严重肝肾疾病、严重糖尿病、出血性疾病、恶病质不能耐受手术者。 （三）手术方式 手术切除的基本方式是切除原发病灶和相应的淋巴结，并尽可能保留正常肺组织以达到最佳治疗目的。根据不同的临床分期选择相应的手术方式。 1.对于Ⅰ期肺癌选用切除原发癌和淋巴结。 2.对于Ⅱ期肺癌选用切除原发癌和1、2线淋巴结。 3.对于Ⅲa期肺癌选用切除原发癌和1～3线淋巴结。 4.对于Ⅲb期肺癌选用切除原发癌和1～4线淋巴结。 5.病变起于叶支气管或已累及叶支气管开口者，选用袖式肺叶切除术。 6.病变起于或累及隆突、气管下部者，经严格选择，部分病例适用于隆突切除及气道重建术。 近年来随着外科技术的发展，使肺癌手术效果有了明显提高，早期肺癌手术后5年生存率可提高到65%～80%。 五、化学治疗 1.小细胞肺癌化疗方案 国际上及全国协用和临床上推荐的较有效果的化疗方案有如下几种。 （1）CAO（上海市胸科医院）方案： TX 1 000mg/m2，静脉滴注，第1天； ADM 50～60 mg/m2，静脉滴注，第1天； VCR 1 mg/m2，静脉滴注，第1天。 每3周为一周期，2～3周期为一疗程。 （2）EP 方案： VP-16 100 mg/m2，静脉滴注，第1～3天； DDP 25 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。 每3周重复，2～3周为一疗程。 （3）VAP方案： VP-16 100 mg/m2，静脉滴注，第3～5天； ADM 40 mg/m2，静脉注射，第1天； DDP 20～30 mg/m2，静脉滴注，第8～12天。 每4周重复，2～3周为一疗程。 （4）COMVP（全国化疗学会协作方案）： CTX 50～70 mg/m2，静脉注射，第1、8天； VCR 1 mg/m2，静脉注射，第1、8天； CTX 7～14 mg/m2，肌肉注射，第3、5、10、12天； VP-16 100 mg/ d，静脉滴注，第3～7天。 每3周重复，2～3周期为一疗程。 （5）CE方案： CBP 300 mg/m2，静脉注射，第1天； VP-16 100 mg/m2，静脉滴注，第3～7天。 （6）ECAOCM（Andensom ATBP肿瘤研究所）方案： VP-16 100 mg/d，静滴（3小时），第3～5天； CTX 1.0 g/m2，静滴（1小时），第1天； ADM 60 mg/m2，静滴（15分钟），第1天； VCR 1 mg/m2，静滴（15～30分钟），第1、8天。 每3周为一周期，3个周期为一疗程。 （7）CCNU 120～160 mg，口服，6周可重复。 2.非小细胞肺癌的化疗方案 与SCLC不同，只有为数不多的几种抗肿瘤药物对NSCLC有较好的抗瘤活性，即使是最有活性的单药如IFO（异环磷酰胺）、DDP、MMC和VDS（长春地辛）完全缓解率也很低。20世纪70年代后期，引进DDP的联合化疗方案似乎使情况出现了转机。DDP与植物碱的联合（VDS、VLB、VP-16）是一类有效方案，有效率为30%~40%。DDP与VDS方案有效率为40%，有效病例的中位生存期可达22个月。此方案再加用BLM、ADM、CTX或VP-16以期增加有效率或生存期的尝试未成功。这些方案增加药物或作某些变动（如大剂量、三药联合等）未能使疗效更进一步。另一类NSCLC的联合化疗方案以MMC为主，现用MVP方案效果为好，毒性亦较低，病人多能耐受，其中VLB（长春花碱）可用VCR（长春新碱）代替，效果同一般应用。 （1）VAP方案：适用于腺癌。 VP-16 100 mg/m2，静脉滴注，第2～5天； ADM 40 mg/m2，静脉滴注，第1天； DDP 20~30mg/m2，静脉滴注，第8～12天； 每4周重复，2~3周为一疗程。 （2）CAP方案：适用于鳞癌。 CTX 800~1 200mg/m2，静注，第1、8天； ADM 40 mg/m2，静注，第1天； MTX 20 mg/m2，静注，第2、5、9、12天； PYM 10mg肌内注射，第2、5、9、12天。 每3周为周期，2~3周期为一疗程。 （3）DVP-16方案： DDP 30mg/m2，静滴，第1～3天； VP-16 60~100 mg/m2，静滴，第1～3天。 每3周为一周期。 （4）MVP方案： MMC 6mg/m2，静注，第1天； VDS（VCR） 2mg/m2，静注，第1、8天； DDP 30mg/m2，静滴，第1～3天。 每3周为一周期。 （5）MIP方案 MMC 6mg/m2，静脉注射，第1天； IFO 3g/m2，静脉注射3小时，第1天； DDP 50mg/m2，静脉滴注，第1天。 21天为一周期，2~3天为一疗程。 （6）PIV方案 IFO 2g/m2，静脉滴注，第1天； DDP 100mg/m2，静脉滴注（水化），第1天； VDS 3mg/m2，静脉注射，第1天。 3~5周为一周期，2~3周期为一疗程。 （7）Taxol+DDP方案： TAXOL 135~170 mg/m2，静脉滴注，第1天； DDP 75mg/m2，静脉滴注，第1天。 21天为一周期，2~3天为一疗程。 多数肿瘤学家认为，全身化疗能控制已播散在全身的微小转移，至少能抑制其生长，延迟临床转移灶的出现。大量研究表明，大剂量短疗程较小剂量长期化疗方案的疗效较好，目前已全部使用多药联合化疗，不再使用单药化疗。 常用化疗程方案有以下几种： 方案1： ADM 40mg/m2，静注，第1天； VP-16 60mg/m2，静滴，第1～3天； CTX 400mg/m2，静注，第3天； DDP 8mg/m2，静滴，第1～5天。 每4周重复。 方案2： ADM 20mg/m2，静注，第1、9天； CTX 300mg/m2，静注，第1、8天； MTX 15mg/m2，静注，第1、8天； PCB （丙卡巴肼）100 mg/m2，口服，第1、10天。 每4周重复。 方案3： ADM 30mg/m2，静注，第1天； DDP 75mg/m2，静滴，第1天； 5-FU 750mg/m2，静滴，第1天； MMC 6.5mg/m2，静注，第1天。 每4周重复。 通过对NSCLC化疗的研究总结，证实其化疗仍属于研究性质而尚无化可言，仍然缺少NSCLC病人因化疗获益的有力支持依据。随机实验比较联合化疗和无治疗（指最好的支持治疗及最低限度的治疗）未证明联合化疗能实质性的改进中位生存期。虽然化疗有效者的生存期常长于无效者，但并不能确定生存期延长是治疗的必然结果。或许仅仅是治疗人群中异质性反映。因而并不主张对所有Ⅳ期病人常规使用化疗。当然，也应看到还是有大量不能手术的NSCLC病人从化疗得到姑息效果。在临床上常不乏有病人强烈要求治疗而并不顾及目前尚未正式化疗能改进生存的现状。肿瘤专家们一般认为NSCLC病人进行化疗应是有选择性地，对于行动状态好、肿瘤负荷小、体重变化不大、其他疗效有关因素（如无骨转移）较为有利的病人较为适宜。联合化疗两处疗程后如缺乏疗效，不主张再继续化疗。化疗有效的病人，在经过4~6个月治疗后肿瘤未再有进一步退缩，亦不宜再继续使用化疗。虽然新办法在不断出现，如大剂量联合化疗结合自体骨髓解救、免疫组化、导向治疗，其效果不定，亦处于研究阶段。故中医药对NSCLC治疗居于重要地位，成为仅次手术或者和手术并列的支柱手段，尤其温阳益气法治疗NSCLC疗效显著，配合温阳益气静脉用药效果更加显著，喻全渝教授对此已有报道。 六、介入放射学治疗 随着介入放射学技术的发展，选择性支气管动脉灌注化学药物治疗中、晚期肺癌是近年来肺癌治疗的新途径。目前临床上以DDP60mg；MMC60mg为基本药物，如为肺腺癌则加表阿霉素20~30mg或环磷酰胺60mg，将上述药物分别用生理盐水100ml稀释以5~10mg/分钟的速度从导管注入，每次间隔4周，治疗2~3次后全部或部分缓解率达50%左右。 肺癌另外还有热疗、电化学治疗、冷冻治疗、激光治疗以及免疫治疗等。 术中放疗：为了提高生存率，探索肺癌的治疗方法，近几年来有的单位开展了术中放疗。术中放疗的优点是，由于手术和单纯放疗均有一定限度，如果癌肿侵犯大血管，手术难以根治性切除，处于细胞水平的亚临床病灶，手术不易奏效，病灶可能有残留，体外放疗高剂量往往引起放射性肺炎，心脏和脊髓重要器官亦不能耐受高剂量。术中放疗有利于克服两者的局限性，即可在直视下直接照射手术后残余病灶、亚临床灶，而不发生合并症。胸部手术均采用侧卧位，术中照射会包括肺和器官一部分在内。术中放射剂量，肺和气管耐受量为30~50Gy，一般认为术中放疗30~40Gy相当于分割放疗的60~70Gy。根据上述生物效应推算一次剂量宜给15~25Gy。 （4）根治性放疗：临床就诊的病人中70%~80%因病灶不适于手术或病人剖胸手术禁忌证而无法接受手术治疗。这些病人中只要一般情况尚可（Karnofsk评分≥60分），都可接受放疗。根治性放疗可给予无远处转移、肿瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且预计放疗范围<150cm2、者，放疗后1、3、5年的生存率分别为30%~50%、10%、5%。大部分病人均在治疗后1年内死于局部未控制或远处转移。需要指出的是做单纯放疗的病人都属于Ⅲa期，如果对病情早的病例作放疗，则疗效将大大提高。对胸腔内病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能严重损害或已有转移的病人可给以姑息放疗，旨在抑制肿瘤生长，缩小肿瘤体积，减轻症状，延长生存期。 根治性放疗的剂量，对局部晚期的非小细胞肺癌放疗给多少剂量为好，有人报道原发灶剂量40Gy，中位生存期9个月，大于60Gy为12个月。但是影响预后的因素除局部失败外，尚有远处转移的问题，放疗剂量的高低仅是局部因素之一。 （二）小细胞肺癌的放疗 小细胞肺癌占肺癌的20%~25%。X线多表现为中心型并有肺门淋巴结转移，临床治疗上对放疗、化疗敏感，所以被认为是一个独立性全身性疾病，也是预后较差的一种类型。因此，其分期及治疗原则不同于非小细胞肺癌。 由于小细胞肺癌对化疗、放疗的敏感性与其他类型不同，通常以全身化疗为主，由于单纯化疗的胸腔局部复发率高，生存率较加放疗组低，故放疗常配合化疗应用。近年来随着研究的进展和新药的应用，小细胞肺癌的疗效有了一定程度的提高。通常采用3~4种化疗药物联合应用，并加胸部放疗，对局限期病例可提高生存率，对广泛期病例可有较好的姑息作用。因此，目前多数作者主张在小细胞肺癌化疗中辅助以胸腔原发灶的放疗，以提高胸内肿瘤的局部控制率。 小细胞肺癌的放疗技术基本上同非小细胞肺癌，但是在放射范围和剂量方面有所不同。一般认为，放疗范围包括原发灶及已有的淋巴结转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区。近年来有人提倡缩小范围，仅照射诱导化疗前临床和影像学诊断可发现的肿瘤，而用全身化疗来控制纵隔和双锁骨上可能存在的亚临床病灶。小细胞肺癌对放疗最敏感，但欲有效地控制肿瘤，总量仍需与其他类型肺癌相同。高剂量胸部放疗可以有效地控制原发灶，一般认为对肿瘤剂量为50~55Gy，对亚临床灶为35~40Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次。 和非小细胞肺癌一样，大野照射后提倡缩野技术。缩野方法与非小细胞肺癌相同。缩野的目的是尽量减少脊液和肺的受量。当化疗和放疗间隔使用时，放疗置于前后两个化疗疗程的休息期内进行。尽管局限期小细胞肺癌治疗中放疗有提高缓解率和改善生存质量的作用，但对广泛期病例放疗的作用仍有争论，比较一致的意见是广泛期的小细胞肺癌以化疗为主，放疗为辅。大量的回顾性总结表明，就完全缓解率、总缓解率、中位生存期和2年无病生存率而言，单纯放疗和化疗相同。这是因为多数病例完全缓解率较低，为20%~25%，大多数病例死亡原因是病变广泛迅速转移，加局部放疗并不能提高生存率。中位生存期为6个月，但是放疗可缓解症状、减轻疼痛、达到姑息作用，如骨转移引起的疼痛或局部肿瘤压迫引起的疼痛等都可用放疗来缓解症状，这要看每一位病人的病情而言。缩野方法设野较小，剂量一般给姑息剂量。 近年来，对小细胞肺癌采用多方法综合治疗，即以化疗为主，配合手术、放疗等综合治疗措施，使其有效率提高到70.5%~100%。总之，小细胞肺癌是一种全身性疾病，早期诊断、早期治疗很重要，其综合的多方法治疗按期别决定多学科的治疗方案，应在分子基因水平上参考检验，如癌基因、抗癌基因、瘤内神经内分泌颗粒等协助制订合理治疗方案。小细胞肺癌多方法治疗一般认为：Ⅰ期手术加化疗；Ⅱ期化疗加手术加化疗或手术加化疗；Ⅲa化疗加手术或化疗加化疗或化疗和放疗加化疗，Ⅲb期化疗加免疫治疗为主。对小细胞肺癌治疗态度要积极，一经确诊争取以手术为主的综合治疗。如失去手术机会，按期别不同采用不同的综合治疗，而化疗为小细胞瘤肺癌不可缺少的方法。