《内科护理学》急性胰腺炎病人的护理教案

急性胰腺炎病人的    课程名称 急性胰腺炎病人的护理 任课教师 张程程 版本 内科护理学第7版 教学目的 1、正确的复述急性胰腺炎患者的护理评估及护理诊断 ※2、结合病例资料，分析病人存在的护理诊断/合作性问题，讨论护理目标 ※3、针对本例病人制定出整体护理措施 4、在护理病人过程中要表现出理解、体贴、关心、爱护病人的护士风格 教学重点 护理评估  护理诊断   护理措施 教学难点 护理措施 教学方法 和 手 段 利用多媒体，启发性讲授，图表直观展示。 参考资料 教材，大纲《执业护士实践技能应试指南》    《2011执业护士资格考试习题集》   教学小结 1．掌握知识要点 2．掌握学习方法：提出问题，查找资料，通过主动学习，探究答案。 3．掌握临床思维方法临床思维方法 学生对本次课教学方法兴趣较高，反应不错。                               一、   急性胰腺炎病人的护理 概念：是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学 性炎症。 特点：临床以急性全腹痛、恶心、呕吐、发热，血尿淀粉酶增高为特点。 重症者伴休克，腹膜炎等各种并发症，病死率高。 分类：急性水肿型胰腺炎：多见、自限、预后良好。 出血坏死型胰腺炎：少数、常继发感染、腹膜炎等并发症，病死率高。 [护理评估] 致病因素：1、胆石症（常见）胆道感染，胆道蛔虫。 由于在解剖上占大约70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通开口于十二 “共同通道学说”，除此外，尚有其他归纳为： ａ、梗阻：由于上述原因导致壶腹部狭窄或（和）oddi括约肌痉挛，胆道 内的压力>胰管内的压力，造成胆汁返流胰管，引起疾病的发生。 ｂ、oddi括约肌功能不全：使富含肠激酶的十二指肠液返流入胰管，引起 ｃ、胆道炎症时细菌毒素，游离胆酸，非结合胆红素，溶血磷脂酰胆碱等， 也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起疾病的发生。 2、胰管梗阻：胰管结石、蛔虫等。 3、酗酒、暴饮、暴食。 机制： 大量饮酒：ａ、乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（cck）分泌 ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受 阻，使胰管压力上升。                                 二、     ｃ、长期酒癖者，常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰 液排出不畅。 暴饮暴食：ａ、刺激大量胰液与胆汁分泌 ｂ、刺激oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排空受 阻，使胰管压力上升。 4、其他：胰、胆炎胃手术，胆道检查，腹部外伤 药物：如噻嗪类利尿药，糖尿、四环素、磺胺类等。可直接损害胰 腺，可使胰液分泌或粘稠度增加，引起疾病的发生。 身体状况： （一）症状：1）腹痛  主要表现和首先症状  性质：钝痛、刀割样痛、钻 痛或绞痛，呈持续性，阵发性加剧；部位：中上腹，可向腰背部放散 缓解方式：弯腰抱膝位。机制：①胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包 膜上神经末梢；②胰腺炎的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织 ③炎症累及肠道导致肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症 2）恶心、呕吐、腹胀 3）发热：中度以上发热：持续3—5天，热一周以上不退或逐日升高，WBC 升高，怀疑有继发感染如胰腺脓肿或胆道感染。 4）水电解质、酸碱平衡代谢紊乱：低血钾，代谢性碱中毒，低钙血症， 血糖↑ 5）低血压或休克：主要原因为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管 扩张。 （二）体征： 急性水肿性胰腺炎：较轻，不明显。                                           三、       四、 急性出血坏死型胰腺炎：上腹或全腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛，肠鸣 音减弱或消失，移动性浊音（+），麻痹性肠梗阻，腹胀，腹水血性 少数患者因胰酶坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧 胁腹而皮肤呈灰蓝色称Grey—Turner征，可致脐周皮肤青紫称Gullan征 ，黄疸。 （三）并发症：主要见于出血性坏死型 局部：胰腺脓肿：起病2-3日后，因胰腺及胰周坏死继发感染             假性囊肿：病后3-4周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内 或周围包裹所致。    全身：多器官功能衰竭（MOF）：呼衰：（ARDS）、肾衰、心衰。 消化道出血DIC等。 心理社会资料 恐惧和痛苦，有死亡的威胁，希望医护人员满足其安全需要。 辅助检查 血液检查：WBC↑、中性粒细胞↑和核左移 淀粉酶测定： 血清淀粉酶：6-12小时↑，48小时↓，3-5日恢复正常，达500u/Dl(苏氏) 尿清淀粉酶：12-24小时↑，下降慢 ， 持续 1-2W ，量>1000/dl(苏氏)                                        >256/dl（魏氏） 血清脂肪酶：24-72小时↑  维持 7-10天 1.5ul/L  其他：血糖升高　　血钙<1.75mmol/L  ※［护理诊断］／［合作性问题］和［护理目标］ 1、腹痛　　　　　　减轻或缓解 2、体温升高　　　　体温恢复到正常范围               一、                 二、     三、                 四 3、焦虑              平静 4、并发症            避免发生 ※[护理措施]： 生活护理：体位与休息 ①急性期严格禁食饮1-3日 饮食②补液2000-3000ml/d ③腹痛和呕吐基本消失后，可恢复进食，流质→半流质→普通 饮食  ， 低糖，低蛋白质，少量脂肪。 心理护理：关心、安慰、体贴病人，多与病人沟通，介绍本病的有关知识 及时解答病人提出的问题，减轻病人的紧张，恐惧心理。 病情观察：①严密观察T、P、R、BP、神志及尿量的变化。 ②观察呕吐物或（和）胃肠减压时引流物的量和性质，观察皮 肤的弹性，判断失水的程度，准确记录24h出入量。 ③观察腹痛程度及性质有无改变，有无腹水紧张，腹水等。 ④遵医嘱定时留取血尿标本，观察血、尿淀粉酶血清电解质变化。 用药护理： ①抗菌药：轻水肿型胰腺炎，并非必要，因与胆道疾病有关，习惯使用。       重坏死型胰腺炎，选择对肠道移位细菌敏感的抗生素，对胰腺 有较好渗透性的抗生素，如喹喏酮类抗生素 ②减少胰液分泌的药物：生长抑素，奥曲肽    用药3-7天 ③抑制胰酶的活性，抑肽酶，加贝酶 ④阿托品或654-2，解轻疼痛，剧烈使用哌替啶 ⑤西咪替丁：抑制胃酸的分泌，从而减少胰液的分泌，预防应激性溃疡                     五                               维持水、电解质平衡保持血容量。 抢救配合：①准备抢救用物，如静脉切开包，输液用物，血浆，氧气，人 工呼吸器，气管切开包等。 ②防治低血容量休克 ③急性呼吸窘迫综合征 [健康指导]： 1、宣教，发病原因，诱发因素及疾病发展过程，饮食的重要性 2、积极治疗原发病 3、坚持用药 4、定期门诊复查 [护理评价] 1、腹痛有无减轻或已缓解 2、体温是否稳定在正常范围 3、尿量是否正常有无口渴的感觉，皮肤弹性是否良好，心率是否正常