克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别

克罗恩病溃疡性结肠炎时间:2009-10-0915:29来源:白求恩网作者:佚名点击:478次摘要:非特异性炎性肠疾病通常是指克隆恩病（Crohn）和溃疡性结肠炎。两种疾病的症状及内科治疗相似。有时很难鉴别诊断。-     非特异性炎性肠疾病-克罗恩病（Crohn病）   溃疡性结肠炎    非特异性炎性肠疾病通常是指克隆罗病(Crohn’sdisease)和溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis)。世界各地均有发病，欧美为高发区。国内的发病率较低，但是随着生活方式的逐渐西化，近年来也逐渐上升。两种疾患的病因尚未完全明了，可能与感染、环境、免疫和基因等因素有关。男女均可发病，发病年龄有两个高峰，一是在20-30岁，随后发病率逐渐下降，到60-70岁又有一个高峰。    两种疾病的症状及内科治疗措施相似。有时很难鉴别诊断。    （一）病理    1、克罗恩(Crohn)病，是一种胃肠道非特异性炎症性肠病，又称局限性回肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎、慢性肠壁全层炎。    Crohn病可累及胃肠道从口腔到肛门的任何部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，可同时侵及小肠、结肠，病变局限在结肠者少见。在我国并发肛周病变者更为罕见。病变可以是单发或多发，呈节段性改变，中间间隔正常肠管，因此又称之为局限性肠炎(regionalenteritis)。其病理特征是肉芽肿性炎症病变，伴不同程度的纤维化。炎症病变波及全层肠壁和局部淋巴结，病变肠管的浆膜面充血水肿、纤维素渗出，可与周围肠管或其它器官、组织粘连，甚至粘连成团；肠粘膜增厚加上周围纵和横的线状溃疡使粘膜呈“鹅卵石”样现（图）；  克罗恩病  溃疡性结肠炎    肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔狭窄，产生不同程度的肠梗阻；由于炎症反应，病变段肠系膜脂肪水肿并向其对侧生长，甚至全部包裹肠壁，肠系膜淋巴结肿大；当溃疡穿透肠壁可形成内瘘或外瘘，也可形成脓肿。    2、溃疡性结肠炎是发生在结、直肠粘膜层的一种弥漫性炎症性病变。病理变化无特异性，它可发生于结肠和直肠的任何部位，但以直肠和乙状结肠最为常见，也可侵及全部结肠。病变多起始于直肠，逐渐向近端扩展至全结肠，少数病例可累及回肠末段。病变主要局限在粘膜和粘膜下层，肠壁增厚不明显，表现为粘膜的广泛充血、水肿、糜烂、出血和浅表小溃疡，部分小溃疡也可互相融合为大溃疡；      当炎症进展时，溃疡可深达肌层，甚至并发穿孔。病变严重时可导致结肠明显扩张，表现为“中毒性巨结肠”(toxicmegacolon)。在相邻的溃疡之间有相对正常的粘膜，由于水肿突出粘膜表面，呈假息肉样，但无肉芽肿形成。由于肠管纤维化或收缩，致结肠袋消失、结肠缩短变形，但很少引起狭窄或瘘管。不过，长期的炎症变化仍可导致结肠狭窄和粘膜恶变。    （二）临床表现    Crohn病临床表现多样化，与发病的急缓、病变的范围、部位、程度及有无并发症有关。多数患者呈慢性表现，病程迁延，症状时轻时重，缓解期逐渐缩短。最常见的症状是腹部不适和痉挛性疼痛，常位于右下腹或脐周，多不剧烈，常伴局部轻压痛。主要的症状还有腹泻、发热、恶心呕吐、食欲不振、体重下降。粪隐血可阳性，但很少有脓血便。有时因肠穿孔、肠瘘或肠梗阻等并发症而就诊。病变的肠管及增厚的肠系膜或与邻近器官粘连形成内瘘、炎性包块或脓肿，体检时可扪及腹部肿块。少部分患者出现皮肤结节性红斑、炎症性眼病、游走性关节炎等肠道外表现。    溃疡性结肠炎起病大多缓慢，但可表现为慢性、急性、慢性急性发作和暴发型等。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，偶有大量出血。腹痛常位于左下腹，表现为轻到中度的痉挛性疼痛，排便后腹痛稍缓解。当直肠受累时，常伴有里急后重。本病症状多变。病情严重者可出现高热、多汗、大量便血、腹胀、腹痛、甚至休克等全身中毒症状，即中毒性巨结肠症。病程较长者，可伴体重下降、贫血、恶变等。轻者仅有大便变稀或次数增多，呈周期性发作。个别患者没有腹泻症状，仅有诸如关节炎、脓皮病等与免疫有关的全身性并发症。    （三）诊断与鉴别诊断    除临床表现外，诊断Crohn病应作X线钡餐和钡剂灌肠检查，尤其是X线消化道气钡双重造影可显示粘膜病变，如线样溃疡，粘膜呈鹅卵石形状。当肠管全层炎症、水肿、痉挛或在病变后期，X线上表现为回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬，呈线样征；病变多发时出现典型的跳跃式病灶；并发肠瘘时可见钡剂分流现象。溃疡性结肠炎的诊断主要根据临床表现以及辅助检查，以乙状结肠镜或纤维结肠镜检查最为常用。也可采用X线钡剂灌肠检查，但在炎症急性发作期进行检查时应慎防发生结肠穿孔。    Crohn病有时与肠结核很难鉴别。如病变局限于结肠，则需与溃疡性结肠炎鉴别，主要依靠纤维结肠镜和活检。溃疡性结肠炎的诊断首先在于排除其它引起结肠炎症或溃疡的疾病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核和结肠肿瘤等。    由于Crohn病常累及回肠末段，腹痛也常在右下腹，可有右下腹压痛或肌紧张，易被误诊为急性或慢性阑尾炎。注意询问以往有无腹泻史，有助于鉴别诊断。    （四）治疗    两种疾病的内科治疗方法基本相同，主要为对症处理，包括抗感染、抗炎、免疫抑制和肠内肠外营养。    1．Crohn病手术适应征   适应征为肠梗阻，慢性肠穿孔后的腹腔脓肿、肠瘘以及消化道出血、腹膜炎等急腹症。当诊断上难以排除肿瘤或结核病，以及重度的肠道外合并症，如关节病等也可考虑手术治疗。    Crohn病行肠切除术，应考虑切除的范围和切缘距病变的距离。通常肠段切除的边缘应距肉眼观察到的病变边缘外2～5cm。如多处病变不能作一次切除，只切除有并发症的病变肠管或作狭窄段成形术，以防切除过多的肠管导致短肠综合征。一般不作病变近远侧肠吻合的捷径手术，此方式只适用于有肠梗阻且病变范围广，全身条件差的患者。因误诊为急性阑尾炎而手术时，若无并发症则不必作肠切除。病变累及回盲部的患者，如切除阑尾易发生阑尾残端瘘。    本病的并发症经外科治疗后，多数获得缓解，但复发率可达50％以上，复发的部位多在吻合口附近。    2．溃疡性结肠炎    手术适应征①结肠穿孔；②大量便血，非手术治疗不能控制；③中毒性巨结肠；④暴发性发作的重型患者经内科治疗效果不满意者；⑤慢性病程或反复发作，虽经内科治疗，仍出现顽固性症状时；⑥肠腔狭窄合并肠梗阻；⑥肠外并发症；⑦恶变或可疑恶变；⑧儿童患者因慢性病程影响生长发育。    溃疡性结肠炎的手术方式应视患者的年龄、病程、病变的范围、全身情况及患者的意愿予以综合考虑。病变仅累及左半结肠、乙状结肠和直肠，可行左半结肠和直肠切除术，横结肠腹壁造口，通常此种病例颇少见。多数患者病变累及整个结肠，此时最有效的治疗方法应是全结肠和直肠切除术，通路重建术包括末端回肠造口术或回肠贮袋造口术，回肠肛管吻合术或回肠贮袋肛管吻合术。    若患者病情严重，全身情况差，应分次手术，如结肠大部切除、回肠及乙状结肠造口术或单纯回肠造口术。待病情稳定好转后，再行二期病变肠管切除术[2]。