精神分裂症及其相关障碍

null精神分裂症 (schizophrenia)精神分裂症 (schizophrenia)精神分裂症：讲授内容精神分裂症：讲授内容描述性定义 流行病学 临床症状，自知力，临床类型 诊断标准（CCMD-3），鉴别诊断 治疗原则 抗精神病药物锥体外系副作用 精神分裂症：描述性定义* 精神分裂症：描述性定义* 病因未明的一组精神疾病 多起病于青壮年，常缓慢起病 有感知、思维、情感、行为等多方面障碍 以精神活动与环境不协调为特征精神分裂症：描述性定义*精神分裂症：描述性定义*通常意识清晰 智能尚好 自然病程迁延 多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程 部分保持痊愈（1/10）、基本痊愈（1/4）状态或好转状态（2/3）有人悲观地说…有人悲观地说…精神分裂症在精神病学中的位置好似癌症在医学中一样，诊断宛如判决。有的患者家人在得知精神分裂症的诊断后，非常失望地说：他怎么会得这种病，我宁愿他患的是白血病。医生告诉他，白血病可能危及性命。家人仍然希望他患的是白血病，不愿接受精神分裂症的诊断。也许是他们看到过某些患者的不幸处境，也许是他们接受了一些错误的认识。预后的差异是很大的…预后的差异是很大的…其实，精神分裂症患者的预后的差异是很大的。许多患者经过治疗可以完全恢复正常，在社会上做出应有的贡献。例如，纳什患精神分裂症，多次住院治疗，痊愈后他回归了社会，在数学领域做出了杰出成果，获得了诺贝尔奖，受到广泛的尊重。纳什的妻子为他积极安排治疗，在他康复过程中起到了关键的作用。纳什的经历是一个真实的传奇。null“It is only in the mysterious equations of love that any logic or reasons can be found. ” —— Nash宽容地接纳他们…宽容地接纳他们…许多痊愈了的精神分裂症患者，虽然没有纳什那么显赫的业绩，但在各自的工作岗位上做出了杰出成绩。(例…)。 总结这些成功者的经验，除了治疗及时有效和患者自己的努力外，周围人宽容地接纳患者是一个十分重要的因素。我们每一个人都可能成为康复了的精神分裂症患者的周围人，宽容地接纳他们，为他们营造一个宽松的环境极为重要，这是患者恢复心理健康的需要，也是我们这个社会心理健康的现。早期防治、坚持用药极为重要早期防治、坚持用药极为重要精神分裂症的早期症状： 人格改变 类神经症的症状 偶然出现的不可理解的行为 敏感、多疑或不能解释的害怕 对自己躯体某部位的过分关注流行病学 流行病学 1993年全国流行病学调查 终生患病率：6.55‰ 我国目前患者：近700万 性别比：女：男=1.6:1 发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚 自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀null精神分裂症：临床症状 一、感知觉障碍 二、思维障碍 三、情感障碍 四、意志和行为障碍感知障碍感知障碍幻觉（hallucination） 没有客观刺激作用于感觉器官 出现的知觉体验幻 觉幻 觉幻听(auditory hallucination) 幻视（visual hallucination） 幻嗅（olfactory hallucination） 幻味（gustatory hallucination） 幻触（tactile hallucination）null非言语幻听：喇叭声、流水声 言语性幻听：说话声 命令性幻听：命令患者执行指令 评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为 议论性幻听：第三人称谈论患者 争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否思维障碍思维障碍思维联想障碍 思维内容障碍 思维逻辑障碍 思维联想障碍* 思维联想障碍*思维贫乏（poverty of though） 　联想数量减少 　概念和词汇贫乏null思维散漫 （looseness of association） 思维缺乏固定的指向 段落与段落之间缺乏逻辑联系nullnull “刘处长，领导，你们好。我在这里一切都好，大家都好。希望您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人有科学知识，更有理论现代化……”null思维破裂 （splitting of thought） 句与句之间缺乏逻辑联系 例1：跨入21世纪，我是一个兵， 春天的花儿多美好null句与句之间缺乏逻辑联系 例2：张刚先生： 当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖赏的时候——大家对您的信任，请您不要恢心，人民永远支持您，我并未去世——四川日报。他是一个杀人的刽子手。她向您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我明白您的思想——喋血双雄——五万五千五百五角五分钱——刘小淹——张老三。” null词的杂拌 (word salad)词的杂拌 (word salad)词的堆积 词与词之间无联系 例：他….蛇….汽车思维内容障碍：妄想(delusion)思维内容障碍：妄想(delusion)定义：病理性歪曲的信念 病理性： 1、信念内容不符合事实 2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正 妄想内容： 1、与切身利益、个人需要和自身安全有关 2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关null被害妄想（delusion of persecution） 坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害 关系妄想（delusion of observation） 将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关null物理影响妄想(delusion of physical influence) 认为自己的心理和生理现象 受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响 例：心慌、手颤动 电视机发出特殊电磁波所致null嫉妒妄想（delusion of jealousy） 坚信配偶对自己不忠实，另有外遇 钟情妄想（delusion of love） 坚信自己被异性钟爱思维逻辑障碍*思维逻辑障碍*1、病理性象征性思维 （pathological symbolizing thouth） 无关的具体概念代表抽象概念 不经患者解释，别人无法理解 例1：患者反穿衣服 表示自己“心地坦然，表里一致” 例2：赋予“36” 特殊的象征意义 表示夫妻要分离null2、逻辑倒错 逻辑推理荒谬离奇 无前提或无依据，因果倒置 例：“我是太阳神，只要你们看我 一眼，你们的脸就会变成青色”3、语词新作(neologism)3、语词新作(neologism)自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解 例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心”  “忄” 思想  忄田 忄目情感障碍* 情感淡漠(apathy) 情感障碍* 情感淡漠(apathy) 对外界刺激缺乏相应的情感反应 对周围发生的事物漠不关心 面部表情呆板，贫乏内心体验情感障碍* 情感倒错（parathymia）情感障碍* 情感倒错（parathymia）情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调 如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快意志和行为障碍*意志和行为障碍*意志减退、缺乏 紧张综合征：木僵 怪异行为、愚蠢行为 模仿动作、模仿言语 暴力行为，自伤、自杀行为意志减退（hypobulia）意志减退（hypobulia）意志活动减少，动机不足 缺乏主动性和进取心 不愿活动 日常生活懒于料理,需他人督促和管理 自知力缺失(lack of insight) * 自知力缺失(lack of insight) *不承认患有精神病 不知道病态表现何在 不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差小结：特征性症状小结：特征性症状精神分裂症涵盖广大范围的认知及情绪功能障碍： –知觉(幻觉) –推论性思考(原发性妄想) –语言及沟通(解构的语言) –自我行为失控(混乱或紧张的行为) –情感表达(情感表现平板) –思想及语言之流畅性及创造性(贫语症) –喜乐的能力(无法感受喜乐) –意志力及动机驱力(无动机) –注意力（选择性和目的性障碍）关于注意力障碍关于注意力障碍注意障碍包括选择性和目的性障碍 精神分裂症患者主要出现的是选择性障碍 任务越繁重、复杂，注意力障碍就越明显 结果是患者不能从事新知识的学习和从事新的工作null妄想：是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。典型的妄想有三个特征，缺一不可： 1．妄想是一种坚信或确信。 2．妄想是自我卷入。如，“我伟大”，“我有罪”，“我的配偶与某人有暧昧关系”，“人们在迫害我”，“人们咳嗽吐痰都是针对着我”，“某人钟情于我”，等等。 3．妄想是个人独特的。这一特征使它区别于宗教、迷信、巫术以及一切不为局外人接受的某一文化群或亚文化群的信念。null精神分裂症的妄想结构上可系统严密，也可片断零乱，其主要特点是突然发生，内容离奇，逻辑荒谬。妄想涉及的范围有逐渐扩大和泛化趋势。早期妄想的内容不愿主动暴露。妄想内容以被害和影响妄想最多见。夸大妄想往往在被害妄想的基础上发生。被害和嫉妒妄想是易造成凶杀事件的两个主要症状。原发性妄想原发性妄想是在精神相对正常（至少还没有任何明显精神症状）时出现的妄想，突然发生，很快便形成妄想性确信。 无法以病人当前情境和心境解释，又非来源于其它精神异常的病理信念。如果排除器质性精神病，常被视为精神分裂症的特征性症状。 特点是突发性，且无缘无故，与周围情境无关，不存在推理判断，对某一心理成份如情绪、表象和知觉等，赋予难以理解的特殊性妄想意义。null比较公认的原发性妄想有：①K．Schneider所确切描述的妄想知觉；②妄想心情或妄想气氛；③所谓突发妄想，K．Wernicke则称之为自生性观念（autochthous idea）。 钟情妄想、非血统妄想和变形妄想（不是疑病妄想，因为病人并不认为身体有病）几乎都是原发性的，因为这些内容很荒诞，没有什么根据，在病人看来也不需要任何根据，同时妄想与病人的其他心理活动和症状之间没有任何联系。null继发性妄想是在已有的精神障碍背景上发展起来的妄想： ①先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。 ②先有心情障碍，如抑郁状态出现的自罪妄想，躁狂状态出现的夸大妄想。 ③先有内感不适，然后出现疑病妄想。 null继发性妄想: ④先有意识障碍，在意识障碍逐渐恢复过程中发展了妄想。 ⑤先有记忆障碍，尤其是近记忆削弱，如记不得自己的东西放在什么地方，到处寻找找不到或已经丢失，记不得自己的存款数或丢失了钞票，病人便认为是别人偷窃了或故意跟他作对。null继发性妄想： ⑥轻度或中等痴呆病人由于推理判断的缺陷而产生一套妄想性解释。 ⑦继夸大妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸大妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。精神病理学症状分类精神病理学症状分类•阳性症状：异常的精神活动 如：幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态 通常见于急性期和疾病进展期各种临床症状。null •阴性症状：正常精神活动减退或缺失 •通常指慢性期、衰退期或单纯型精神分裂症的各种临床表现，同样具有临床诊断价值。如：思维贫乏、情感冷漠、社会性退缩、意志被动、缺乏兴趣和活力、个人卫生修饰能力下降、言语减少或缄默、社会功能下降、生活懒散或不能自理、缺乏能动性、接触被动、应答迟缓等。 •一般疗效差，病程长，预后欠佳，容易产生精神衰退。null •阴性症状与阳性症状在治疗效果、预后、病程演变、分型依据和临床特点等方面各不相同，所以有实用价值。 null精神分裂症：临床类型亚型分类：亚型分类：–偏执型 (妄想型，paranoid)：在相当完整的认知功能及情感下有显著妄想或听幻觉。 –混乱型(disorganized)：又称瓦解型或青春型hebephrenic，常青少年期起病，表现为解构的语言、混乱的行为、平板或不合宜的情感，例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。在所有类型中最符合一般人对“疯子”的印象。亚型分类：亚型分类：–紧张型(catatonic)： 显著的精神运动性障碍、静止或过多的运动活动、极度的拒绝现象、缄默症、自主性动作古怪、语言模仿或动作模仿。以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。 –单纯型（simplex）： (1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状； (2)社会功能严重受损，趋向精神衰退； (3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。亚型分类：亚型分类：–未分化型（ undifferentiated schizophrenia） 亦称混合型或未定型： (1)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状； (2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。 –残留型（Residual schizophrenia）： 指过去至少有一次发病，目前仍存在个别症状，如情感平淡、社会性退缩、人格改变等，症状保持相对稳定，近一年来无明显好转或恶化。 CCMD-3 精神疾病诊断标准*CCMD-3 精神疾病诊断标准*1、症状标准 2、严重标准 3、病程标准 4、排除标准精神分裂症*精神分裂症*一、症状标准( 2 / 9项,单纯型另） 1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维精神分裂症：症状标准精神分裂症：症状标准4、被动躯体活动、被控制，或被洞悉体验； 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境） 或其它荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作精神分裂症 一、症状标准精神分裂症 一、症状标准7、情感倒错，或明显的情感淡漠 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏 精神分裂症 二、严重标准精神分裂症 二、严重标准自知力障碍 社会功能严重受损 或无法进行有效交谈精神分裂症 三、病程标准精神分裂症 三、病程标准符合症状标准和严重标准 ≥ 1个月 单纯型 ≥ 2年精神分裂症 四、排除标准精神分裂症 四、排除标准器质性精神障碍 （脑器质性及躯体疾病所致） 精神活性物质所致精神障碍 非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症：鉴别诊断精神分裂症：鉴别诊断1．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 2．精神活性物质所致精神障碍 3. 非成瘾物质所致精神障碍 4．心境障碍 5．焦虑障碍精神分裂症：治疗原则*精神分裂症：治疗原则*早期、足量、足疗程药物治疗 合并心理治疗 必要时电抽搐治疗 急性期后开始康复训练 以回归社会为最终目标病因研究病因研究精神分裂症的病因不明，可能与以下因素有关： 遗传因素 神经生化异常 脑影象异常 家庭、社会因素 影响预后的因素影响预后的因素起病形式 阳性症状为主和阴性症状为主 家族史阳性和阴性 自知力和社会功能的恢复情况 婚姻状况 家庭经济状况 家庭和社会的支持系统 生活事件的影响null (精神分裂症全病程图)治疗目标是： 全病程治疗使患者回归社会前驱期急性期恢复期全病程治疗 全病程治疗全病程治疗早期干预和急性期的治疗 药物治疗 躯体治疗 心理治疗 维持治疗 药物的维持 康复（工作、家庭、社区医疗）电抽搐治疗电抽搐治疗 头部通电引发意识障碍和四肢和躯干肌肉的抽搐 对于木僵、兴奋躁动、冲动以及以阴性症状为主的患者应采用 机理目前还不清楚，但临床行之有效 在麻醉状态下，同时给予肌肉松弛剂可以避免抽搐，扩大适应症抗精神病药物 psychotropic drugs 抗精神病药物 psychotropic drugs 抗精神病药物锥体外系副作用抗精神病药物锥体外系副作用急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩 震颤麻痹综合征：全身肌张力增高 + 震颤 静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地踏步，伴有焦虑情绪 处理：东莨菪碱、安定、心得安 仍不能控制时减量或停药抗精神病药物锥体外系副作用抗精神病药物锥体外系副作用4、迟发性运动障碍(tardive dyskinesia) 头面部、躯干肌群不自主、有节律、刻板运动 四肢不自主的舞蹈样动作 长期、大量用药后发生，治疗困难，尽量避免 处理：减量、停药、换药（氯氮平） 停用抗胆碱能药物 试用异丙嗪、安定、碳酸锂抗精神病药物：使用原则*抗精神病药物：使用原则*最好选择单一药物 小剂量开始，逐渐增加剂量 治疗剂量因人而宜 维持剂量和疗程充分 及时处理药物副反应精神分裂症 ----维持治疗时间精神分裂症 ----维持治疗时间第一次发作 1~3年 第二次发作 3~5年 多次 长期, 甚至终生 精神分裂症的预防精神分裂症的预防建立社会防范机制 ，预防精神病发生建立社会防范机制 ，预防精神病发生精神病难以治疗、护理成本高、容易复发。该病一旦发作，对他人和社会危害极大。但精神病又是一种可以预防且预防成本很低的疾病。该病都有孤独、忧郁、暴躁、行为失常等先期预兆，在这个时候，如果能够自觉或经他人发现并进行治疗，效果最好，有时甚至几次谈心就解决了问。所以，遏制我国精神病患者上升的首要和最有效途径就是建立社会防范机制，这恰恰又是我国的薄弱环节。北京的精神病医生最多，也只有300人。而我国目前共有各类精神病患者1600多万，且呈上升趋势。 null让我们看看美国是怎样做的吧。以设在洛杉矶的“亚太心理辅导中心”为例，他们的服务对象包括：儿童行为不当；青少年情绪困扰；不容易与人相处者；被生活压力、家庭问题困扰者；环境突变、受到刺激者等等。该中心除了对患者提供咨询、保护、治疗外，还经常利用各种方式宣传精神病的预防和最初的表现特征，尽量使患者早发现、早治疗。正因为此，许多初期患者都是自己发现，自己走向该中心咨询和治疗的。类似这样的机构，美国有很多很多。这种精神病预防机制，值得我们借鉴和学习。加强心理卫生知识的教育加强心理卫生知识的教育提高人群精神健康水平，减少精神疾病的发生，对患者开展心理治疗，宣传精神疾病知识，纠正或改善自身个性的缺陷，提高心理上应变能力，有利于康复和防止复发。 扩大精神疾病防治工作的专业队伍扩大精神疾病防治工作的专业队伍提高精神医学专科人员的专业知识水平。非专科医务人员也应具有必要精神科，加强宣传，改变对精神疾病及患者的偏见，有利于早期发现，早期诊断和治疗。 开展病因研究开展病因研究为根本性预防措施提供科学依据。病因预防是最根本的预防措施，我国已有多所精神卫生研究所和专家从事有关精神疾病的遗传、生理、生化、心理和社会等方面的研究。对某些病因明确或基本明确的精神疾病，已开展了病因预防。 加强流行病学的调查与研究加强流行病学的调查与研究加强精神疾病流行病学的调查与研究，探索疾病的发生，发展规律和预防途径。 早诊断早治疗疗效显著早诊断早治疗疗效显著据南京神经精神病防治院报道，用膜岛素休克疗法治疗精神分裂症时，如病期在半年以内，痊愈加显进达55.2％；半至1年41％，l、2年28.4％；3年以上仅达15.2％，疗效与病期的长短成反比。因此，早期诊断和早期治疗，乃是精神病防治工作中极其重要的一环(陶国泰等，1960)。另据美国国立精神卫生研究所总结，认为急性发病的各型精神分裂症，如应用当前广泛使用的各种抗精神病药物，经过六周的治疗，能够取得显著进步或中等度进步的疗效者可达75％。相反，随着病程的迁延，同一治疗的有效率则逐渐下降。 预防精神病复发 预防精神病复发 彻底治疗，以防后患。自行减/停药，70%复发。 定期复查，根据病情调药物，及时心理疏导。 保持和谐的家庭关系和良好的家庭气氛。 正确对待自己的疾病以积极乐观的态度适应现实环境，妥善处理和对待个人的生活、工作、婚姻、家庭前途等问题。 保持平和的心态，克服性格上的弱点。如孤僻、急燥、意志薄弱和兴趣狭窄等，学会自我调节感情，以增强抗病能力。 注意复发的早期症状 注意复发的早期症状 ①睡眠障碍：入睡困难，睡眠浅，易醒，早醒多梦等为最常见的症状。 ②植物神经功能失调、头痛、头晕、乏力、心慌、食欲不振、消瘦等。 null③情绪障碍：抑郁沉默，焦虑不安，反应迟钝或易怒，易激动，敏感多疑，有时兴奋话多，好管闲事。 ④片断妄想及幻觉：虽不一定系统，但常有自知力，尚具有评判这种想法的能力。 ⑤其他：怪异行为，注意力涣散，躯体不适，可见到疑病症状。发展社区精神卫生服务发展社区精神卫生服务社区要有一定的精神病防治机构，吸取病人参加工作和活动，提高社会适应能力，避免歧视和增加治愈疾病的信心，可减少发病机率。 应广泛建立精神疾病的防治机构，发展社区精神卫生服务，有利于精神疾病的康复、防止复发。nullnullnullnullnullnullnull精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查多导睡眠图检查 1、个体间各睡眠指标变异程度较大，特别是REM睡眠的一些指标，反映该症的生物异源性 2、REM睡眠的“插入”现象，反映REM睡眠的正常调控机制异常，与DA功能异常有关精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查 事件相关电位检查 P3波幅降低、N2波幅降低、P3潜伏期延长、N2潜伏期延长 P3波幅与阴性症状（BPRS）、注意力集中程度、工作学习持久程度等呈负相关 P2、N2异常与阳性症状相关 P300指标的改变主要反映患者的认知功能精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查 眼球运动检查 平稳眼跟踪：滞后于所跟踪的移动目标；眼运动的平稳性差 NEF与TESL异常 精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查fMRI的发现 （1）额叶前部背外侧区灰质减少，该区域与抽象思维和注意任务的完成有关 （2）额叶前部背内侧区灰质减少 （3）额叶前部眶区灰质减少，该区与阴性症状和抑郁症状有关精神分裂症的实验室检查精神分裂症的实验室检查（4）还有的患者有双侧额叶前部皮质减少，认为和语流、视觉记忆、回忆等功能有关 神经心理及影象学的双生子研究： 进行神经心理测验同时进行脑区域血流量的研究 海马区域的血流量明显减少 表明皮质-边缘系统对于以工作记忆为基础的认知功能关系重要