房室旁路的电生理和心电图

房室旁路的电生理和 心电图特征 浙江省人民医院 王慧 李忠杰 房室旁路概述 � 经心电图检查的发生率0.1~3.1‰； � 有家族倾向性； � 功能性房室旁路和某些先天性异常合并发 生。特别是Ebstein畸形伴右侧房室旁路。 房室旁路分类 ★根据旁路是否具 有房室顺向传导 功能 �显性 �隐性 �隐匿性 �★根据房室旁路 传导速度 �快旁路 �慢旁路 间隔旁路 多见 房室旁路特性 传导常表现全或无； 大多数房室旁路具有前向和逆向双向传导； 预激中5%的病人只有前传功能； Chen等发现，约20%有症状的预激患者前传 功能消失，仅7.8%的患者逆传功能消失。 Chen SA,Chiang CE Tai CT,et al Long0tudinal clinical and eletrophysiological assessment of patients with symptomatic WPW syndrome and atrioventrocular node reentrant tachycardia.Ciri 1996;93:2023-2032 房室折返性心动过速的基质 � 临床常见的房室 折返性心动过速 （AVRT）系心 房、房室结-希 浦系、心室、房 室旁路均参与 的折返性心动过 速 房室折返性心动过速的机制 � 顺向型房室 折返性心动 过速：旁路 逆传 � 逆向型房室 折返性心动 过速：旁路 前传 顺向性房室折返性心动过速（OAVRT） 心电图特征   窦性心律时，心电图可呈显性预激综合 征，也可以正常；   心动过速突发突止，QRS波群正常，频率 150~250次/分；   RP—间期固定，不受心动过速频率变化； RP—间期70ms;   房性期前收缩、室性期前收缩可诱发或终 止心动过速 OAVRT电生理特征1   AVRT能被适当偶联间期的心房和/或心室期前刺 激诱发及终止，心室刺激产生的逆向心房激动顺 序与OAVRT相同；   AVRT的心室最早激动点（旁路顺传时）和/或心 房最早激动点（旁路逆传时）分别是旁路在心室 和/或心房的附着部位，V-A（R-P－）或A-V（P －-R）间期短而固定，通过心电图的心室预激波 或逆行P波极性可初步判断旁路的部位；   AVRT时在旁路同侧心房或心室给予快速刺激可 形成拖带现象。 OAVRT电生理特征2   同侧的束支阻滞可使RP—间期延长 >35ms，没有变化提示旁路在束支阻滞对 侧;   心房和心室是诱发与维持AVRT的必需部 分。一旦发生二度以上房室传导阻滞，心 动过速立即终止;   心动过速周期可以多变，但房室传导固定 为1:1， RP—间期不变。 显性房室旁路心电图定位1 显性预激综合征根据心电图各导联δ波的极 性定位 V1导联定区域： � V1呈R或Rs, δ波正向，A型预激，旁路位 于左游离壁区； � V1呈rS, δ波正向后负，B型预激，旁路位 于右游离壁区； � V1呈QS, δ波负向， B型预激，旁路位于 间隔区 显性房室旁路心电图定位2 Ⅰ aVL导联定左右 � δ波负向，旁路位于 左前或左侧游离壁； � δ波正向，且QRS波 为较小的R波或Rs 波，旁路左后游离 壁； � δ波正向，且QRS波 为高大的R波，旁路位 于右房室侧，即间隔 区或右游离壁 显性房室旁路心电图定位3 Ⅱ Ⅲ aVF导联定前后 � 左侧旁路时：Ⅱ Ⅲ aVF导联 δ波正向时支持旁路位于左前 或左游离壁； δ波负向时再 次支持旁路位于左后游离壁。 � 右侧旁路时：Ⅱ Ⅲ aVF导联 δ波有规律变化：前方时，3 个导联δ波都正向；位置逐渐 向后，先Ⅲ的δ波由正变负， 然后aVF的也变负；位于后部 时3个导联的δ波都呈负向。 Ⅱ导联的δ波显著负向，提示 旁路可能在冠状窦内 显性房室旁路心电图定位4 再根据V2和Ⅲ导联的QRS波形进行补充 � V2导联负向波为主， Ⅲ导联正向波为主， 旁路在前方； � V2导联正向波为主， Ⅲ导联负向波为主， 旁路在后方 显性房室旁路心电图定位影响因素 � 显性预激程度 � 显性房室旁路与食管远近 � 多旁路 � 先天性心脏疾病，心肌梗死 � 快速房室结传导 � 心房肥大 房室旁路的解剖定位图 摘自临床心脏电生理基础与精要 78 左后侧壁壁旁路 窦性心律时心室 波呈部分预激， 心房起搏时均见 几乎完全预激图 形。预激δ波在 V1直立， I、 aVL直立，在 III、 AVF向下形成较 深Q波。预激δ 波向量由后壁指 向前壁。QRS 波在V1呈R 形,PJ间期 248ms。 左后间隔旁路 最后1次S波下传的QRS及窦性 心律时出现心室预激δ波， V1 导联δ波正向，QRS波群呈qR 型， δ波及QRS主波在I导联直 立、aVL—/+，Ⅲ、aVF导联倒 置，Ⅱ导联S波<Ⅲ导联。心动 过速时QRS波后可见在I、aVL、 V1导联直立，Ⅲ导联负正双 相，Ⅱ、aVF导联倒置的逆行P 波，R-P－间期＜P－-R间期， 食管导联R-P－间期 100 ms， V1导联R-P－间期120ms，食 管导联R-P－间期＜V1导联R-P －间期。OAVRT折返环路：房 室结-希浦系→左心室→左后间 隔旁路→旁路附着部位附近的 心房。采用频率为 230 次/分的 超速刺激夺获心房后终止了心 动过速。在冠状窦口左侧0.5cm 处射频消融成功阻断旁路。 左前侧壁旁路 � 窦性心律时QRS 波群呈部分心室 预激图形，心房 起搏频率增快后 呈现出完全心室 预激图形。心室 预激δ波在V1导 联向上，Ⅰ、 aVL 向下，Ⅱ、 Ⅲ、aVF、QRS 波群主波及预激 波均向上，胸前 导联QRS移行区 在 V3 ,提示显性 房室旁路位于左 前侧壁。 右后间隔旁路 � 窦性心律和心 房起搏时时心 室波呈部分预 激。预激δ波 在V1 向上， I,aVL-/+，在 II，III,AVF向 下形成较深Q 波，QRS波 在V1呈rS形, 移行区在V3。 右前侧壁房室旁路 � 窦性心律可见 B型预激图形 心房起搏时预激 程度减少。预 激δ波在V1 向上，I,aVL向 上，在II， III,AVF向上， QRS波在V1呈 rS形,移行区在 V3。 右侧游离壁房室旁路 � 窦性心律时各导联 P-R间期缩短， QRS波宽大畸形， 起始可见δ波。心 房起搏频率增快后 呈现出B型完全心 室预激图形，预激 δ波在V1 向上， I,aVL向上，在II， 向上， III,AVF向 下。 QRS波在V1 呈rS形,移行区在 V5。 � 提示房室旁路位于 右侧壁7-9点钟左 右。 右后间隔旁路 � 窦性心律时各 导联P-R间期缩 短，QRS波宽 大畸形，起始 可见δ波。预 激δ波在V1 向 上，I,aVL向 上，，在II ， III,AVF向下。 QRS波在V1呈 rS形,移行区在 V3。 隐匿性房室旁路概述 � 隐匿性房室旁路因无顺传功能，不会出现心室 预激图形，窦性心律时在常规心电图上难以诊 断，更不能根据预激波进行旁路定位。但此类 旁路存在较强的逆传功能，在一定的条件下能 诱发出顺向性房室折返性心动过速，或在发生 房性、房室交接性、室性期前收缩时出现旁路 逆传性PPPP波。出现以上心电图特征时可判断存 在隐匿性房室旁路。 旁路逆传性PPPP波 ◇旁路逆传性PPPP波：是心室激动沿旁路快速逆传到心 房，造成心房除极向量异常而形成。房室旁路在心 房连接端的不同部位形成最早及最大的异常心房除 极向量，投影在各导联会表现出不同极性的逆行PPPP波 形态，也会形成不同的R-PR-PR-PR-P－间期，是心电图诊断隐 匿性房室旁路的依据，并可判断出旁路的大致部位。 旁路逆传性PPPP波 ◇通常肢体导联受ST-TST-TST-TST-T的影响 较小，逆行PPPP波要比胸导联 清楚， 在PPPP-波清楚的情况下，采用6666个 肢体导联+V+V+V+V1111或导联同步记录观 察 逆行PPPP波极性，可简单、快速地 判断出隐匿性房室旁路大致4444个 部位。 上上上上（前）前）前）前） 左左左左右右右右 下（后）下（后）下（后）下（后） 隐匿性房室旁路定位 � 根据心电图上逆行PPPP波在各导联极性进行定 位； � 由于逆行PPPP波比较小，记录心电图要求仔 细，结合食管导联标测； � 逆行PPPP波不易确定时，其准确性受挑战。 旁路逆传性PPPP波的心电图特征 ◇心室激动结束后心房开始激动，逆行PPPP波出现在QRSQRSQRSQRS 波后，RRRR与PPPP-波之间存在等电位线，R-PR-PR-PR-P-间期 >90>90>90>90~110ms~110ms~110ms~110ms。 ◇各导联PPPP-波顺序呈偏心性，可诊断为旁路逆传性PPPP波。 ◇后间隔旁路逆传形成的PPPP-波（呈中心性逆传时需与 房室结快径路逆传性P-波鉴别），R-PR-PR-PR-P-间期>100ms>100ms>100ms>100ms 较可靠。 ◆旁路逆传顺序：OAVRTOAVRTOAVRTOAVRT时希氏束电图中呈H-V-AH-V-AH-V-AH-V-A序 列。 ◆房室结逆传顺序：慢快型AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT时呈H-A-VH-A-VH-A-VH-A-V序列 中心性逆行激动顺序 ◇心室激动沿房室结----希浦系统或间隔部旁路逆行传导 至心房，造成间隔部心房肌先激动，然后分别向两 侧心房传导，右、左心房几乎同时开始激动。希氏 束部位或冠状窦口的AAAA波最早出现，高位右房与冠 状窦远端AAAA波最迟出现，此种逆行心房激动顺序称 为中心性逆行激动。体表心电图逆行PPPP波在Ⅰ导联呈 负正、正负双相或直立，aVRaVRaVRaVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、 aVFaVFaVFaVF导联深倒置。 右侧偏心性逆行激动 ◇心室激动沿右侧房室旁路逆行传导至右心房，然 后通过房间隔向左心房传播。激动顺序依次为右 心房的旁路插入端、希氏束部位、冠状窦近端、 冠状窦远端。此种逆行心房激动顺序称为右侧偏 心性逆行激动。体表心电图中逆行PPPP波在Ⅰ、aVLaVLaVLaVL 、 Ｖ５、Ｖ６导联中直立，VVVV1111导联中倒置，Ⅱ、Ⅲ、 aVFaVFaVFaVF导联中倒置或直立。 VVVV1111导联PPPP-波早于食管导 联出现， R-PR-PR-PR-P-V1V1V1V1小结

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