瑞金市日东卫生院新型农村合作医疗住院补偿表 基药

瑞金市日东卫生院新型农村合作医疗住院补偿 基药： 2011年 月 日 补偿编号： 科别： 病历号： 地址： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 户主姓名 医疗证号： 联系电话 住 院 医 药 费 用 补 偿 核 算 项 目 药费 床位 检查 诊查 治疗 护理 其他 手术 化验 接生 合计 自 费 部分支付 农医范围 合 计 实际补偿（大写）： （¥： ） 备注：1、住院 天，出院 年 月 日，可报费用 元。2、起付线100元。 3、补偿比例 %。目录外用药 元；诊断： 负责人： 核算人： 钟支雄 领款人：