家谱图在神经性厌食症患者治疗中的应用

家谱图在神经性厌食症患者治疗中的应用 陈志青1 陆新茹1 华芳1 杜亚松2 【摘要】 目的探讨神经性厌食家谱图的特征以及在心理治疗中的作用。方法对12例门诊神 经性厌食症患者采用与患者一起绘制家谱图的形式，以结构式家庭治疗理论对家谱图进行解释、分析。 结果12例家谱图显示：多数神经性厌食症患者的家庭存在着家庭结构的不良和功能失调。结论家 谱图在神经性厌食症的治疗中，对于揭示家庭结构和功能的不良、规划治疗的方向、评价治疗的效果以 及激发患者和家庭的内省等方面起到了积极而重要的作用。 【关键词】 家谱图神经性厌食症家庭治疗 Ge眦罾狮柚di侮ValueiⅡpsychoIo垂jcaIthempi签0f咖r麟ianen，啷pa廿enb(流朗办幻打垮，血 皿，％，月乩凡昭，加y撕Dng．z抛见倦￡n叩如§日却删，．s地n咖i胁增跏讹巧f毋，Sk，咖i200080 【Abstract】obj硎ve：Todiscussgeno伊am0faIlore】【ianerv08apatient$卸ditsvalueinpsycholo舀cal t}Iempies．Me伽。凼：Anerworkingoutgeno罢口mtogetherwithtwelve衄oreIianen，osapatients，tlle眦ppin铲 wereinterpreted／afIalyzeedtIIroughstmcturalf赫1yme飓pyperspectives．R酷Illts：Itindicatedthatm册t anore】【ianen，o明patients7f赫ly洲bitedm曲idfaIIlilystⅢctureanddysfunction．C仰cIIlsion：Genog阻mplayB apositive蚰dimpo咖troleindiscov甜ngf锄ilystnlcturepr；0bleIIl8，workillgout山empypl锄s，姻8essiIlg tlle瑁pyresIlltsandinspiring8elf—renecti∞ofp“ents锄dtheirf蕊li％． 【K9ywords】GefIogmmAnorexianeryosaF砌ilytherapy 神经性厌食(AN)是一种以体重明显减轻(患 者的体重比正常平均体重减轻15％以上，或Quete— let体重指数为17．5或更低)、闭经、体像障碍和极 端追求瘦为特征的精神疾病。AN多见于13—20岁 的青年女性。患病率在l／1000⋯，病死率高达 20％[2|。 神经性厌食的病因是多因素的，包括生物、心 理、社会文化等方面¨J。它的治疗很困难，迄今没 有一种药物被证实对AN有效，尤其是在被单独应 用时bJ。成功的治疗一定要在疾病的不同阶段介 入心理治疗⋯。有文献报道：家庭治疗能使AN患 者的体重恢复得更快，进而缩短治疗周期和降低费 用，尤其对18岁，病程不足3年的患者HJ。 家谱图(genogram)是用图示的技巧，从生物、心 理、社会几个层面来呈现家庭信息和各成员之间关 系的方法，使人们(包括治疗师和来访者)对复杂的 家庭关系有一个直观的、全面的了解。本文就家谱 图在神经性厌食症患者治疗中的应用作进一步的探 讨。 ·169· ·论著· l对象与方法 1．1对象 研究对象来自于上海交通大学附属第一人民医 院医学心理科2006年4月一2007年10月的门诊患 者，共12例，均符合cCMD一3神经性厌食的诊断标 准。平均发病年龄(16．6±2．59)岁，均为女性。其 中2例为单亲家庭，2例为主干家庭，其余为核心家 庭。 1．2方法 与患者或家庭一起用普遍认可的家谱图符号 (McG0l抽ck&Gerson，1985)来绘制两系三代的家 谱图。在基本家谱图的基础上完善有关人口学方面 的信息(年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、健康状 况、在家里的排行等)、家庭成员间的相互关系、角 色功能、重大的生活事件及其意义等。通过对家谱 图的探索、解释和分析，激发患者和家庭的内省，对 当前问的起源提出假设，为进一步的干预提供方 向。 作者单位：l、上海交通大学附属第一人民医院心理科200080；2、上海交通大学医学院附属精神卫生中心 ·170· 2典型案例 2．1典型案例l 患者，女，15岁，初中学生。因体重明显下降 (身高1．58cm，体重35kg，最低时30kg)伴闭经，脱 发一年来诊。一年前因男同学嘲笑其难看(做牙齿 矫正手术)而出现节食行为，心中的偶像为张柏芝。 父亲开了一家汽车修理厂，工作繁忙，不常回家。母 亲是家庭妇女。原来和爷爷、奶奶住在一起，爷爷也 开了一家工厂，奶奶是个控制欲强的人，因妈妈原来 开厂 开厂 的经济条件比较贫困，奶奶看不起妈妈，总是在背后 说妈妈的坏话或当面骂妈妈，妈妈只能哭泣和找患 者倾诉。自从患病后，开始服用奥氮平、米氮平等药 物，爸爸回家的次数也明显增多，见图1。 第五次治疗时，因患者与奶奶的冲突大，认为奶 奶让她吃饭是不怀好意，存心让她变得丑，经爸爸决 定，已和爷爷、奶奶分开住。并借独处的机会，患者 告诉治疗师：爸爸在外面有了第三者，妈妈很伤心， 她痛恨父亲，不愿意和他说话，见图2。 2．2典型案例 患者，女性，25岁，高中文化，已婚。因体重下 降(身高1．65cm，体重40kg)近一年伴闭经半年来 诊。在父亲开的工厂里工作(收发票)。患者的父 亲是厂长，在其6岁时过继给未曾生育的大伯父。 母亲是纺织工人。父母在高龄时才有了这个女儿， 采庭妇女 深受父母的宠爱。患者的丈夫是父亲厂里的会计， 由父母看中，三年前结婚，生有一个儿子。患者的父 母要外孙随母姓，丈夫同意，而公公、婆婆坚决反对。 公公、婆婆均是农民。患者埋怨丈夫在家的时间少， 希望丈夫能多在家陪她和孩子，见图3。 经过8次的家庭治疗，患者最后离开了父亲的 厂，重新找了一份工作，在新的单位里结识了一些新 的朋友，尽管父母不放心，将女儿的医疗保险仍挂在 原单位，女儿的决定得到了丈夫的支持。小夫妻商 量再生一个孩子，随父亲姓，夫妻关系有所改善，丈 农民 农民 ·171· 夫能尽可能地抽出时间陪妻子和儿子。在这过程中 患者的体重已接近正常指数，月经尚未恢复，见图 4。 田4寨倒2第8次治疗结束时的赢蕾啊 2．3典型案例 患者，女性，20岁，大专在读。因体重下降(身 高1．62cm，体重42kg)伴间隙性暴食2年，闭经5月 来诊。小学五年级时，母亲喜欢搓麻将，有了第三 者，导致父母离异。被判给父亲，一开始与奶奶住在 一起，奶奶体弱多病，每天也只能管她两顿饭而已。 初中时回到父亲身边，父亲忙于打理生意上的事，经 常将她一人留在家里。13岁时，不幸被父亲的一个 朋友强奸，由于这次性创伤和父母的离异，使她不敢 接受男孩的追求，以免受到伤害，见图5。 2．4典型案例 患者，女性，19岁，大学在读。因体重下降(身 高1．70cm，体重45kg，最低时35kg)伴骨质疏松、子 宫萎缩、心肌受损3年来诊。患者的母亲自己开了 一家公司，患者对母亲的评价是漂亮、能干和强势， 母亲虽然从来不对她和父亲要求什么，但总觉得有 一种无形的压力，她总是竭尽全力地将自己最好的 一面展示给母亲，但总觉得无法让母亲满意，包括成 绩、结交的朋友、甚至穿着打扮。心中最大的理想是 成为一名幼儿园教师，但最终还是走进了母亲为她 安排的“有档次”的大学。父亲是国家干部，在物质 上总是尽力满足她，在她18岁生日时，父母曾将一 辆轿车作为礼物送给她，但她在这个家中始终感受 不到“爱”和亲情，也不知道除了送礼物外还有什么 可以表达爱的方式，见图6。 ·172· ：1—。 厂、m‘IE＆ ra_窜硼 占璺曩 足盼啊囝F r丫嗍畦苄 群髓丫特靴Lj 3讨论 神经性厌食好发于13～20岁的青年女性，除了 遗传和神经生物学方面的异常，人格障碍以及社会 文化的影响因素外，家庭因素在其发生、发展和治疗 中起到了很重要的作用。本文通过对12例神经性 厌食的门诊患者的家谱图分析显示：大多数神经性 厌食患者的家庭存在着家庭结构的不良和功能失 调。Minuchin曾经对有心身疾病孩子的家庭的组织 功能进行了经典的描述口J，认为这些家庭存在着僵 化、缠结、代际边界不清、情感压抑、回避冲突，并缺 乏解决冲突的能力等特征，一些研究试图应用这些 概念去研究神经性厌食的家庭，发现其与心身疾病 家庭有着相类似的特征M]。本文的家谱图通过对 家庭结构、家庭成员之间的相互关系和重大生活事 件及其意义的展现，揭示了神经性厌食的家庭组织 和功能的一些特征：①“纠缠的母亲和疏离的父 亲”：案例1中的母亲与父亲的子系统出现了问题， 孤独、伤心的母亲只能向女儿哭诉，女儿即陷入了三 角关系，她内化了母亲的感受，并不能将自己的情绪 与母亲的情绪区分开来，最终变成了母亲的“战 士”，开始以某种方式(厌食)付诸行动，通过这一方 式，迫使父亲增加了回家的次数，并使父亲下决心和 奶奶分了家，解放了与奶奶有很大冲突的母亲。② 过度保护：案例2中的患者是受到父母过度保护的 典型，在这个家庭中，角色定位模糊不清，父母做了 女儿应该独立完成的事情。父母为她安排了一切， 包括工作、婚姻，甚至自己孩子的姓氏，但这一些并 没有让她感到幸福，在孩子姓氏的问题上，因为父母 的代际界限不清，又造成了小夫妻感情上的疏离。 “厌食”是她要求独立的宣言。③疏离：案例3是疏 离家庭的极端例子，从小在父母的争吵中长大，父母 离异后和父亲生活在一起，而父亲又整天忙于生意， 13岁被人强暴的事件更是“雪上加霜”。“厌食”是 对爱的呼唤，也是害怕成熟的隐喻。④控制：案例4 中的母亲“才貌双全”，从小便是女儿心目中的偶 像，孩子一直在母亲面前努力展现自己最好的一面。 而母亲对孩子传递了较多的养育之情，却忽略了孩 子表达自身想法和感受的需要。但孩子不可能“完 美”，“不完美”的孩子会使“完美”的母亲和自己有 挫败感，而挫败感激发了孩子的自卑和愤怒，与此同 时，挫败感又导致母亲加强对孩子的控制，以便使孩 子更接近“完美”，在这过程中，母女纠缠得难分难 解。“厌食”是愤怒、不满的发泄，也是最终打败母 亲的武器。需要强调的是，本文由于案例少，远远不 能囊括全部的家庭模式，即便是Minuchen的经典描 述也不能囊括全部¨o。 家谱图为当前问题的起源提出了假设，也为进 一步的干预提供了方向。针对上述神经性厌食的失 功能的家庭结构，相应的干预策略为川：①调整子 系统，并在家庭中重新建立清晰而适当的代际界限。 例如案例1中患者父母的关系，案例2中患者夫妻 关系的调整。②促进个体的分化，远离纠缠、粘附和 僵化，在成长中独立。这一点较第一点更重要，正如 案例1中的夫妻之间的冲突如何解决，治疗师是无 法预料的一或和好；或为了孩子勉强生活在一起；或 离婚⋯⋯，但无论面对何种结果，帮助和鼓励孩子到 家庭以外去发展，更多地投入到家庭以外的自己的 生活中去显得尤为重要。③鼓励更多、更好地表达 情感，学习以协商，甚至争吵来达到所希望的改变。 揭示和处理隐藏、潜在的冲突。这一点适合所有案 例中的患者。 值得一提的是：家庭治疗已从单纯地关注“此 时此地”，发展到重视探索过去对现在的影响。描 绘两系三代的家谱图将每个配偶的家庭背景一一列 出，让治疗师及患者和家庭理解，家庭成员现在看待 自己和他人的狭窄的观点是如何形成的。同时，对 童年时代的历史性回顾，能把父母所有技能的局限 性看成是祖父母限制的结果，或者是过去环境的结 果，有利于减少父母的被责备感旧J。案例2中的父 亲，6岁时过继给了未生育的大伯父，自述当时有种 被抛弃的感觉；而母亲是家中的长女，从小便协助母 亲料理家务，照顾弟妹；加上两人高龄怀孕，不难理 解其对孩子宠爱、过度保护的行为模式的由来。 ·173· 患者及家庭成员虽然对自己的家庭非常了解， 但他们很少从中立的角度看家庭关系和家庭功能， 家谱图的绘制给患者及家庭成员一个更加客观、全 面地审视自己家庭的机会，在治疗师的引导下，他们 往往可以透过家谱图一目了然发现过去从未察觉的 问题，对这些问题的发现有助于激发患者及家庭的 内省和自我改变。案例2中的患者最后离开了父亲 的厂，重新找了一份工作，在新的单位里结识了一些 新的朋友，尽管父母不放心，将女儿的医疗保险仍挂 在原单位，女儿的决定得到了丈夫的支持。小夫妻 商量再生一个孩子，随父亲姓，夫妻关系有所改善， 丈夫能尽可能地抽出时间陪妻子和儿子。在这过程 中患者的体重已接近正常指数，月经尚未恢复。 本文中的12例家谱图显示：多数神经性厌食患 者的家庭存在着家庭结构的不良和功能失调。家谱 图在神经性厌食的治疗中，对于揭示家庭结构和功 能的不良、规划治疗的方向以及激发患者和家庭的 内省等方面起到了积极而重要的作用。 参考文献 l Ben—D盯DH，I脚I蛔N，ApterA，eta1．Heritability，彤meticsand 勰soc诚i∞findin伊in蛐慨ianervo阻．hrJPsychItryRelatsci， 2002，39(4)：262—270 2眦u埘noMB，Mc—nni8RA．An懈ianervo阻：are“ew．P眦min． ervaMed，2002，44(4)：30l一3ll 3 Fa髓inoS，砘而A，LeviM，eta1．P8ychological仃朗tmentofeatiIIg di∞rde瑁一B珊viewoft-Ielite呲u地．P叫rninewaMed，2004，46 (3)：189一198 4 Thu肥k啪nKB，VrabelK．E砒ingdi∞lde舟：howtowork“lllthc 如IⅡdy?Tid鲫krNorkgefb咒n，2004，124(17)：2254—2257 5 MinucllinS，R∞r啪BL，BakerL．P8ycho∞m“cL蚰山∞．鲫仰既ia iIl咖text．C啪brid萨(MA)：HarvaIdUniv啪畸Pr嘲，19r78 6 D矾C，leCmgeD，Ei$lerI，etd1．Rede6rIi|lgtllepsych唧咖tic 细cIIily：hnmyproc岛sof26朗由Igdi舳Id日细Ilili∞．IIItJEatDip 仉d，1994，16(3)：2ll一226 7 WallineU，KronvallP． Ano弛】cianenr∞ainteen咿玛：Ch肌gein 正岫|ily^mctionafter正岫lily山empy，m2一yc盯f0Ⅱaw—up．Nor|dJ P8”hiatry，2002，56(5)：363—369 8 Mi¨cllins，NicholsMP，李维榕．家庭与夫妻治疗：案例与分 析．1版．胡赤怡，卢建平，陈珏，译．上海：华东理工大学出版社， 2007：34 家谱图在神经性厌食症患者治疗中的应用 作者： 陈志青， 陆新茹， 华芳， 杜亚松， Chen Zhiqing， Lu Xinru， Hua Fang， Du Yasong 作者单位： 陈志青,陆新茹,华芳,Chen Zhiqing,Lu Xinru,Hua Fang(上海交通大学附属第一人民医院心 理科,200080)， 杜亚松,Du Yasong(上海交通大学医学院附属精神卫生中心) 刊名： 上海精神医学 英文刊名： SHANGHAI ARCHIVES OF PSYCHIATRY 年，卷(期)： 2008，20(3) 被引用次数： 1次 参考文献(8条) 1.Ben-Dor DH.Laufer N.Apter A Heritability,genetics and association findings in anorexia nervosa 2002(04) 2.Tamburrino MB.Mcginnis RA Anorexia nervosa:a review 2002(04) 3.Fassino S.Pierò A.Levi M Psychological treatment of eating disorders-a review of the literature 2004(03) 4.Thune Larsen KB.Vrabel K Eating disorders:how to work with the family 2004(17) 5.Minuchin S.Rosman BL.Baker L Psychosomatic families.anorexia in context 1978 6.Dare C.le Grange D.Eisler I Redefining the psychosomatic family:family process of 26 eating disorder families 1994(03) 7.Walline U.Kronvall P Anorexia nervosa in teenagers:Change in family function after family therapy,at 2-year follow-up 2002(05) 8.Minuchin S.Nichols M P.李维榕.胡赤怡.卢建平.陈珏 家庭与夫妻治疗:案例与分析 2007 引证文献(1条) 1.许律琴.吴少钗.朱锦烨 家谱图在强迫症治疗中的应用[期刊论文]-中国民康医学 2009(13) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_shjsyx200803013.aspx 授权使用：北京大学图书馆(wfbjdx)，授权号：c085af41-c939-402f-9921-9e1e017d7f37 下载时间：2010年10月29日