牛兴东辨证论治返流性食管炎经验

内蒙古中医药 牛兴东辨证论治返流性食管炎经验 杨巧芳’ 苏 和。 郭增元。 指导：牛兴东。 关键词：返流性食管炙；中医药治疗；名医经验 中图分类号：R265文献标识码：B 反流性食管炎(RE)是指胃或肠内容物反流人食管，经长期、 反复的刺激而引起食管与食管外损害的综合征。临床现以胃脘 部灼热、泛酸、胸骨后烧灼样疼痛为主，或伴有暖气、夜间平卧时 呛咳、咽部不适等症状。多数患者可与胃炎或十二指肠球炎、十二 指肠溃疡等病并存。若反流长期存在食管最终将形成瘢痕和狭 窄，甚至可导致Barrett食管、食管癌等严重并发症，本病可归属中 医的“吞酸、嘻杂”、“噎嗝”、“胃脘痛”、“胸痹”等范畴。中华中医药 学会脾胃病分会副主任委员，第4批全国老中医药专家学术经验 继承指导老师，内蒙古自治区名中医，内蒙古中蒙医医院牛兴东 主任医师从事脾胃病40余年，治疗RE积累了丰富的临床经验， 取得满意疗效，笔者有幸随师学习，受益匪浅。现总结如下。 l肝胃不和型 牛老师认为，肝的生理功能主疏泄，喜条达恶抑郁。若因七 情内伤，肝气郁结，疏泄失职，则横逆犯胃，胃失和降，上逆食管， 引发烧心，反酸、暖气、胸胁胀痛诸证。正如《素问·至真要大论》 所云：“诸呕吐酸⋯⋯皆属于热”、“诸逆冲上，皆属于火”。《临证 备要·吞酸》日：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。认 为泛酸、暖气、烧心、嘈杂的病理机制为肝胃不和，肝郁化热为 酸，胃气上逆，阻于咽喉胸膈，而生诸证。治宜疏肝理气、和胃降 逆，主方以柴胡疏肝散合旋复代赫汤，左金丸加减。若胸胁痛甚 加川楝子，醋郁金；反酸明显者加乌贼骨、大贝、白及研末饭前卧 位冲服，大便干燥者加黄芩、大黄。牛老师强凋对火、气的辨证， 同时要霞视以胃镜的望诊，用好护膜药即乌贼骨、大贝、白及、三 七粉的服用和服法。 例1、患者粱某某，男，4l岁，2008年3月12日初诊。 主诉：胃脘及胸胁胀痛半年，伴有烧心、反酸、少有嗳气。饮 食尚可，口干口苦不甚，二便正常。舌苔为黄，舌质正常脉弦滑。 曾于2008年1月30日本院查胃镜显示为反流性食管炎n级， 贲门溃疡，浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌(HP)阳性。曾服奥美拉唑 2个月，丽珠胃三联2周，但症状无明显好转，而就诊于中医，吾 师辨证属肝胃不和，胃失和降，治法疏肝理气，和胃降逆。处方醋 紫胡129、炒枳壳159、炒白芍159、姜半夏129、旋覆花109(另)、 代赫石209、乌贼骨lOg(冲)、大贝69(冲)、三七粉69(另)、白及 2包(冲)(浓缩颗粒剂『每包109])、醋元胡lEg、川楝子129、生黄 芪109、生甘草69，7剂水煎400m]，分早晚各服200ml。二诊：诸 症好转，上方加黄连酝，继续服用2周后诸证减轻，再随加减服 5周而愈。复查胃镜提示：食管黏膜内镜下表现正常，贲门溃疡 愈合，浅表性胃炎轻度HP阴性。 2肝郁胃热型 牛老师认为，木土相关，火性上炎。本病的发生多因肝气郁 结或食滞不化，久郁不散则化热化火郁火犯胃，胃气不降，木不 疏土则出现泛酸、嘻杂、暖气呃逆、胸脘灼痈等。治疗当以泄热制 ·内蒙古医学院中医学院(010059) ¨内蒙古中蒙医医院(010020) 2010年9月16日收稿 文章编号：1006-0979(2010)21-0068-02 酸为主左以疏肝清热，主方选用左金丸合化肝煎旋复代赫汤加 减．用黄连苦寒降泄，直折其肝火上炎之势，少佐吴萸辛通降逆 开郁结。配化肝煎旋复代赫汤清肝泄热，和胃降逆，再用乌贼骨、 大贝、白及制酸护膜。对肝郁胃热型用之可获良效。 病例2、徐某某，女，34岁，2007年10月22日初诊。 主诉：烧心反酸1年伴有胸脘灼痛。本院查胃镜提示为反流 性食管炎I级，浅表性胃炎伴糜烂。HP(一)。食管内镜见下段黏 膜成条索状充血、水肿。胃体及胃窦黏膜散在出血。就诊时每天 上午烧心、反酸、胸脘灼痛，口干口苦欲饮水，纳食一般大便偏干 2。3日1次，小便偏黄，寐可。舌苔薄黄舌质偏红脉滑。辨证属肝 郁胃热、胃失和降。治法疏肝和胃，清热降逆。处方：醋紫胡129、 炒枳实159、生白芍159、黄连log、盐吴萸39、姜半夏159、炒大 黄109(后下)、丹皮159、炒山栀159、大贝69(冲)、三七粉69 (冲)、白及2包(颗粒剂)、旋覆花129(另包)、代赭石309(先)、 生甘草109，7剂水煎400rIIl，每日l剂，早晚各服200ml。二诊 时，诸症减轻，大便通畅。守上方去大黄，随症加减，继续服21 剂，诸证基本消失，然后再服2周，而愈。2个月后，复古胃镜食 管镜提示：食管黏膜内镜下正常。浅表性胃炎(轻度)，HP阴性。 3脾虚气滞型 牛老师认为，脾居中焦，斡旋四周，是升降之枢纽，通过脾气 主升，胃气主降来维持正常的生理功能，完成纳、化、运、布新陈 代谢。当饮食不节(洁)、寒温不适或过食辛辣烟酒时则损伤脾 胃，而致脾胃升降失司．脾气不升，胃气不降，出现了反流物损伤 食管的临床证候，表现为烧心、反酸、暖气、胃脘胀满、隐痛、纳 差、便溏、乏力、舌苔薄白或腻舌质淡有齿痕脉沉细，治法为健脾 理气，和胃降逆。代表方为四群子汤合五磨饮旋复代赭汤加减。 病例3、患者李某某，男，43岁，2005年9月1日初诊。 主诉：胃脘胀满隐痛2月余。伴有烧心、泛酸、吐清水，暖气 不畅，早饱，纳差。口干饮水不多，便溏，小便利，舌苔薄黄舌质淡 脉沉细。2005年8月21日在某三甲医院查胃镜提示：REII级 CSG伴糜烂，HI'阴性。辨证属脾虚气滞、胃失和降。治法健脾理 气、和胃降逆。处方：党参159、生白术159、云苓159、柿蒂129、姜 半夏159、旋覆花129(另包)、代赭石209(先)、炒枳实159、白及 2包(颗粒剂)、三七粉69(冲)、沉香2包(冲)、木香129(后下)、 炒槟榔129、炙甘草log，水煎400ml，早晚各服200ml，14剂。二 诊时诸症减轻，继续随症加减服2l剂而愈。2005年11月初本院 复查胃镜食管镜提示：CSG食管黏膜内镜下表现正常。HP阴性。 4气滞血瘀型 牛老师认为，RE病程较长者胃随肝郁。气滞褒阻，瘀血阻 络，而致气滞血瘀，结于咽喉及胸脘，胃腑通降受阻而发病。瘀血 既是致病因素又是病理产物．瘀血阻滞，脉络失和。则气机紊乱， 由于瘀血的存在，气血失调而不利于食管黏膜的修复，从而造成 病程缠经绵难愈甚至逐渐加重。临床表现为反酸、烧心、嗳气频 作，胸痛咽阻，或胃脘胀痛，刺痛。舌黯脉涩。病机多因虚夹滞，气 万方数据 2010年第2l期 滞血瘀，故治法宜活血祛瘀，疏肝理气．代表方为血府逐瘀汤加 减。 病例4、患者孙某某，男，59岁，2008年10月30日初诊。 主诉：胃脘烧心，反酸，嗳气30年。加重2年。伴有胸痛，咽 部不适。口干欲饮水，饮食尚可，二便正常。舌苔薄黄白舌质胖 黯，脉沉弦。曾服用奥美拉唑2年而不愈。2008年7月24口某三 甲医院胃镜检查提示：REII级，出血糜烂性全胃炎HP阴性。食管 内镜提示食管中下段黏膜见有条状发红，糜烂，并有非全周性融 合。辨证属气滞血瘀，胃失和降，治法理气活血，和胃降逆。处方： 醋柴胡lOs、炒枳壳159、沉香2包(冲)(颗粒剂)、旋覆花159 (另)、代赭石309(先)、姜半夏159、赤芍159、三七粉69(冲)、白及 159、大贝69(冲)、黄连129、党参159、生甘草69、丹参159，水煎服 每日1剂，随症加减，连服8周诸症基本消除，于2009年1月30 日复查胃镜食管镜提示：CSG食管黏膜内镜下正常，HP阴性。 5气郁痰热证 牛老师认为肝郁气滞，湿热从生，蕴结成痰，痰气痞阻胸隔， 成为气郁痰热证。正如《四明心法·吞酸》所云：“凡为吞酸尽属 木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间 言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸也；然也 有不因寒而酸者，尽是本气郁甚，薰蒸湿土而成也，或吞或吐也。 又有饮食太过，胃脘膜塞，脾气不运而酸者。是佛郁之极，湿热蒸 变，如酒缸太热甚则有酸也。”指出了本病的病理属性，病变机理 和病变脏腑。 病例5、患者王某某，女，50岁，2010年1月5日初诊。 主诉：胃脘胀满，嗳气，反酸6个月。伴有咽部及胸骨后不 适，咯痰黏滞，纳差，早饱，口干口苦欲饮水，二便正常，睡眠欠 佳。舌苔薄黄微腻舌质偏红，脉弦滑。曾于2009年10月4日本 院查胃食管镜提示：Barrea食管，CSG胃体息肉0．4cm，病理报告 Barrea’s、胃底腺息肉(做切除)，HP阴性辨证属气郁痰热，胃失 和降。治法理气降逆，清热化痰。处方：沉香2包(颗粒剂每包 39)(冲)、炒枳实159、陈皮159、姜半夏159、云苓159、旋覆花 lEg(另)、代赭石309(先)、黄连log、黄芩159、藤梨根159、山慈 菇129、生白术309、生苡仁309、厚朴209、大贝母129，每日l剂 水煎服，随症加减，连续服8周而愈。于2010年3月10日复查 胃镜食管镜提示：CSG，HP阴性，食管黏膜内镜下表现正常。 6体会 本病多因情志不畅，气机郁结，或饮食不节，蕴湿成痰，或过 食辣，助热生火，导致气、火、湿、血、痰、瘀互结。病位在食管、重 点在胃，但与肝、胆、脾、肺等脏府密切相关。病变初起多实证，以 肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期多为痰(湿)热阻滞，后期以胃阴 亏损或痰瘀互结为主。本虚标实，胃失和降是基本病机。本虚为 脾气虚胃阴亏，标实即气郁。痰阻，血瘀，热结。肝胃不和，脾胃升 降失调，胃气上逆，气、火、食、痰、瘀互结于食管为主要病机。故 治疗的基本原则为和胃降逆，健脾升清，常以疏肝和胃，开郁化 痰。泻火降逆，行气活血，滋阴清胃，健脾益气为主要洽法。牛老 师选用《伤寒论》中旋覆代赭汤，即日：“伤寒发汗，若吐，若下。解 后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭主之。”临证以该方为主，随 症加减，特别是常酌加大贝、白及、乌贼骨、三七制成的粉剂。餐 前卧位吞服，治疗各种证型的RE，疗效显著，且治疗后的患者， 经胃镜及病理复查，食管黏膜的损伤程度明显改善或痊愈。 睡眠呼吸暂停综合征与冠心病心律失常 杨 勇+ 何彩云。 关键词：睡眠呼吸暂停综合征；冠心痛；心律失常 中图分类号：R541．4文献标识码：B 睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome，SAS)，足指各种 原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧 血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床 综合征川在SAS的类型中。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最 为常见，是心脑血管疾病的独立危险凶素f21。也是心脑血管疾病患 者夜问猝死的首位因素13I。本文就睡眠呼吸暂停综合征与冠心 病、心律失常进行探讨，现报告如下。 l临床调查研究 睡眠呼吸暂停综合征最主要的临床症状足睡眠打鼾、频繁 发生的呼吸停止现象及白天嗜睡；心血管疾病与OSAS关系密 切。30～60岁人群中，男性OSAS患病率为24％，女性为9％14]。 OSAS与冠心病、顽同性高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、脑卒 中、心律失常和肺动脉高压等疾病相关。此病男性发病率高于女 性，40一59岁是发病的高峰年龄。研究表明，OSAS是CHD的独立 危险因素，OSAS患者CHD的发病率为20％一30％髑，主要发生于 睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)>30者，如果未对OSAS进行治 疗，病死率显著升高。CHD患者OSAS的发病率为14％一65嚷ds。 2发病机理 OSAS患者发病率增高可能与以下因素有关。 2．1阻塞性呼吸暂停引起长期低氧血症，缺氧损伤冠状动脉内皮。 ·包头市青山区呼七社区卫生服务站(014030) ··包头医学院第二附属医院(014030) 20lO年9月29日收稿 文章编号：1006—0979(2010)21--0069—02 使脂质易沉积于内膜下，易形成微血栓使冠状动脉狭窄川； 2．2心脏交感、副交感神经功能失衡，导致血管收缩，血管舒张功 能减弱，心肌氧耗增加；另外，儿茶酚胺还可促进血管平滑肌增殖， 从而促进冠心病的发生。 2．3作为代谢综合征的一部分，oS—AS患者大多存在胰岛素抵抗。 OSAS患者血浆中葡萄糖、三酰甘油和胰岛素水平升高血清中可溶性 细胞黏附分子水平升高，而这些物质均与动脉粥样硬化密切相关。 2．4对心房霞构的影响： 研究发现，通过组织多普勒测量的电 机械传导时间(EMAT)，是冠状动脉旁路移植术后心房纤颤的预 测因素，严重的OSAS患者二尖瓣环早期舒张速度显著降低，E— MAT显著延长。在OSAS组，AHI与EMAT呈正相关，与左房直径 呈正相关，与二尖瓣环早期舒张速度呈负相关，二尖瓣环早期舒 张速度反映左室早期舒张功能。这些关系的可能机制，是继发与 呼吸暂停时反复发作的低氧血症和胸腔内压力的间断变化。低 氧血症和胸腔内负压诱使受损的左室舒张，导致左室舒张功能 失调，引起左房收缩时残留容量增加，使左房前负荷增加，当左房 收缩时增加左室压力。同时增加左房后负荷，影响心房EMAT。 2．505AS患者组织纤溶酶原激活物抑制物(PAt—1)活性和含量增 高，抑制机体纤溶系统，导致高凝状态。 2．6微觉醒和夜问低氧血症：微觉醒即脑电变化持续3—5s的觉 醒。研究发现，OSAS患者总睡眠时间并不缩短，而微觉醒在睡眠 中发生频繁。微觉醒不但可直接导致夜间交感神经活动增强，而 万方数据