脊髓型颈椎病

虽较前两者明显少见，但症状严重，且多以“隐潜性”形式发展，早中期常易误诊为其他疾患而延误治疗。它在病理上主要是压迫或刺激脊髓而出现髓性感觉、运动与反射障碍，故称之谓脊髓型颈椎病。多见于中老年者，男多于女。 【病因病机】 好发于40～60岁，常是多个节段发病。病理因素为颈椎间盘脱出或骨嵴压迫脊髓而出现症状。早期患者就诊少，常侵犯锥体束。颈椎病所致脊髓受压(或刺激)的主要病理机制有以下4种。 1动力性因素：如椎节不稳与松动、后纵韧带膨隆、髓核后突、黄韧带前凸以及其他占位性病变物突向椎管等，这些皆可使脊髓致压，并又可因体位改变而使压迫消失。 2机械性因素：如骨质增生及髓核脱出后形成粘连无法移动退让者，从而对脊髓形成持续压迫的主要原因。 3血管因素：脊髓血管及其血供像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血供。如果某组血管遭受压迫或刺激，则可出现痉挛、狭窄甚至血栓，以致减少或中断对脊髓的血供。视缺血的部位不同，而于其相应支配区现出各种缺血症状，严重者可能出现不可逆转的后果。在临床上具有代表性的部位包括：脊髓前中央动脉受压引起的下肢重于上肢的四肢瘫，沟动脉受压引起脊髓中央管前方缺血而出现的上肢瘫(也可波及下肢)，软脊膜缺血时引起的脊髓严重受损等。此种在临床上难以察觉和准确判断的因素，实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。例如在手术时仅仅摘除了脱出的髓核，而四肢瘫痪症状可迅速消失，如此惊人的恢复速度只能从血管因素方面加以解释。因此，在临床上，应充分估计其重要作用，这对于手术时机的选择及预后判定等均具有重要意义。 4椎管先天性发育性狭窄：国内外学者们均证实椎管矢状径狭窄是构成脊髓型颈椎病发生与发展的主要因素之一。从病因学角度来看，其亦是前三者的病理解剖学基础。当然，如果占位性病变过大(例如骨赘等)，则对一个大椎管者也有可能使其发病，但此种情况少见。 由于上述因素而易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭受刺激与压迫。早期，在椎管狭窄的基础上，动力性致压物对脊髓、或脊髓前动脉、或沟动脉等形成压迫，使肌张力升高、反射亢进及感觉过敏，但这些病变有较大波动性。如压力持续不消，则症状与体征逐渐加重，且可形成难以逆转的后果。 【临床表现】 一、锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机制是：致压物直接压迫锥体束(皮质脊髓束)或局部血供减少甚至中断。临床上多先从下肢无力、手握力差、双腿发紧(如缚绑腿感)、抬步有沉重感等开始，渐而出现跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地、步态拙笨及有束胸感或负重感等。检查时可发现反射亢进，踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落(此表示锥体束深部已受累)。最后呈现典型的痉挛性瘫痪。 锥体束在脊髓内的排列顺序由内及外，依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累之部位不同可分为以下3种类型。 1中央型(上肢为主型)：即锥体束深部(近中央管处，故称中央型)先被累及，因而上述症状先从上肢开始，以后波及下肢。此主要由沟动脉受压或遭受刺激所致。一侧受压表现一侧症状，双侧受压则双侧出现症状。 2周围型(下肢为主型)：其压力先作用于锥体束表面致下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。   3前中央血管型(四肢型)：此型上、下肢同时发病。此主要因脊髓前中央动脉受累所致。 以上3种类型又可根据症状之轻重不同而分为轻、中、重三度。轻度指症状出现不久的早期阶段，患者仍可工作；中度指症状逐渐加重，且已失去工作能力、但个人生活仍可自理；若已卧床，不能下地，失去生活自理能力，则属重度。一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复之希望。但如继续发展以至脊髓出现变性时，脊髓功能则难以获得完全逆转。 二、肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑侧束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶段的神经纤维，因此其出现症状的部位及分布与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维及触觉纤维分布不同，因而受压迫后的反应性亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。 三、异常反射 1生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，其生理反射也各异，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌反射及下肢的膝反射、跟腱反射。早期多为亢进或活跃，后期则减弱或消失。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。  2出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率高；其次为踝阵挛，髌阵挛及Babinski征等。 四、植物神经症状 临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多病人是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，则常难以发现。 五、排便排尿功能障碍 多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。 六、功能试验 1.屈颈试验：此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈，则双下肢或四肢可能有“触电”样感觉。这主要由于骨性或软骨性致压物直接“撞击”脊髓及其血管。 2.感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见。少数病人下肢本体感觉消失。 (1)髌阵挛，踝阵挛可以阳性。重症者，其Babinsky症可以阳性。 (2)重者可出现感觉减退，但不规则。感觉障碍区呈片状或条状，不能按感觉缺失水平定出病变节段。 (3)脊髓病变的手部有功能改变：令患者手臂前伸，手掌向下，手指伸直，小指略外展时，严重者可见食指、无名指不能向中指靠拢；握拳速度10秒钟内在20次以下。 【影像学检查】 一、X线检查 X线平片改变：一般多有以下特点： 1.椎管矢状径小：按比值计算，多低于1∶0.75；绝对值也多小于14mm，约半数患者椎管矢状径可在12mm以下。 2.骨刺形成：约80%以上病例于患节椎体后缘有较明显骨刺，其矢状径自2~8mm不等，一般以3~5mm者居多。 3.梯形变：多见于年纪较轻，尚未形成骨刺之病例，主因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。此外，患节有骨刺形成的病例，其邻节亦多伴有程度不同的梯形改变。 4.其他改变：某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合(以颈3~4为多)及前纵韧带钙化等。此种异常与本型症状的发生及发展有密切关系。 5.骨赘发生于椎体后方中央部分，主要是脊髓受压或脊髓前动脉受压，亦可有神经根同时受压的混合表现。 二、CT检查 CT片上椎管狭窄。 三、MRI检查 常规X线片能很好地观察骨性椎管、椎间孔狭窄的程度，还能看到骨赘的大小，前后纵韧带的钙化程度，但对于脊膜囊、脊髓及椎动脉压迫情况的观察则必须借助MRI检查。早期MRI改变：颈椎前后缘骨质增生呈低信号，颈椎变直，生理弯曲消失，椎间盘变薄、梯形变、含水量减少，椎管前后径正常，≥15mm，但可见到静脉回流受阻。中期MRI改变：除早期改变外，还可见到椎间盘真空变或膨出，纤维环与髓核的界限消失。晚期MRI改变：脊髓受压，神经根受压，骨质增生显著，后纵韧带钙化，椎间盘突出或脱出，脊髓水肿、变性。 【诊断依据】 1.临床上具有脊髓受压表现：分为中央型(症状先从上肢开始，故又可称上肢型)、周围型(症状先从下肢开始，故又称之为下肢型)及中央血管型(上、下肢同时出现症状，又称之四肢型)。三者又可分为轻、中、重三度。 2.X线片：多显示椎管矢状径狭窄、骨质增生(骨刺形成)、椎节不稳及梯形变等异常所见。 3.应除外其他疾患：包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、继发性粘连性脊髓蛛网膜炎(易伴发)、共济失调症及多发性硬化症等。 4.腰椎穿刺及脊髓造影检查：腰穿时，一般多显示蛛网膜下腔不全阻塞征。对个别诊断困难者，可作脊髓造影；但应选择刺激性较小之造影剂(国内以Omnipaque为多用)；注意除外假阳性及假阴性结果；仔细观察并除外枕大孔处肿瘤(并非罕见)。 5.其他辅助检查：对有条件者应根据病情需要，可选择性作体层摄影、CT、MRI、数字减影检查，其中CT片椎管狭窄，MRI对脊髓、椎间盘均能清楚看出。 6.脑脊液动力试验：多数为不完全梗阻，少数为完全梗阻或通畅，脑脊液常规可见蛋白稍高。 【鉴别诊断】 1.脊髓肿瘤：该病X线平片可见椎间孔增大，椎体或椎弓破坏。在完全梗阻病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量高。脊髓造影有助于诊断。 2.脊髓空洞症：该病易发病于胸腰段，有感觉障碍，但痛觉与其它深浅感觉分离，尤以温度觉的减退或消失较为突出。 3.肌萎缩性侧索硬化症：为一种原因不明的脑干运动核、皮质脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。主要症状为上肢肌萎缩性瘫痪，小肌肉受累尤著，手呈鹰爪形，无感觉障碍，脊髓造影无梗阻现象。 4.后纵韧带骨化症：1938年Keg首先报告本病，其骨化情况可分为连续型、间断型、混合性椎间盘突出型。其临床表现与颈椎病大致相同，且可与颈椎病并存。X线平片及断层摄影可以显示骨化情况，脊髓造影有助于鉴别。 【治疗原则】 1.非手术疗法：仍为本型的基本疗法，尤宜中央型(上肢型)患者，约半数病例可获得明显疗效。在进行中应密切观察病情，切忌任何粗暴之操作。 2.手术疗法：凡具有下列情况之一者应考虑手术。 (1)颈脊髓受压症状呈急性进行性，并经临床检查或其他特种检查确诊者，应尽快手术； (2)病程较长、症状持续加重而又诊断明确者；( 3)脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1~2个疗程以上无改善而又影响工作者。 【治疗方法】 一、手法治疗 参照前述颈型颈椎病的有关操作手法。 二、针刀治疗 首先确定进针刀点：(1)在病变部对应颈椎棘突上下缘为第一点，旨在切开部分棘间韧带。(2)在病变部对应颈椎棘突下缘，距棘突正中线约2cm处为第二点，旨在切开关节突关节囊。 操作步骤：在定点处常规碘酒、酒精消毒，用平刃针刀先在第一点进刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针体与皮肤垂直，达皮下后调转刀口线90°，切断部分棘间韧带4～5刀。再在第二点进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针体与皮肤垂直。直达骨面后，调转刀口线，切割关节突关节囊3～4刀后出刀。每次治疗4～6个点，5天治疗一次，术后配合手法治疗。 三、中药治疗 治则：益气养血，舒筋通络止痛方药：补阳还五汤加味(《医林改错》)黄芪60g、当归12g、赤芍12g、地龙12g、川芎15g、红花10g、桃仁10g。四、针灸治疗 1.上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、肩5，6骨KG-*3禺、手三里、外关、合谷、后溪。配穴：天柱、肩5，7SS骨KG-*2缪、5，6”BS月KG-*1/3需俞、少海、天井、曲池、阳池。下肢瘫痪取穴：主穴：颈夹脊、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、昆仑、申脉。配穴：秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。 2.方法：每次选3~5穴，急性期每日治疗1次。症状好转后，可隔日治疗1次。 3.手法：足三里、三阴交、太溪均用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。其中，风池穴向对侧眼睛方向斜刺0.5~1寸，使局部酸胀，并向头顶、颞部、前额、眼眶扩散。其余穴0.5~0.8寸，使局部出现胀感，注意针尖不可朝上。颈夹脊穴：针尖向椎体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。 五、手术治疗 经严格非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者，应采用手术治疗，常用术式如下： 1前路椎间盘及骨刺切除，椎体间植骨融合术：主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。 2侧方减压和椎间融合术：主要适用于椎动脉型和神经根型。 3椎体前开槽减压术：适用于颈椎陈旧性骨折脱位及多节段椎管有狭窄者。 4颈椎后路减压术或椎管扩大术：适用经前路手术后效果不佳，且多节段椎管有狭窄者。 【预后】 1因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳，痊愈后如注意防护则少有复发。 2中央型者对各种疗法反应收效较快，预后亦多满意；椎管矢状径明显狭小，并伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者，预后较差。 3重度者，尤其是脊髓接近完全变性者，预后最差。 4伴有全身严重疾患或主要脏器(肝、心、肾等)功能不佳者，预后亦差；对此种病例选择手术疗法时应持慎重态度。