新登革热

nullnull登革热 佛山市第一人民医院感染科 龙辉null一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理解剖 五、临床现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 一 概述一 概述 　登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征。 登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。一 概述一 概述本病于1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。 近年本地区流行情况: 1978年 石湾 1993年 禅城区：城南、同华东、文沙 1998年 南海 二　病原学二　病原学病原体：登革披盖病毒，为Ｂ组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属； 病毒颗粒呈哑铃状（700×20--40nm）、棒状或球形（直径为20--50nm）； 核心为单股RNA分DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。 null 二　病原学二　病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久； 但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活； 不耐酸、不耐醚。 用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。三 流行病学三 流行病学传染源 患者和隐性感染者为主要传染源； 未发现病毒携带者； 患者在发病前6～18小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染。 在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。三 流行病学三 流行病学传播媒介：伊蚊 海南、东南亚诸国----埃及伊蚊. 广东、太平洋岛屿----白纹伊蚊 在32℃ 时病毒在蚊体内复制8--14天后即具有传染性（病毒分布到蚊体全身：唾液腺、肌肉和细胞），传染期长者可达174日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即将病毒传播给人。 有学者在捕获的伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒，可经卵将病毒传给下一代（不一），推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。 nullnullnull三 流行病学三 流行病学易感性与免疫力: 新流行区:人群普遍易感,以青壮年为主； 地方性流行区:以儿童为多； 感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上免疫力； 感染登革病毒后，对其他B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫，如登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低。三 流行病学三 流行病学流行特征 地理：伊蚊孳生的热带地区，东南亚、太平洋 岛屿和加勒比海。我国海南、广东和广 西等。 季节：雨季，海南为3-11月，广东为5-10月，本 地8-11月 。 其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性 流行区有隔年发病率升高的趋势。三 流行病学三 流行病学流行学的其他特征 突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。 传播迅速，发病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。 病死率0.016%～0.13%。 本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。 四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖带登革病毒伊蚊 ↓叮咬 人 ↓ (增殖) 单核-吞噬细胞系统 ↓(入血,第一次病毒血症) 单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 ↓(增殖、入血、第二次病毒血症) 毛细血管内皮损害 ↓ 皮疹 null四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖Ab+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性 骨髓 WBC PLT 出血 Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。 病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。 四、登革出血热发病机制与病理解剖四、登革出血热发病机制与病理解剖二次感染学说：第二次感染Ⅱ型病毒后，机体大量产IgG，形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，再激活PLT导致DIC。 病毒变异学说：病毒变异使毒力改变。 免疫调节缺陷学说：登革病毒与寄生物双重感染，使抑制性T细胞减少，IgG和IgE大量产生，导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休克综合征的形成。 全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。五、临床表现五、临床表现潜伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： WHO：典型登革热 登革出血热：登革出血热(无休克) 登革休克综合征 我国分型：典型登革热 轻型登革热 重型登革热五、临床表现五、临床表现(一)典型登革热 1、 发热：成人起病急骤，24小时内体温可高达40 ℃， 持续2-7天，体温下降至正常，1天后又再上升，称 双峰热或马鞍热； 面潮红、结膜充血、浅表淋巴结肿大； 儿童起病较慢，症状较轻，体温也较低。 2、疼痛：头、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、关节 疼痛； 3、皮疹：3-6天出现，持续3-4天，为多样性皮疹。 4、出血：5-8天,牙龈、鼻、皮下、消化道、沁尿系、 浆膜等。 5、消化道症状:纳差恶心呕吐。登革热病例体温曲线登革热病例体温曲线皮 疹皮 疹五、临床表现五、临床表现(二)轻型登革热 疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，1-4天，似流感。在流行期多见。 (三)重型登革热 早期如典型登革热，3-5天时突然加重； 剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 罕见，但病死率高。 并发症：急性溶血，多见于G6PD缺陷者 精神异常，心肝肾损害等.五、临床表现五、临床表现从广州市今年已经发生的病例统计。 发烧症状：100%； 皮疹： 85.1%； 头痛症状：79.3%； 肌肉疼痛：40.2%； 骨痛：32.2%。 大部分的登革热病情症状类似感冒，是一种不需治疗就有可能痊愈的自限性疾病。 五、临床表现 五、临床表现 登革出血热 分为两型 较轻的登革出血热 较重的登革休克综合征 登革出血热 登革出血热 开始表现为典型登革热。 2-5天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄； 严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml； 如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-24H内死亡。 血液浓缩，CMV增加20%以上，PLT＜100×109/L，WBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。 登革休克综合征登革休克综合征具有典型登革热的表现； 在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。 表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。 病情凶险，如不及时抢险，可于4～6小时内死亡。 null六、诊断与鉴别诊断 六、诊断与鉴别诊断 登革热诊断依据 流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。 临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。 实验室检查： 血常规：WBC下降，第4～5d降至低点2×109/L），退热后1周恢复正常， PLT下降，最低可达13×109/L； 脑型，CSF为无菌性改变。 血清学检查：IgM可早期诊断,双份血清滴度升高4倍以上可确诊。 病原学检查 附1 登革热血清学检测 附1 登革热血清学检测方法 ELISA法检测DFIgM抗体 血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体 补体结合 (CF) 试验 用免疫荧光法 (FA/IFA) 检测双份血清IgG抗体 免疫斑点(dengue blot)试验检测 DV-IgG抗体 中和试验(NT) 附2 登革热病原学检测 附2 登革热病原学检测 单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原 C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV 乳小白鼠分离DV RT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型 六、诊断与鉴别诊断 六、诊断与鉴别诊断 登革热诊断 1、生活在登革热流行地区或15d内去过流行区，发病前5～9d 曾有被蚊虫叮咬史。 2、突然起病，畏寒、发热 (24～36h内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状。 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛。 4、伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。 登革热诊断标准登革热诊断标准 5、表浅淋巴结肿大。 6、皮疹:于病程5～7d 出现为多样性皮疹( 麻疹样皮彦、猩红热样疹)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d～5d。 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。 8、有出血倾向(束臂试验阳性),一般在病程5～8d牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。 登革热病例类型登革热病例类型疑似病例：具备上述1、2和3，加上4-8之一以上者。 临床诊断病例：疑似病例 加末梢血检查:血小板减少(低于100×109/L)。白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 (登革热流行已确定) 。 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性 (散发病例或流行尚未确定)。登革热病例类型登革热病例类型实验确诊病例： 登革热:临床诊断病例加 血清特异性IgM抗体阳性； 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长； 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原。三项中的任一项。 登革热病例类型登革热病例类型登革出血热:登革热确诊病例加 多器官大量出血。 肝肿大。 血红细胞容积增加20%以上。 登革体克综合征:登革出血热加 伴有休克。 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断: 1、登革热:流感、麻疹、猩红热。 2、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热。七、治疗七、治疗治疗原则 早发现、早隔离、早就地治疗。 对症支持治疗； 一般治疗； 预防性治疗(预防出血、休克出现) 。七、治疗七、治疗一般治疗及隔离 急性期卧床休息； 给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。 对症治疗 高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。 七、治疗七、治疗对症治疗 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。 有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。 脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6h一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。 七、治疗七、治疗登革出血热的治疗 以支持对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡，儿童补液可按每日100mL/kg，内含等量生理盐水与5%葡萄糖液。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或白蛋白，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。 可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。 有弥漫性血管内凝血(DIC)证据者按DIC治疗。 七、治疗七、治疗出血倾向：安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。 休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。 脑型：20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。 治疗提议治疗提议抗病毒治疗：在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。 如病毒唑0.5-1.0加5%500mlGS静脉滴注，每天一次。null