(4)胎盘早剥

null 胎 盘 早 剥 （placental abruption） 胎 盘 早 剥 （placental abruption） 曾建华 重医二院妇产科 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。定 义(Definition)发病率 国外：1%-2% 国内： 0.46~2.1%, 围生儿死亡率 200-350‰（15倍） 发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.发病率 国外：1%-2% 国内： 0.46~2.1%, 围生儿死亡率 200-350‰（15倍） 发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.（1）血管病变： 重度子痫前期，高血压，肾病等→ 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→ 远端Cap 缺血坏死→ 底蜕膜出血→ 胎盘后血肿→ 附着处剥离（1）血管病变： 重度子痫前期，高血压，肾病等→ 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→ 远端Cap 缺血坏死→ 底蜕膜出血→ 胎盘后血肿→ 附着处剥离病 因 (2)机械性因素 外伤 外倒转术操作过急 脐带：过短或绕颈 胎先露快速下降 羊膜腔穿刺 (2)机械性因素 外伤 外倒转术操作过急 脐带：过短或绕颈 胎先露快速下降 羊膜腔穿刺病因双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→ 早剥发生双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→ 早剥发生（3）子宫体积骤然缩小病因 长期仰卧→ 妊娠子宫压迫下腔静脉→ 回心血量减少→ 子宫静脉淤血、压力增高→ 蜕膜静脉床淤血→ 破裂出血 长期仰卧→ 妊娠子宫压迫下腔静脉→ 回心血量减少→ 子宫静脉淤血、压力增高→ 蜕膜静脉床淤血→ 破裂出血 (4)子宫静脉压突然升高病因null（5）高危因素病因 高龄孕妇、经产妇；不良生活习惯；胎盘位于肌瘤部位等底蜕膜出血 →胎盘后血 肿→ 从 附着 处剥离。底蜕膜出血 →胎盘后血 肿→ 从 附着 处剥离。病理改变 (Pathology)胎盘早剥的类型 1) 显性剥离（外出血） (revealed abruption) 胎盘后血肿冲开胎盘边缘→ 血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。胎盘早剥的类型 1) 显性剥离（外出血） (revealed abruption) 胎盘后血肿冲开胎盘边缘→ 血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。 2) 隐性剥离（内出血） (concealed abruption) 胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→ 血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→ 可使宫底愈来愈高 。2) 隐性剥离（内出血） (concealed abruption) 胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→ 血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→ 可使宫底愈来愈高 。 既有显性出血， 又有隐性出血 既有显性出血， 又有隐性出血 3) 混合出血型 (mixed bleeding) 1)子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 胎盘早剥发生内出 血血液侵入肌层 肌纤 维分离、断裂、变性当 血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处  导致子宫收缩力减弱。 1)子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 胎盘早剥发生内出 血血液侵入肌层 肌纤 维分离、断裂、变性当 血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处  导致子宫收缩力减弱。病理生理 2)凝血功能障碍 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子） 激活凝血系统  DIC  进一步激活纤溶系统 大量FDP产生 大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。 3）血性羊水2)凝血功能障碍 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子） 激活凝血系统  DIC  进一步激活纤溶系统 大量FDP产生 大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。 3）血性羊水 病理生理 典型症状 ： “ 妊娠晚期突然剧烈 腹痛或伴阴道出血”。 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 （轻型） （重型） 典型症状 ： “ 妊娠晚期突然剧烈 腹痛或伴阴道出血”。 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 （轻型） （重型）临床表现 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血为主 剥离面积 <1/3 >1/3 <1/2 ≥1/2 症 状 阴道流血量多 有或无阴道流血 Ⅱ度基础上伴 休克 暗红色 典型的症状 流血量与全身 流血量与全身 情况成正比 情况不成正比 症状轻 症状重、持续腹痛 体 征 子宫软、 子宫坚硬如板 子宫间歇时 压痛不明显 压痛明显 不能松弛 子宫大小 子宫较实际孕周大 与孕周相符 胎位清楚 胎位可扪及 胎位扪不清 胎心可闻及 胎儿存活 胎心消失 Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 出血类型 显性出血为主 隐性出血为主 隐性出血为主 剥离面积 <1/3 >1/3 <1/2 ≥1/2 症 状 阴道流血量多 有或无阴道流血 Ⅱ度基础上伴 休克 暗红色 典型的症状 流血量与全身 流血量与全身 情况成正比 情况不成正比 症状轻 症状重、持续腹痛 体 征 子宫软、 子宫坚硬如板 子宫间歇时 压痛不明显 压痛明显 不能松弛 子宫大小 子宫较实际孕周大 与孕周相符 胎位清楚 胎位可扪及 胎位扪不清 胎心可闻及 胎儿存活 胎心消失 Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC B 超： 1) 胎盘与宫壁间 液性暗区 2) 胎盘增厚 3) 绒毛板向羊膜凸出 4) 胎儿存活与否 5) 后壁早剥,胎儿靠 近前壁. B 超： 1) 胎盘与宫壁间 液性暗区 2) 胎盘增厚 3) 绒毛板向羊膜凸出 4) 胎儿存活与否 5) 后壁早剥,胎儿靠 近前壁. 辅助检查1) 血常规、尿常规、肾功、血生化 2) DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间， 纤维蛋白原测定） 1) 血常规、尿常规、肾功、血生化 2) DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间， 纤维蛋白原测定） 实验室检查 3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等） 4）全血凝块观察及溶解试验 （血纤维蛋白原含量） <6分钟凝固 >1.5g/L 6~30分钟凝固 1~1.5g/L >30分钟不凝 <1.0g/L 3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等） 4）全血凝块观察及溶解试验 （血纤维蛋白原含量） <6分钟凝固 >1.5g/L 6~30分钟凝固 1~1.5g/L >30分钟不凝 <1.0g/L 前置胎盘 先兆子宫破裂 前置胎盘 先兆子宫破裂鉴别诊断(Differential diagnosis) 重型胎盘早剥 前 置 胎 盘 先兆子宫破裂 诱 因 妊高征、外伤 无 头盆不称瘢痕 子宫分娩梗阻 腹 痛 剧烈、发病急 无 强烈（宫缩） 阴道流血 有或无 有 少、血尿 出血量与 全身情况 不成正比 成正比 子 宫 板样硬、压痛 软、无压痛 子宫下段压痛 较孕周大 与孕周一致 病理缩复环 宫 缩 高张性宫缩 无宫缩 强烈宫缩 胎 位 不清 清楚 清楚 胎 心 可消失 多正常 可胎儿窘迫 胎 盘 血块压迫 <7cm 正常 B 超 胎盘后血肿 胎盘位置异常 位置正常 阴道检查 无胎盘触及 可触及胎盘组织 难产原因可查 出 重型胎盘早剥 前 置 胎 盘 先兆子宫破裂 诱 因 妊高征、外伤 无 头盆不称瘢痕 子宫分娩梗阻 腹 痛 剧烈、发病急 无 强烈（宫缩） 阴道流血 有或无 有 少、血尿 出血量与 全身情况 不成正比 成正比 子 宫 板样硬、压痛 软、无压痛 子宫下段压痛 较孕周大 与孕周一致 病理缩复环 宫 缩 高张性宫缩 无宫缩 强烈宫缩 胎 位 不清 清楚 清楚 胎 心 可消失 多正常 可胎儿窘迫 胎 盘 血块压迫 <7cm 正常 B 超 胎盘后血肿 胎盘位置异常 位置正常 阴道检查 无胎盘触及 可触及胎盘组织 难产原因可查 出1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。 2)产后出血 3)急性肾功能衰竭 4) 羊水栓塞 1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。 2)产后出血 3)急性肾功能衰竭 4) 羊水栓塞 并发症(Complication) 原则： 纠正休克， 防止DIC， 及时终止妊娠， 防止并发症发生。 原则： 纠正休克， 防止DIC， 及时终止妊娠， 防止并发症发生。 处 理1.抗休克：补充血容量， 尽量输鲜血, 补充凝血因子. 2.及时终止妊娠： 阴道分娩 剖宫产 根据具体情况决定1.抗休克：补充血容量， 尽量输鲜血, 补充凝血因子. 2.及时终止妊娠： 阴道分娩 剖宫产 根据具体情况决定治疗 指征： 轻型(1度)早剥，短时间内可结束分娩者 1)人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后， 立即剥离胎盘 指征： 轻型(1度)早剥，短时间内可结束分娩者 1)人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后， 立即剥离胎盘 阴 道 分 娩(vaginal delivery)治疗 指征： 重型早剥; 胎儿宫内窘迫; 轻型试产无进展 产妇病情加重者 指征： 重型早剥; 胎儿宫内窘迫; 轻型试产无进展 产妇病情加重者 剖 宫 产(cesarean section)治疗1)加强宫缩，按摩子宫. 2)子宫胎盘卒中的处理 （热敷、按摩子宫、 子宫动脉上行支结扎 浆肌层“8”字缝合） 3)子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术. 1)加强宫缩，按摩子宫. 2)子宫胎盘卒中的处理 （热敷、按摩子宫、 子宫动脉上行支结扎 浆肌层“8”字缝合） 3)子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术. 3、防止产后出血治疗 1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆 2) 纤维蛋白原的应用:3-6g 3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时 1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆 2) 纤维蛋白原的应用:3-6g 3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时 4.凝血功能障碍的处理：治疗 1)注意尿量, 2) 补充血容量 （尿量<30 ml/h） 3)20%甘露醇或速尿 （尿量<17ml/h） 4)血液透析 （尿毒症） 1)注意尿量, 2) 补充血容量 （尿量<30 ml/h） 3)20%甘露醇或速尿 （尿量<17ml/h） 4)血液透析 （尿毒症） 5.预防肾功能衰竭：治疗 预 防(Prevention) 预 防(Prevention) 根据病因进行 1）了解胎盘早剥的病因、发病机 理和病理生理变化 2）熟悉胎盘早剥的临床表现、 诊 断及鉴别诊断 3） 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及 处理原则 1）了解胎盘早剥的病因、发病机 理和病理生理变化 2）熟悉胎盘早剥的临床表现、 诊 断及鉴别诊断 3） 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及 处理原则目的及要求null