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子宫颈疾病早期诊断的研究进展
南 京 中 医 药 大 学 (210029) 张 蕾
南京中医药大学附属南京鼓楼医院 洪 颖
子宫颈病变是女性最常见的疾患之一 ,其最严重的情
况是宫颈癌。在妇女的肿瘤中 ,宫颈癌的发生率仅次于乳
腺癌 ,位居第二。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段 ,因此
其早期的检查和诊断可使子宫颈疾病得到早期治疗。在发
达国家 ,子宫颈癌发生率的明显下降 ,在很大程度上归因于
对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。近年来 ,许多医学工
作者在利用细胞学、阴道镜及组织学诊断子宫颈疾病方面
做了大量工作 ,现就这一现状进行概述。
1 细胞学检查
美国妇产科学院 (American College of Obstertrics and
Gynecology ,ACO G) 1995 年 3 月的建议 ,“所有有性活动或
年龄超过 18 岁的妇女 ,每年都应进行 1 次宫颈细胞学抹片
检查。当连续 3 次或 3 次以上检查均获满意且正常的结
果 ,则可由医生决定对低度危险者减少检查次数”[ 1 ] 。目
前 ,随着经济文化和医疗卫生的不断发展 ,越来越多的医生
已经十分重视对妇女进行防癌筛查。
111 传统的宫颈刮片 :传统宫颈刮片作为一种简便且便宜
的细胞学检查方式 ,在我国多数地区都可适用。何间欢、徐
颂等对中山市某地区近 19 650 名已婚妇女进行宫颈刮片
巴氏分级 ,结合组织学诊断进行回顾性的总结。结果 :
19 650 名例宫颈刮片涂片中细胞学检查发现可疑阳性涂片
286 例。并对其中的 181 例进行了追踪复查 ,结果 :经组织
学确诊为宫颈癌变的 13 例 (占 712 %) ,属良性病变的 168
例 (占 92. 8 %) [ 2 ] 。可见宫颈刮片巴氏分级在基层妇科普
查中对筛查宫颈癌变有一定的临床意义及诊断价值 ,是一
种在基层防治宫颈癌简单、快捷、价廉的筛选方法。
112 液基薄层细胞学或薄片制备细胞学检查 (thinprep cy2
tologic test , TCT) :液基薄层细胞学或 TCT 于 1996 年获得
美国食品药品管理局 ( Food and Drug Administration ,FDA)
通过 ,其应用占美国医疗市场的 50 % ;1999 年 ,又有雅图制
备技术 (autocyte prep)获得 FDA 通过。上述两者是细胞采
集、玻片制备的重大革命 ,可以直接用于筛查。而计算机断
层扫描[电脑辅助细胞学分析系统 (CCT) ]则是读片程序的
计算机化 ,按 FDA 的要求 ,应用于质量控制。这些细胞学
技术的改进 ,促进了新的伯塞斯达系统 ( the Bethesda Sys2
tem , TBS)的施行[ 3 ] 。
田扬顺等[4 ]将门诊宫颈病变 (含尖锐湿疣) 涂片 520 例
分别经 CCT与传统光镜 (又分为A、B 两组 :即分别由A 医院
及B 医院细胞专家进行)双盲检查 ,对其中 283 例行病理检
查。结果 :CCT 检查与病理检查符合率为 96136 % ,传统光
镜 A 组检查与 CCT 一致率为 90158 % ,B 组检查一致率为
85100 %。王夷黎等[5 ]采用新柏氏液基细胞学技术按 TBS
诊断分级系统观察 3 000 例宫颈病变涂片中的细胞形态学
特征 ,其中 92 例结果经病理组织学诊断对照。结果 :分别检
出低度鳞状上皮内病变 (L ISL) 27 例 ;高度鳞状上皮内病变
(HISL) 16 例 ;未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞
(ASCUS) 41 例 ;未明确诊断意义的非典型腺细胞 (A GUS) 2
例 ;鳞状细胞癌 5 例。丁悦等[ 6 ]选择 1999 年 4 月至 2000
年 4 月在甘肃省人民医院门诊行 CCT 图片检查 2 317 例 ,
其中回报为 ASCUS以上病变者 142 例 ,均在阴道镜下行活
检 ,将其结果进行检测 ,活检组织进行病理切片 ,苏木素2伊
红 ( HE)染色得出病理活检结果。结果 :行 CCT 技术检查
2317 例 ,ASCUS 以上病例共 142 例 ,占 611 %。其中 AS2
CUS83 例 ,占 316 % ; L SIL42 例 ,占 118 % ; HSIL10 例占
014 % ;子宫颈癌 7 例占 013 %。对于 CCT 检查 ASCUS 以
上病变者均行阴道镜下病理检查 ,得出 CCT 刮片与阴道镜
下病理活检符合率为 86123 %。时淑舫等[ 7 ] 对该院 2001
年 12 月 1 日至 2002 年 9 月 30 日妇科门诊子宫颈涂片 7
310 例进行 CCT 筛检/ 病理医师诊断 ,并对其中有异常细
胞的 279 例患者取活组织行病理组织学对照检查。结果 :
CCT 检出异常细胞者 404 例 (515 %) ,其中轻度鳞状细胞
增生 313 例 (413 %) ,类湿疣及湿疣伴轻、中、重非典型增生
35 例 (015 %) ,低度鳞状上皮病变 31 例 (014 %) ,高度鳞状
上皮病变 13 例 (012 %) ,不典型腺细胞 9 例 (0. 1 %) ,怀疑
腺癌 3 例。404 例中 279 例有病理组织学对照 ,细胞学与
组织学检查基本符合率达 92 %。
可见 ,CCT 技术这一检查方法 ,简单、准确性高 ,就诊
条件要求低 ; TBS分类报告内容全面 ,有益于细胞病理学医
师与妇科医师间的沟通。CCT 作为细胞学诊断的重要革
新 ,配合阴道镜检查 ,可提高宫颈癌诊断的敏感性和特异
·912·山西医药杂志 2005 年 3 月第 34 卷第 3 期 Shanxi Med J ,March 2005 ,Vol 34 ,No. 3
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性 ,适用于宫颈癌的普查。因此 ,CCT 检查对发现宫颈异
常细胞具有高度敏感性与准确性 ,利用 CCT 进行门诊初
筛 ,可依据其结果再选择进一步的诊断和治疗方案。
2 阴道镜检查
细胞学检查或筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断 ,
对宫颈细胞学检查为 ASCUS和 ASCUS的妇女 ,2 年内每
3~6 个月重复进行 1 次宫颈细胞学检查 ,如发现问
,则应
行阴道镜检查及直接活组织检查 (活检) ,或宫颈管刮取术
(endocervical curettage ,ECC) 。也有人主张 ,所有宫颈细胞学
检查为 ASCUS 的妇女 ,可直接接受阴道镜检查。而对
LSIL、HSIL 的妇女 ,则必须进行阴道镜检查。阴道镜检查的
目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况 ,全面
观察鳞状细胞交界处 (SCJ)和移行带 ( TZ) ,评定其病变 ,确定
并取活体组织 ,做出组织学诊断 ,为进一步处理提供依据[1 ] 。
211 光学阴道镜的使用 :薛慧梅等[ 8 ]总结分析本院妇产科
门诊 539 例阴道镜检查的结果 ,以及阴道镜图像与病理诊
断之间的关系。结果 :539 例中 ,宫颈良性病变 339 例 ,占
6218 % ,良性病变中 ,宫颈糜烂及潴留囊肿发病率最高 ,各
占 5815 % 和 3115 %。异常改变 72 例 (全为宫颈 ) 占
1314 % ,其中 67 例经活检诊断为宫颈癌者 23 例 ,宫颈上皮
内瘤样病变 (CIN) 18 例 ,慢性宫颈炎 26 例。其他 128 例
(主要为宫颈息肉及阴道炎占 2318 %。根据 67 例病检结
果分析 ,病检与阴道图像的关系为 :CIN 与原位癌的阴道镜
图象以异形血管、白斑、白斑镶嵌为主 ,而浸润癌主要
现
为猪油样改变 , 白斑镶嵌、异形血管为特点。劳金美等[ 9 ]
1 915 例宫颈疾病患者采取阴道镜检查和活检及巴氏刮片 ,
然后对其结果进行分析。结果 :本研究发现阴道镜与宫颈
巴氏刮片在假阳性率 ,特异度上在统计学上差异无统计学
意义 ( P > 0. 05) ,阴道镜对宫颈疾病诊断的假阴性率显著
地低于宫颈巴氏刮片 ,灵敏度显著地高于宫颈巴氏刮片 ,有
统计学意义 ( P < 0101) 。
212 电子阴道镜的使用 :童华等[ 10 ]应用 SLC —2000 电子
阴道镜检查宫颈 398 例。结果 :共有 422 例次宫颈疾病 ,同
一宫颈可同时有两种疾患 , 以慢性宫颈炎居多 , 占
88139 %。阴道镜异常图像出现的频率与 CIN、宫颈癌成正
比。CIN 和宫颈癌的阴道镜异常图像中以白色上皮、点状
血管为多。李文智等[ 11 ]利用 SLC —2000 电子阴道镜 ,于
妇女月经干净 2~14 d 进行检查 ,并用 Reid 阴道镜评分
(RCI)判断。结果 :阴道镜下诊断与病理学结果进行对照 ,
完全符合率 96197 % ; 活检阳性率 1716 % , 假阳性率
3103 % ;假阴性率为 0 ; 敏感度 100 %。杨娅冬[ 12 ] 应用
SLC —2000 电子阴道镜检查宫颈疾病 398 例。结果 :共有
422 例次宫颈疾病 ,同一宫颈可同时有两种疾患 ,以慢性宫
颈炎居多 ,占 88139 % ,阴道镜异常图像出现的频率与
CIN、宫颈癌成正比。CIN 和宫颈癌的阴道镜异常图像中
以白色上皮、点状血管为多。陈庆云等[ 13 ]选择 2000 年 4
月至 2002 年 10 月中日友好医院妇产科先行 CCT 检查异
常 ,即 TBS 分类回报有未明确诊断意义的 ASCUS 或以上
者 ,行电子阴道镜检查 257 例 ,所有病例均在阴道镜指导下
行活检术按照国际阴道镜名词和分类 (1990 , Romen) 及
RCI
进行。边界、颜色、血管的判别主要根据涂醋酸后
的图像。仅对不正常阴道镜图像 128 例进行 RCI。RCI 总
分 :0~2 : HPV 感染或 CIN Ⅰ;3~5 :CIN Ⅰ或 CIN Ⅱ;6~8 :
CIN Ⅱ或 CIN Ⅲ。如有不同位点不同级别的诊断 ,同一病
例按最高级别做最后诊断。HPV 感染如与 CIN 重叠 ,按
CIN 级别作出最后诊断 ,本组 HPV 感染仅包括宫颈尖锐湿
疣与 HPV 亚临床感染 (SPI) 。结果在同一观察对象 ,可同
时见到几种不同的阴道镜图像 ,也可仅见到 1~2 种阴道镜
图像。在 257 例检查对象中 ,不正常阴道镜图像 128 例 ,占
4918 % ;未见不正常图像 129 例 (包括阴道镜检查不满意
16 例) ,占 5012 %。阴道镜检查不满意 31 例中 , ECC 5 例
不正常 ,占 1611 % ,其中 CIN 11 例 ,CIN 21 例 ,CIN 33 例。
电子阴道镜诊断宫颈病变 (以炎症与 HPV/ CIN Ⅰ为界) ,灵
敏度 9213 % (96/ 104) 、特异度 7911 % (121/ 153) 、误诊率
2019 % ( 32/ 153) 、漏诊率 717 % ( 8/ 104) 、准确度 8414 %
(217/ 257) 、阳性预测值 7510 % ( 96/ 128) 、阴性预测值
9318 %(121/ 129) 、阳性似然比 4. 42 (9213 %/ 2019 %) 、阴
性似然比 0110 (717 %/ 7911 %) 。RCI : 5 种不同的宫颈病
变 RCI 差异有统计学意义 ( P < 0101) [13 ] 。
213 电子阴道镜和光学阴道镜的比较 :章文华等[ 14 ]在山
西省襄垣县宫颈癌高发现场的一组随访病例中 ,同时应用
电子阴道镜和光学阴道镜检查诊断 ,以组织学为金标准 ,进
行随机对比研究。结果 :行宫颈活检的 163 例患者中 ,组织
学诊断为慢性炎症 103 例 ;异常 60 例 ,其中乳头状瘤 1 例 ,
CIN Ⅰ级 37 例 ,CIN Ⅱ级 18 例 ,CIN Ⅲ级 4 例。另行 ECC
33 例 ,病理阳性 3 例。电子阴道镜和光学阴道镜诊断宫颈
阳性病变 ( ≥CIN Ⅰ级 )的灵敏度分别为 8313 %和 9510 % ,
差异无统计学意义 ( P = 01075) ;电子阴道镜和光学阴道镜
的特异度、阳性预测值和准确率分别为 6112 %和 2114 %、
5516 %和 4113 %、6913 %和 4815 % ,差异有统计学意义 ( P =
01000、01035、01000) 。光学阴道镜和电子阴道镜在诊断 ≥
CINⅡ级的宫颈病变中 ,其灵敏度、特异度、阳性预测值和准
确率的差异 ,均无显著性。电子阴道镜和光学阴道镜的阴
性预测值分别为 8613 %和 8810 % ,差异无统计学意义 ( P
= 01075) 。结论 :电子阴道镜在诊断 ≥CIN Ⅰ级的宫颈病
变中 ,其特异度、阳性预测值和准确率均优于传统的光学阴
道镜 ,但后者的灵敏度较高。在诊断 ≥CIN Ⅱ级的病变中 ,
两种阴道镜无差别。国产电子阴道镜在宫颈早期病变的诊
断、随诊和研究中具有一定的可行性和实用性[ 14 ] 。
可见 ,阴道镜检查操作方便 ,病人无痛苦 ,无交叉感染 ,
能诊断宫颈疾病尤其是 CIN ,及早发现宫颈癌前病变 ,防止
其发展成癌 ;迅速鉴别良恶性病变 ,定位活检 ,减少锥切率 ;
电子阴道镜还能能及时拍摄照片 ,储存有价值的资料 ,供会
诊、教学、科研用 ;诊断准确率高。
3 组织学检查
宫颈活检 (cervical biopsy)和宫颈锥切术这两项检查都有
·022· 山西医药杂志 2005 年 3 月第 34 卷第 3 期 Shanxi Med J ,March 2005 ,Vol 34 ,No. 3
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重要的组织学诊断价值 ,它们的意义和评价也有所不同[1 ] 。
311 宫颈活检 :应在阴道镜下进行 ,先行碘试验 ,选择病变
最重的部位取材 ,病变是多象限的 ,主张做多点活检。活检
应包括病变及周旁组织 ,以判别界限 ;选取的组织也应有一
定深度 ,包括上皮及足够的间质。标本要标记清楚、分别放
置[1 ] 。
张岱等[ 15 ]回顾总结 1993 年 1 月至 2002 年 12 月经阴
道镜检查并行宫颈活组织检查的 2 107 例病人 ,检出 744
例 CIN ,分析 CIN 检出的情况及宫颈涂片细胞学和阴道镜
检查对其诊断的意义。结果 :CIN 的检出率逐年升高 ,宫
颈涂片细胞学人工阅片筛查 CIN 的敏感度为 4319 % ,CCT
筛查 CIN 的敏感度为 7217 % ,阴道镜诊断 CIN 的敏感度为
8810 %。35 岁以下未明确诊断意义的 ASCUS 患者中 CIN
检出率明显高于 35 岁以上者 ,差异有统计学意义。可见 ,
在阴道镜指导下进行宫颈活组织检查是诊断 CIN 的敏感
方法。35 岁以下 ASCUS患者的处理更应重视。
诸雪峻等[ 16 ]对宫颈细胞学异常 ,进行阴道镜检查及镜
下多点活组织病理检查 195 例患者的临床资料进行回顾
性分析。结果 : CCT 检查共 195 例。未明确诊断意义的
ASCUS 90 例中 ,宫颈活检病理为宫颈炎 26 例 ( 30 %) ;
CIN63 例 (70 %) ,其中 ,CIN Ⅰ52 例 (5718 %) ,合并人乳头
状瘤病毒 ( HPV)感染 14 例 (1516 %) ;CIN Ⅱ6 例 (617 %) ;
CIN Ⅲ5 例 (516 %) 。细胞学诊断 L SIL 71 例 ,其中 17 例
(2319 %) 为炎症 ,符合低度病变为 45 例 (6314 %) ,高度病
变为 9 例 (1217 %) ,L SIL 合并 HPV 感染 24 例 (3318 %) ,
病理检查合并 HPV 感染 24 例 ( 3318 %) 。细胞学诊断
HSIL 28 例 ,其中低度病变为 8 例 (2816 %) ,符合高度病变
为 18 例 (5711 %) 。微小浸润癌 1 例 (316 %) 。因此 ,细胞
学筛查异常者 ,应结合阴道镜下多点活检进一步诊断 ,有利
于提高 CIN 的检出率。
312 宫颈锥切术 :在宫颈病变的诊断中仍居重要地位 ,包
括传统的冷刀 (cold knife conization ,CKC) 和近年流行的宫
颈环形电切术 ( loop electrosurgical excisional procedure ,
L EEP) 。锥切也是宫颈病变的治疗方法。但宫颈活检不能
完全代替宫颈锥切术。活检通常采取 4~5 个点 ,所谓 12
个点的连续多张切片也难以覆盖全宫颈。特别是微小浸润
癌的诊断或除外浸润癌 ,不能以点活检为依据[ 1 ] 。
王转红等[ 17 ]对 57 例 CIN 患者采用阴道镜检查及宫颈
环形电切术 (L EEP)治疗并观察疗效。结果 :依据宫颈细胞
学 ( TCT)阳性检查结果 ,患高度上皮内瘤变 ( HSIL) 16 例
(2811 %) ,低度上皮内瘤变 (L SIL) 41 例 (7119 %) ;通过阴
道镜下活检 ,CIN 及/ 或 HPV 感染 33 例 (5719 %) ,CIN 及/
或 HPV 感染者 18 例 ( 3115 %) , CIN (包括 CIS) 6 例
(1015 %) ;L EEP 术后病理结果较阴道镜多点活检结果 ,降
级者 24 例 (4211 %) ,等级者 28 例 (4911 %) ,升级者 5 例
(818 %) ;57 例患者中 ,L EEP 术后治愈 51 例 (8915 %) 。
戴丽玉[18 ]在阴道镜下定点活检病理组织学诊断为 CIN
者 86 例、炎症及赘生物 64 例、宫颈 HPV 感染 38 例 ,共 188
例 ,其中有 86 例行 L EEP手术。CINⅠ和 HPV 感染用环形电
极颈管加用方形电极切除 ,CINⅡ~Ⅲ采用三角形电极作锥切
术 ,如病变范围大 ,加用环形电极补充切除 ,在病变外侧 1~
2 mm处进出电极。L EEP 标本全部送病理检查。结果 :阴
道镜下定点活检准确率高 ,病理为“局灶性”、“小灶性”、“一
小点”CINⅠ改变者 ,多数可在阴道镜下去除病灶。L EEP 手
术时间短 ,每例 2~15 min ;出血少 ,多数少于 5 mL ;无需麻
醉 ;手术效果好 ,术后 4~8 周宫颈完全上皮化 ,仅少数宫颈、
阴道有炎症者影响愈合。术后 2~3 个月 9515 %病人阴道镜
复查未发观异常 ,9019 %宫颈涂片未找到瘤细胞 ,911 %病人
涂片仍有核肥大或轻度核异质。
L EEP手术时间短、出血少、无痛苦 ,且操作简单、术后
并发症少、去除病灶效果理想 ,是当前处理 CIN 最好的方
法。
4 几种方法的综合评价
子宫颈疾病早期诊断方法包括了细胞学、阴道镜及组
织学 3 个方面的检查 ,综合运用这 3 种方法 ,能够比较全面
而准确地进行子宫颈疾病早期诊断。
金力等[ 19 ]对因细胞学检查异常而行阴道镜下多点活
组织检查 (活检)及病理检查的 374 例患者的临床资料进行
回顾性分析。结果 :细胞学检查诊断为炎症者 911 % ,L SIL
4313 % ,HSIL 2013 % ,可疑癌 119 % ;经阴道镜下多点活检
及病理检查 ,诊断为炎症者增加到 5315 % ,CIN Ⅰ减少到
1719 % , CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、原位癌占 2514 % ,可疑早期浸润癌
和浸润癌增加到 312 %。2514 %的细胞学不能明确诊断意
义的不典型鳞状上皮病变中 ,5216 %(50/ 95)为炎症或未见
异常 ,4714 % (45/ 95) 为 CIN Ⅰ以上的病变。374 例患者
中 ,行 CCT 检查者 188 例 , TPT 检查者 186 例 ,两种细胞学
检查结果分别与阴道镜检查结果相比 , TPT 的符合率显著
高于 CCT ( P < 0101) 。细胞学检查诊断为 L SIL 及以下病
变的符合率 (7917 %)显著高于诊断为 HSIL 以及癌变者的
符合率 ( 2013 %) ,两者比较 , 差异有统计学意义 ( P <
0101) ,而两种细胞学检查方法间无差别。人乳头状瘤病毒
( HPV)感染的发生率为 3410 % ,阴道镜检查的检出率显著
高于细胞学检查 ( P < 0105) 。HPV 感染和 CIN 的高发年
龄分别为 20~30 岁和 30~50 岁。结论 :细胞学筛查异常
者 ,应结合阴道镜下多点活检 ,进一步诊断 ,有利于提高
CIN 以及 HPV 感染的检出率。生育年龄的妇女应定期行
细胞学筛查或阴道镜检查。
常青等[ 20 ]回顾性分析经病理检查确诊的 195 例 CIN
患者 ,有 44 例接受宫颈物理治疗 (电熨或激光) 。接受宫颈
锥切 26 例 ,占 1313 % ,经腹部手术的 25 例 ,占 1218 % ,术
中行冰冻切片病理检查 13 例。结果 :阴道镜诊断的准确率
为 9414 % ,镜下活检的准确率为 9815 %。冰冻切片诊断符
合率为 5318 %(7/ 13) 。阴道镜误诊组患者阴道镜检查的
时间、宫颈活检数量与阴道镜诊断符合组患者比较 ,差异无
统计学意义 ( P > 0105) 。误诊组已绝经的患者较多。结
论 :阴道镜诊断的准确性与阴道镜检查的时间、阴道镜下活
·122·山西医药杂志 2005 年 3 月第 34 卷第 3 期 Shanxi Med J ,March 2005 ,Vol 34 ,No. 3
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检的数量、术前 CIN 分级差异无统计学意义。阴道镜下活
检不能代替锥切 ,CIN 患者手术中冰冻切片检查仍不能完
全避免误诊。
梁开如等[ 21 ]采用阴道镜观察 178 例宫颈接触性出血
患者的病变情况与病理检查作对照。结果 :阴道镜下正常
转化区癌前病变检出率为 3. 5 % ,异常转化区 1 级检出率
21 % ,异常转化区 2 级癌前病变及宫颈癌检出率为 58 % ,
异常转化区 3 级检出率为 100 %。结论 :阴道镜图像级别
越高 ,病理检查结果宫颈癌前病变及宫颈癌检出率越高 ,因
此阴道镜检查是一种方便、实用、无创伤、检出率较高的一
种宫颈筛查方法。
综上所述 ,虽然宫颈癌是威胁妇女健康和生命的主要
疾患之一 ,但是随着子宫颈疾病早期诊断方法的不断改善 ,
宫颈癌是可以预防的。坚持细胞学、阴道镜、组织学三阶梯
式的诊断程序 ,是子宫颈疾病早期诊断的重要方法。
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(收稿日期 :2004208220)
作者简介 :张蕾 ,女 ,1980 年 3 月生 ,硕士研究生 ,南京中医
药大学 ,210029
·222· 山西医药杂志 2005 年 3 月第 34 卷第 3 期 Shanxi Med J ,March 2005 ,Vol 34 ,No. 3
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