宫腔镜在女性不孕

family medicines／女性天地 宫腔镜在女性不孕 诊疗中的作用 李昆明 上海市第一妇婴保健院生殖中心博士 朱丽萍 上海市第一妇婴保健院生殖中心副主任医师 32岁的张女士已结婚5年，刚结婚时 怀孕过一次，但当时因工作太忙而做了人 工流产手术，这两年工作稳定了，想要孩 子了，却怎么也怀不上，为此她苦恼不已。 于是到我们医院的生殖 中心就诊 。由于她 有人流史但每月月经正常，我们初步考虑 症结在于输卵管。子宫输卵管碘油造影 (HSG)证实为双侧输卵管通而不畅。经过 3次宫腔镜下输卵管插管通液(HSC)治疗 后，输卵管转为通畅，再经过我们检测排 卵、指导受孕，现在的张女士已经怀孕 5 个多月了，幸福的表情再次回到了她的脸 上。这是一例非常典型的输卵管性不孕获 得成功治疗的案例。那么，什么是输卵管 性不孕，什么是宫腔镜下输卵管插管通液 治疗呢?这要从受孕过程开始讲 起。 受孕过程及影响因素 正常女性在每月的月经中期发生排卵 后，卵子经由输卵管伞端进入输卵管，并 停留于壶腹部，等待与精子结合；若精子 如约而至，则会发生受精。受精卵卵裂形 成胚胎，并不断地向子宫腔移动，最终成 功种植。这就是正常的受孕过程，而如果 由于各种因素，如人工流产、生殖道炎症、 盆腔炎等影响了输卯管的通畅度及子宫内 膜的完整性，则会形成粘连而导致不孕。 所以，对那些男方精液正常、女方排卵功 能正常而又有人流史、盆腔炎史的患者来 讲，生殖道的通畅性检查就显得尤为重要 了。 宫腔镜检查的意义 生殖道通畅性检查方法有子宫输卵管 碘油造影和宫腔镜下输卵管插管通液。 30 家庭用药 。 2。。。0。。。0。。。5。。。-。。。N。。。。O。— ． — 9 HSG在了解宫腔及输卵管整体印象方面 有着不可替代的作用，可提示子宫畸形、 息肉、黏膜下肌瘤、输卵管的柔软度、输 卵管积水及盆腔粘连等，对进一步的治疗 起着重要的指导作用。 如果提示大的子宫畸形、输卵管积水 及盆腔粘连，结合患者的病史，行传统开 腹或腹腔镜手术进行子宫整形术、盆腔粘 连分解术，尽量恢复子宫、输卵管的正常 形态后再行HSC以了解输卵管通畅性。如 果通畅则指导受孕 如果HSG仅仅提示输 卵管通而不畅或子宫息肉等，则仅行宫腔 镜检查就可以了，而腹腔镜检查并非必 要。一是因为腹腔镜手术费用高，为宫腔 镜检查的7～8倍，且必须住院手术；另一 方面患者所受的痛苦也大，所以不易为患 者所接受。而宫腔镜检查费用低，一次为 1 000元左右，且多数患者对此手术在无 麻醉的情况下都能耐受，术后只需休息半 个小时就可以回家，所以此手术的接受程 度高。 宫腔镜检查方法 月经干净3天左右的时候来诊，如果 白带常规正常，则于严格消毒后将宫腔镜 (直径约0．6厘米)在直视下插入宫颈管、宫 腔，如发现息肉、粘连等影响受孕的病变， 则在检查的同时进行息肉摘除、粘连分解 等手术治疗；如需了解输卵管通畅度，则 在直视下将一根很细的导管分别插入左右 宫角处的输卯管开口，注入含抗生素、麻 醉剂、激素等药物的生理盐水，一方面通 过注入时的压力、有无反流，对输卵管通 畅性作出评估(分为五个等级：不通，通而 极不畅，通 而不 畅，通而欠畅 ，通畅)，同 时注入时的压力及药物对疏通粘连、改善 输卵管的通畅性又起到治疗作用。大部分 通而不畅的患者经过1～4次通液治疗后， 输卵管通畅性会改善至正常或接近正常， 此时即可试孕；对于无改善的患者可考虑 行宫、腹腔镜联合手术或试管婴儿治疗。 几个值得注意的问题 1．HSG提示双侧输卵管不通或通而 极不畅的话，还有无行HSC的必要呢?回 答是肯定的。我们在临床上碰到，很多被 HSG宣判输卵管“死刑”的患者在尝试行 宫腔镜检查时发现输卵管是通畅的，这是 因为在行HSG时，由于患者紧张、疼痛等 因素导致子宫、输卵管痉挛而出现输卵管 不通的假象，而HSC的选择性输卵管插管 可以去除输卵管痉挛因素，所以，对这部 分患者进行 HSC“验明正身”还是有必要 的。 幺 宫腔镜不是万能的。其最合适的 适应证为输卵管通而不畅或疑有宫腔息 肉，如果HSG提示输卵管完全不通，则视 阻塞的部位作相应的处理方法：远端阻塞 者适宜于宫、腹腔镜联合手术，进行分离 粘连后再行输卵管造口术，于腹腔镜监护 下行输卵管通液术，根据结果决定是否于 术后继续行宫腔镜下输卵管插管通液；近 端阻塞者目前尚无理想的处理方法，可尝 试应用输卵管镜进行疏通，但此项技术疗 效不确定，且易造成输卵管的穿孔，目前 开展得尚不普及，技术还未成熟。 &宫腔镜的检查次数不是越多越好。 如果每次检查发现通畅性都较上次为好， 则有继续通液的必要，一般情况通 1～4 次，然后根据结果，决定是试 孕，还是宫、 腹腔镜联合手术，还是行试管婴儿治疗。 4．对于那些行宫腹腔镜联合手术后 6个月仍未妊娠者，可选择行试管婴儿治 疗；而对于那些输卵管完全阻塞的患者， 则丧失了自然受孕的机会，对于这部分患 者，试管婴儿就是惟一的选择了。 (朱丽萍副主任医师每周二下午有 特需门诊) o 以岭药业 以岭通心络——祝中老年朋友心脑健康 维普资讯 http://www.cqvip.com