青春期前大鼠精索血管高位离断后睾丸的形态学改变

·论著 · 收稿日期 : 2007 - 04 - 26。 基金项目 : 温州市科技基金项目资助 ( Y2005A111) 作者简介 : 王爱和 ,男 ,副主任医师 ,学士学位 ,研究方向为泌尿外科疾 病。 青春期前大鼠精索血管高位离断后睾丸的形态学改变 王爱和 1 ,陈聪德 1 ,朱利斌 1 ,张浩川 1 ,李仲荣 1 ,张 　华 1 ,高宝辉 2 (温州医学院附属育英儿童医院 1. 小儿外科 ; 2. 病理科 ,浙江 温州 325027) 　　摘要 : 目的　观察青春期前 SD鼠精索血管高位离断后对青春发育前期、青春发育期、性成熟期睾丸形态结构的影响。方法　日龄 为 30 d (青春发育前期 ) SD大鼠麻醉后 ,分别行左侧腹腔内精索血管离断术 (手术组 )、左侧腹腔内精索血管游离术 (对照组 ) ,术后将 每大组大鼠再分成 3组 (手术组每组 12只 ;对照组每组 5只 ) ,分别在术后 d3 (手术后急性期 )、d30 (青春发育期 )、d56 (性发育成熟期 ) 获取睾丸进行组织形态学研究。结果　青春期前 SD鼠精索血管高位离断后 ,手术侧睾丸在急性期 ( d3)出现缺血受损改变 ;青春发育 期 ( d30)出现萎缩改变 ;性发育成熟期 ( d56)发生完全萎缩 ,附睾管内精子消失。结论　青春期前 SD鼠精索血管高位离断术可引起急 性期手术侧睾丸缺血 ,影响青春发育期手术侧睾丸发育。该手术引起性发育成熟期后手术侧睾丸完全萎缩 ,生精功能丧失。 实用儿科临床杂志 , 2007, 22 (11) : 817 - 819 关键词 : 精索静脉曲张 ;睾丸 ;大鼠 中图分类号 : R726　　　文献标志码 : A　　　文章编号 : 1003 - 515X (2007) 11 - 0817 - 03 M orpholog ica l A ltera tion of Testis after In tra - Abdom ina l D issection of Sperma tic Vessel in Ra ts in Prepuberty WANG A i - he1 , CHEN Cong - de1 , ZHU L i - bin1 , ZHANG Hao - chuan1 , L I Zhong - rong1 , ZHANG Hua1 , GAO B ao - hui2 (1. Department of Pediatric Surgery; 2. Department of Pathology, Yuying Children′s Hosp italAffiliated toW enzhou Medical College,W enzhou 325027, China) Abstract: O bjective　To investigate the effects of high spermatic vessel dissection on testicular morphological alteration of SD rats in p repu2 berty, puberty and sexualmaturity phases. M ethods　Thirty - day - old SD ratswere divided into 2 group s underwent sham operation and left high spermatic vessel dissection as a simulation of Palomo′s maneuver. Detailed morphological investigations were made at 3 different postoperative in2 tervals among the 3 rd day, 30 th day and 56 th day. Results　H igh spermatic vessel dissection in p repubertal rats induced acute testicular ischem ia in the operated testes on the 3 rd day. Most of the operated testes on the 30 th day showed testicular atrophy. And all the operated testes showed testicu2 lar atrophy and sperm disappearance in ep ididym is on the 56 th day. Conclusion　H igh dissection of spermatic vessel in p repubertal rats induced testicular ischem ia in p repuberty and testicular growth failure in puberty, testicular atrophy comp letely and sperm p roduction losing in sexual matu2 rity phase. J Appl C lin Ped ia tr, 2007, 22 ( 11) : 817 - 819 Key words: varieocele; testis; rat 　　精索静脉高位结扎术是治疗儿童精索静脉曲张常用的 手术方法。结扎精索静脉是否可以同时结扎睾丸动脉一直 存在争议。近年来 ,已较多报道采用开放或腹腔镜精索血管 高位结扎术 ( Palomo术式 )治疗儿童精索静脉曲张 ,可明显降 低手术后复发 ,同时不发生睾丸萎缩 [ 1, 2 ] 。然而 ,迄今国内外 文献中均未见儿童精索血管高位结扎术后睾丸组织形态变 化详尽报道。大鼠是睾丸血供研究中最常用动物 ,其解剖结 构与人类相似。本研究根据大鼠性腺生理发育特点 [ 3 ] ,采用 离断幼年大鼠精索血管 ,精索血管高位结扎术对不同年 龄阶段大鼠睾丸形态结构影响。 材料与方法 一、材料与动物模型建立　纯种雄性 SD大鼠 51只。鼠 龄 30 d;体质量 80～100 g。随机分为实验组 36只 ,对照组 15 只。大鼠称重后以 10 g/L戊巴比妥钠 (40 mg/kg)腹腔内注 射麻醉后 ,仰卧位固定于手术台上。以下腹正中切口进入腹 腔 ,暴露精索血管 ,按 Palomo手术方法 ,在精索血管与输精管 汇合处上方 ,集束游离出左侧精索血管 ,用 0号丝线结扎近 远侧 ,结扎之间予以离断 ,复位睾丸 ,缝合腹壁。对照组按上 述手术方法 ,仅集束游离出左侧精索血管 ,不予结扎离断。 二、方法　将每大组大鼠再随机分成 3个小组 ,手术组 每小组 12只 ,对照组每小组 5只。分别在术后 d3 (手术后急 性期 )、d30 (青春发育期 )、d56 (性发育成熟期 ) ,在麻醉状态 下处死后获取睾丸 ,进行以下处理 : 1. 质量测量 :分别测量手 术组、对照组睾丸质量 ,进行统计学比较。2. 肉眼观察。3. 常规组织学检查 :睾丸固定后石蜡切片 HE染色。 三、统计学处理　应用 SPSS 13. 0软件进行处理 ,计量资 料经正态检验后行 t检验 , P < 0. 05为有统计学差异。 结　　果 一、急性期睾丸形态改变 　见图 1。睾丸缺血、水肿 ,少 量钙化。大体改变 :结扎侧睾丸水肿、出血 ,体积改变不明 显 ,质量增加。镜下改变 : 1. 睾丸基本结构未见明显改变 ; 2. 曲细精管上皮细胞变性、坏死。3. 睾丸白膜下出血 ,少量钙 化。4. 间质水肿 ,淋巴细胞浸润 ,血管充血。5. 附睾管上皮 未见明显改变。 二、青春发育期睾丸形态改变 　见图 2。手术侧睾丸发 生萎缩。大体改变 :睾丸体积缩小 ,质量减少 ,质地变硬。镜 下改变 : 1. 睾丸基本结构明显改变 ,睾丸实质中心带钙 化 < 50%。2.曲细精管上皮细胞完全凝固性坏死。3. 睾丸白 膜增厚 ,下层充血 ,较多钙化。4. 间质淋巴细胞浸润 ,血管充 血。5. 附睾管上皮未见明显改变。 三、性发育成熟期睾丸形态改变 　见图 3。手术睾丸完 全萎缩。大体改变 :体积明显缩小 ,质量减少 ,质地变硬。镜 下改变 : 1. 睾丸体积显著缩小 ,完全失去睾丸基本组织结构 , 从中心向外周形成 3个区带 ,中心区带存在广泛钙化 ,钙化 区 > 50%。2. 睾丸白膜显著增厚并伴大量新生血管。3. 曲 细精管内由于精子上皮细胞大量坏死和凋亡而发生萎陷。 4. 附睾管上皮未见明显改 ,附睾管内精子消失。 四、睾丸各发育期质量变化及 SD鼠睾丸血供解剖 　分 别在手术后不同时段测量手术侧及对照侧睾丸质量 　见表 1。同时解剖并记录正常大鼠睾丸血供情况 ,发现 SD幼鼠睾 ·718· 第 22卷第 11期 2007年 6月 　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 22 N o. 11, J un. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 提肌不发达 ,缺少睾提肌动脉与睾丸动脉之间吻合　见图 4。 　 表 1　精索血管高位结扎术后大鼠睾丸重量变化情况 ( …x ±s, g) 组别 术后 d3 术后 d30 术后 d56 实验侧 1. 03 ±0. 13 1. 50 ±0. 45 1. 98 ±0. 56 对照侧 0. 83 ±0. 14 3. 89 ±0. 59 5. 23 ±0. 72 t 18. 52 20. 75 23. 11 P < 0. 01 < 0. 01 < 0. 01 讨　　论 不管从大体还是镜下观察 ,青春期前 SD鼠精索血管高 位离断后睾丸血液供应受到显著影响。急性期表现为结扎 侧睾丸典型缺血改变。观察至 4周睾丸血液供应无改善 ,青 春发育期睾丸发育受显著影响 ,结扎侧睾丸发生萎缩。性成 熟期 SD鼠结扎侧睾丸发生完全萎缩 ,生精功能丧失。本实 验与文献报道有相似结果。Srinivas等 [ 4, 5 ]报道采用激光多 普勒检测大鼠睾丸动态血流 ,不管在高位或低位结扎精索血 管 ,睾丸血液供应受显著影响。Aktug等 [ 6, 7 ]报道睾丸发生显 著的组织学改变。 本实验模拟临床 Palomo手术方法 ,经腹腔在精索血管与 输精管汇合处上方 ,集束结扎包括动、静脉在内的左侧精索 血管 ,最大程度保留结扎以下睾丸动脉的交通吻合支。结果 证明 , SD鼠睾丸动脉的交通支不能满足睾丸动脉高位结扎 后睾丸血液供应 ,与临床人体精索血管结扎后结果有较大差 异。SD鼠睾丸血液供应解剖与人体相似 ,但也存在差异。 SD鼠输精管动脉与睾丸动脉之间存在丰富的、固定的交通 支 ,且 SD鼠也有睾丸引带 ,睾丸动脉与阴囊中隔也存在少量 血供交通 ,但 SD幼鼠睾提肌不发达 ,缺少明显可见的睾提肌 动脉与睾丸动脉之间吻合 ,这可能是睾丸明显萎缩的原因之 一。从另一面反映睾提肌动脉的重要性 ,临床上虽报道人体 精索血管高位结扎不引起睾丸萎缩 ,但腹腔内型隐睾由于睾 丸未达腹股沟管 ,精索缺乏提睾肌包裹 ,精索血管与睾提肌 动脉间缺乏吻合交通 ,离断精索血管的睾丸下降手术有较高 萎缩率。Corbally等 [ 8 ]曾报道 Ⅱ期 Fowler2Stephens手术 ,睾 丸萎缩率达 40% ,另 46%出现体积缩小。结合本实验结果可 推断 ,人体睾提肌动脉在睾丸动脉高位结扎后 ,作为睾丸动 脉交通支起代偿作用具有重要意义。多数学者认为高位结 扎人体精索静脉同时结扎睾丸动脉是安全的 [ 9～11 ] ,他们认为 睾丸动脉与输精管动脉、睾提肌动脉有吻合支构成丰富侧支 循环。另外 ,睾丸引带有来自阴囊中隔的少量血供可能到达 睾丸 ,完全能满足睾丸发育的需求 ,所以结扎睾丸动脉不会 引起睾丸萎缩。有报道保留精索动脉的精索内静脉高位结 扎治疗精索静脉曲张复发率在 10% ～19% [ 12 ] 。为减少手术 后复发 ,越来越多人采用精索血管高位结扎术 ( Palomo手术 ) 治疗精索静脉曲张 ,根据报道腹腔镜精索血管高位结扎术治 疗儿童精索静脉曲张 ,可明显降低手术后复发 ,复发率为 0～ 1. 85% ,同时不发生睾丸萎缩 , 这些结论均是采用彩色 Dopp ler监测手术前后睾丸容积变化得出 ,然而结扎睾丸动脉 是否引起儿童及青春期睾丸发育过程中睾丸组织形态学改 变却不得而知 ,故有学者主张应保留睾丸动脉 ,采用放大镜 辅助手术减少复发 [ 13～15 ] 。本实验证实青春期前 SD鼠精索 血管高位离断 ,睾丸发育受到显著影响 ,虽不能直接证明儿 童精索血管高位结扎会引起睾丸组织形态发生病理改变 ,但 在无直接证据证明儿童睾丸动脉结扎后睾丸不会发生病理 改变情况下 ,应小心、慎重地进行儿童 Palomo手术。儿童 Palomo手术应特别强调保护提睾肌动脉。宜选择不损伤睾 提肌手术路径 ,采用经腹膜后途径、腹腔镜途径较安全。 本实验结果提示的大鼠睾丸萎缩率与人类文献报道有 很大差异 ,为更深入了解人体睾丸动脉结扎后对睾丸组织形 态结构的影响 ,在延续研究中宜选择其他睾丸血供解剖与人 体更相似的动物作为模型进行进一步研究。 参考文献 : [ 1 ] Pini Prato A, MacKinlay GA. 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(本文编辑 :张耀东 ) 收稿日期 : 2007 - 04 - 08。 作者简介 : 林海兵 ,男 ,副主任医师 ,学士学位 ,研究方向为小儿烧伤。 小儿烧伤脓毒症的预防和治疗 林海兵 ,吴小伟 ,杨中凯 (南阳市中医院 烧伤整形科 ,河南 南阳 473003) Precaution and M anagem en t of Burn W ound Sepsis in Ch ildren L IN Hai - bing, WU X iao - w ei, YANG Zhong - kai 摘要 : 目的　探讨小儿烧伤脓毒症的预防、临床特点和治疗措施。方法　回顾分析本科 18例小儿烧伤脓毒症的发生原因、治疗经 过及转归 ;其中男 10例 ,女 8例 ;年龄 8个月～5岁 ;发生脓毒症时间 :伤后 3～7 d 10例 ,伤后 7～12 d 8例。结果 　18例中死亡 2例 , 抢救成功率 88%。1年内随访瘢痕增生不明显。结论　由于小儿解剖生理特点 ,对烧伤和感染的耐受较成人差 ,易发生脓毒症。加强 休克期补液、尽早封闭创面、加强营养支持是防治脓毒症的关键措施。 实用儿科临床杂志 , 2007, 22 (11) : 819 关键词 : 烧伤 ;脓毒症 ;儿童 中图分类号 : R729　　　文献标志码 : B　　　文章编号 : 1003 - 515X (2007) 11 - 0819 - 01 　　脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征 ( SIRS) 并证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 ,伴明显全身严重感 染和中毒症状 [ 1 ] 。小儿烧伤后脓毒症是小儿烧伤死亡的主 要原因 [ 2 ] 。本科 2002年 5月 ～2005年 5月收治 18例烧伤 并脓毒症患儿。现报告如下。 临床资料 一、一般资料　18例中男 10例 ,女 8例 ;年龄 8个月 ～5 岁。沸液烧伤 12例 ,火焰烧伤 6例。烧伤总面积 21% ～ 87% ,其中Ⅲ度 10% ～45%。头、面、颈烧伤 3例 ,并吸入性 损伤 3例 ,其中气管切开 2例。伤后 8 h入院 8例 , 8～24 h 入院 6例 , 3～6 d入院 4例。发生脓毒症时间 :伤后 3～7 d 10例 ,伤后 7～12 d 8例。 二、临床表现 　17例体温升高 ,呈稽留热型 ,呼吸增快 (30～60次 /m in) ,心率增快达 (160～180次 /m in) ,其中 1例 体温不升 ,连续 3 d以上。18例均出现烦躁或萎靡、淡漠、腹 胀、腹泻 ,消化道出血 2例 ,少尿或无尿 4例。创面均出现明 显加深、焦痂潮湿、溶痂提前。血 WBC ( 16～23) ×109 /L, L 0179～0. 91,核左移。痂下细菌计数 > 105 10例 , > 107 5例 , > 109 3例。 三、治疗方法　1. 烧伤后 8 h内入院 8例 ,按晶胶比 1¬ 1 复苏补液 ,在伤后 8 h输入第 1个 24 h计算补液量的 1 /2;伤 后 8～24 h入院者 ,按晶胶比 1¬ 1. 5快速补液复苏 ,在入院 后 1～3 h输入按公式计算所需要的液体量。伤后 3～6 d入 院者 ,已度过休克期 ,血流动力学渐平稳 ,补液依患儿具体病 情而定。2. 入院后创面均用磺胺嘧啶银霜包扎或干燥暴露。 10例采用手术治疗 ,手术时机为出现脓毒症后 24 h内 ,切 痂、自体皮或自体皮与异体 (种 )皮或父母双亲皮混合移植。 其中 2例深Ⅱ度创面发生创面脓毒症者切除坏死组织后植 皮覆盖创面。3. 抗生素使用。采用降阶梯疗法早期、短程应 用抗生素 [ 3 ] ,预防真菌感染发生。4. 适当补充浓缩红细胞或 全血。 四、治疗结果　18例中 ,抢救成功 16例 ,成功率 88% ,死 亡 2例。1年内随访瘢痕增生不明显。 讨　　论 烧伤脓毒症的防治应采取综合措施 ,重点放在治烧伤而 不是治脓毒症 ,即及时快速地液体复苏 ;迅速恢复肠道血供 , 保护肠黏膜屏障 ;对已发生脓毒症患者 ,重点采取以创面处 理为核心的综合治疗 [ 4 ] 。小儿烧伤创面脓毒症的防治 ,强调 正规的复苏补液 ,缩短低灌注时间 ,维持尿量在 1 mL /h以 上。对于小儿烧伤后的休克延迟复苏 ,适当快速补液 ,使欠 缺的容量尽快得到补充 ,并提高胶体比例 ,有助于在较短的 时间内快速有效的扩容 [ 5 ] 。同时应用维生素 C等药物抗氧 自由基 ,改善微循环 ,减轻再灌注对重要脏器的损伤。本组 伤后 8～24 h入院者由于未能获得及时有效液体复苏治疗 , 休克期过渡不平稳 ,脓毒症出现时间早 ,抢救成功率低。本 组死亡 2例均是延迟复苏患者。 严重烧伤后肠道黏膜由于早期缺血缺氧性损害 ,屏障作 用减弱 ,细菌由肠道逆行入血 ,是发生感染的重要途径。故 在抗休克的同时要及时改善肠黏膜血供 ,主张早期肠道喂 养 ,口服谷氨酰氨或由胃管注入 ,以保护肠黏膜 [ 6 ] 。 加强创面处理 , Ⅲ度创面尽可能用磺 (下转第 855页 ) ·918· 第 22卷第 11期 2007年 6月 　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 22 N o. 11, J un. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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