302例乙型肝炎肝硬化患者中醫証候學探討

302例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨 袁 � 虹 � 曹廷智 � 刘 � 红 � 李晓良 � 王 � 东 � 吴其恺 � 邓 � 欣 � 文 � 彬 � 聂 � 广� 深圳市第三人民医院中西医结合科 (广东 深圳, 518020) � � 摘 � 要 � 目的: 探讨乙型肝炎肝硬化的证候学特点, 进一步阐述其病因、病机和演变规律。: 收集慢性乙型 肝炎肝硬化患者 302例 ( Ch ild A级和 Child B级各 100例, Ch ild C级 102例 ) , 进行临床症状、体征、证素和辨证分 型调查, 并统计相应的达频数进行聚类分析。结果: 表达频数超过 50%以上的症状、体征有: 抑郁 64�57% , 两 胁不适 53�11% , 尿黄 64�90% , 脉弦 55�63% , 脾大 61�26% , 肝表面不光整 83� 42% , 神疲乏力 83� 77% , 多梦寐差 54�30% , 腹胀 57� 62% ; ! 血瘀 (肝络瘀阻 ) 证素 94�37% , 气虚 84�80% , 阴虚 54� 30% , 气郁 78� 80% , 气滞 44�37% , 气逆 35�78% , 湿 48�68% , 热 42�72% ; ∀ Ch ild A级患者以肝气郁结和湿热蕴结为主, Ch ild B级患者证型 分布比较平均, Child C级患者以水湿内阻和瘀血阻络为主。结论: 邪毒 (湿热 )、肝络瘀阻和正气亏损代表了乙型肝 炎肝硬化的主要病机和证候特点, 至于其他临床表现, 则属于次要证候或兼夹证候; 目前的辨证分型存在临床操 作棘手、结果判断可靠性差的严重问, 应该探讨乙型肝炎肝硬化辨证新模式, 以取代目前通行的辨证分型方案。 关键词 � 肝硬化 ; 肝炎, 乙型, 慢性; 证素; 辨证分型 � � 笔者对 302例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学特点进行 分析、探讨, 以期总结其临床辨证新模式。 1� 资料与方法 1� 1� 一般资料 � 对我院 2005年 1月 - 2008年 12月住院的乙 型肝炎肝硬化患者进行回顾性分析, 其中 Ch ild A级 100例, 男 73例, 女 27例, 平均年龄 ( 38� 4 # 7�6) 岁, 合并脂肪肝 者 12例, 合并胆囊结石者 16例, 合并脾功能亢进者 19例, 合并电解质紊乱者 1例, 合并食管静脉曲张者 12例 (部分患 者未做胃镜、消化道钡餐检查 ); Ch ild B级 100例, 男 69例, 女 31例, 平均年龄 ( 46�7 # 7�9 ) 岁, 合并脂肪肝者 7例, 合并胆囊结石者 12例, 合并脾功能亢进者 17例 (部分患者 切脾 ) , 合并自发性腹膜炎者 15例, 合并电解质紊乱者 11 例, 合并食管静脉曲张者 31例 (部分患者未做胃镜、消化道 钡餐检查 ), 合并上消化道出血者 6例, 合并肝性脑病者 5 例, 合并肝肾综合征者 3例; Ch ild C级 102例, 男 74例, 女 28例, 平均年龄 ( 53� 7 # 11�2) 岁, 合并脂肪肝者 6例, 合 并胆囊结石者 19例, 合并脾功能亢进者 54例 (部分患者行 脾切除术 ), 合并自发性腹膜炎者 39例, 合并电解质紊乱者 43例, 合并食管静脉曲张者 36例 (部分患者未做胃镜、消化 道钡餐检查 ), 合并上消化道出血者 20例, 合并肝性脑病者 31例, 合并肝肾综合征者 9例, 合并肝肺综合征者 3例。 1� 2� 诊断标准 � 肝硬化西医诊断标准: 参照 2000年中华医 学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会西安会议联合修 订的诊断标准 [ 1]; 肝硬化中医诊断标准: 参照 2003年重庆全 国中西医结合消化疾病学术交流会上讨论制定的诊治方案 [ 2]。 1� 3� 排除病例标准 � 孕妇及哺乳妇女; 自身免疫性肝病患 者; 其他肝炎病毒感染者; 合并有其他原因引起的严重心、 肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。 1� 4� 临床信息的采集和整理 � 观察指标有神疲乏力、腰膝酸 软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐 差等 94个症状和体征 (含 3个影像学指标, 见表 1)。在设计 调查表的时候, 我们根据本病的临床表现, 按照相同或近似 证素的特征 (如五心烦热、盗汗、两目干涩, 证素属阴虚; 肢体困重、头重、便溏等, 证素属湿 ) 进行归类 (见表 1 ), 并统计其频数。 1� 5� 统计学方法 � 采用 SPSS 14�0统计软件, 数值变量资料 的实验数据以 �x # s表示, 采用 t检验; 分类变量资料采用 �2 检验。 2� 结果 2� 1� 一般情况 � 3组患者在性别上都是以男性居多, 考虑与 男性的生活习惯有关, 如饮酒、熬夜、工作压力等。在年龄 方面, Ch ild C组 > Ch ild B组 > Child A组, 提示肝硬化的发 生和严重的程度与感染乙肝病毒 ( HBV ) 的时间长短呈正相 关; Ch ild C组的合并症较前两组明显增多, 特别是肝硬化常 见的严重并发症增多。 2� 2� 症状、体征的表达频数和聚类 � 见表 1。我们将乙型肝 � � 通讯作者, E m ai:l fqng1008@ 163� com ∃346∃ 中西医结合肝病杂志 2009年第 19卷第 6期 表 1� 302例肝硬化患者的临床症状、体征表达频数及其聚类 � 症状和体征 频数 % � 症状和体征 频数 % � 症状和体征 频数 % � ( 1 ) 肢体困重 138 45�70 � � � 头重 36 11�92 � � � 胸闷 39 12�91 � � � 脘痞 44 14�57 � � � 口干苦 142 47�02 � � � 皮肤痒 54 17�88 � � � 身黄 73 24�17 � � � 目黄 115 38�08 � � � 尿黄 196 64�90 � � � 便秘 39 12�91 � � � 便溏 133 44�04 � � � 腹泻 63 20�86 � � � 恶心呕吐 38 12�58 � � � 泛酸 32 10�60 � � � 口臭 102 33�77 � � � 嗳气 67 22�19 � � � 呃逆 31 10�26 � � � 两胁不适 161 53�31 � � � 急躁易怒 26 8�61 � � � 胁肋胀痛 126 41�72 � � � 抑郁 195 64�57 � � � 脉数 57 18�87 � � � 脉弦 168 55�63 � � � 脉滑 63 20�86 � � � 舌色红 72 23�84 � � � 苔黄腻 143 47�35 � � � 苔黄 49 16�23 � � � 苔白腻 57 18�87 � ( 2 ) 脾大 185 61�26 � � � 肝大 61 20�20 � � � 面色晦暗 127 42�05 � � � 蜘蛛痣 79 26�16 � � � 肝掌 57 18�87 � � � 腹壁静脉曲张 66 21�85 � � � 胁肋刺痛 92 30�46 � � � 鼻衄 24 7�95 � � � 肌衄 19 6�29 � � � 齿龈衄 71 23�51 � � � 便血 54 17�88 � � � 呕血 26 8�61 � � � 月经不调 11 3�64 � � � 脉迟涩 41 13�58 � � � 舌色瘀斑 62 20�53 � � � 舌色紫暗 39 12�91 � � � 舌下络脉迂曲 102 33�77 � � � 肝缩小 111 36�75 � � � 食管静脉曲张 79 26�16 � � � 肝表面不光整 252 83�44 � ( 3 ) 畏寒肢冷 75 24�83 � � � 腰膝酸软 136 45�03 � � � 下肢浮肿 86 28�48 � � � 夜尿多 74 24�50 � � � 神疲乏力 253 83�77 � � � 自汗 28 9�27 � � � 纳谷不馨 122 40�40 � � � 面萎黄 32 10�60 � � � 气短 87 28�81 � � � 发绀 11 3�64 � � � 性欲减退 54 17�88 � � � 男性乳房发育 75 24�83 � � � 脉濡 86 28�48 � � � 脉细缓 87 28�81 � � � 舌边有齿痕 72 23�84 � � � 脉沉迟 33 10�93 � � � 舌色淡红 62 20�53 � � � 舌色淡白 35 11�59 � � � 舌苔薄白 75 24�83 � ( 4 ) 五心烦热 63 20�86 � � � 两目干涩 55 18�21 � � � 视物模糊 37 12�25 � � � 盗汗 47 15�56 � � � 耳鸣 75 24�83 � � � 多梦寐差 164 54�30 � � � 下肢抽搐 26 8�61 � � � 眩晕 54 17�88 � � � 舌瘦小 54 17�88 � � � 舌色绛 18 5�96 � � � 苔黄干 9 2�98 � � � 花剥苔 20 6�62 � � � 脉细 112 37�09 � ( 5 ) 腹部膨隆 41 13�58 � � � 腹胀 174 57�62 � � � 腹痛拒按 39 12�91 � � � 胸水 11 3�64 � � � 尿少 147 48�68 � � � 尿闭 12 3�97 � ( 6 ) 精神恍惚 44 14�57 � � � 表情淡漠 47 15�56 � � � 生活节律错乱 18 5�96 � � � 嗜睡 35 11�59 � � � 狂躁 11 3�64 � � � 谵妄 11 3�64 � � � 扑翼样震颤 35 11�59 � � � 肝臭 5 1�66 炎肝硬化的临床表现归为 6大类: 湿热邪毒 (含肝胆湿热、 脾胃湿热 ) 及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调, 包括 28 个症状、体征; ! 肝络瘀阻, 包括 20个症状、体征 (含 3个 影像学指标 ); ∀ 阳气亏损, 包括 19个症状、体征; %阴血 不足, 包括 13个症状、体征 ; & 水气泛滥, 包括 6个症状、 体征; ∋神志错乱, 包括 8个症状、体征。统计表明, 表达 频数超过 50% 以上的症状、体征有: 抑郁 64� 57% , 两胁不 适 53�11% , 尿黄 64�90% , 脉弦 55�63% , 脾大 61�26% , 肝 ∃347∃中西医结合肝病杂志 2009年第 19卷第 6期 表面不光整 83�42% , 神疲乏力 83�77% , 多梦寐差 54� 30% , 腹胀 57�62%。但是值得指出的是: 一方面, 部分患者做过脾 切除术会影响 (脾大) 和 (血虚 ) 的统计数据; 部分患者未 做胃镜、消化道钡餐检查, 会影响 (食管静脉曲张) 的统计 数据; 另一方面, 两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、 多梦寐差等症状, 由于主观性强, 往往受到暗示, 或患者本 身也不易确定, 也会影响其统计数据。 从以上结果可以看出, 邪毒所致的肝郁、湿热, 肝络瘀 阻以及气虚、阴虚等 3个方面代表了本病的主要病因病机和 证候学特点; 至于其他临床表现, 则属于次要病机、兼夹病 机, 或次要证候、兼夹证候。这一结果与刘平等教授的研究 结论基本相同 [ 3~ 7]。 2� 3� 证素的观察结果分析 � 见表 2。乙型肝炎肝硬化的主要 证素集中在湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正 气亏损 5个方面。在证素归属方面, 我们采取了以下: 有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等, 同时划分在湿、 热不同的证素内; ! 有些症状、体征如腹胀等, 根据不同情 况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内; ∀ 有些症 状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致, 前者同时划分在水气、失神等不同的证素内, 单纯的肝性脑 病 (无腹水患者 ) 则仅归于失神的证素内; %有些症状、体 征如口干苦等, 部分同时划分在湿、热不同的证素内, 部分 划分在阴虚的证素内。虽然从一定意义上说 , 临床症状、体 征是证素的反应, 证素是症状、体征的本质, 但是临床上仍 然要具体问题具体分析。 表 2结果进一步表明: 血瘀 (肝络瘀阻 ) 证素高达 94�37% , 如果再结合进一步的实验室检查, 该证素完全可以 达 到 100% ; 接 下 来 的 有 气 虚 ( 84�80% ) 和 阴 虚 ( 54�30% ), 表明正气虚弱是本病辨证论治的重要特征; 湿和 热的证素虽然都没有达到 50% , 但气郁 ( 78�80% )、气滞 ( 44�37% ) 和气逆 ( 35�78% ) 往往由湿热所致, 再加上湿 ( 48�68% )、热 ( 42�72% ) 自身的证素比例, 可以看出湿热 邪毒仍然是决定本病进展和证候特点的基本证素。 2� 4� 证型分布情况 � 见表 3。我们根据 2003年重庆会议讨论 表 2� 302例肝硬化患者的临床证素分析 [ n (% ) ] 证 � 素 总例数 Ch ild A组 ( n= 100 ) Ch ild B组 ( n= 100) C h ild C组 ( n = 102) �2 P值 湿热邪毒 热 129 ( 42�72) 36 ( 36�00 ) 47 ( 47�00) 46 ( 45�10) 2�83 0�24 湿 147 ( 48�68) 49 ( 49�00 ) 45 ( 45�00) 53 ( 51�96) 肝络瘀阻 血瘀 285 ( 94�37) 83 ( 83�00 ) 100 ( 100�00) 102 ( 100�00 ) 气机逆乱 气郁 238 ( 78�80) 56 ( 56�00 ) 85 ( 85�00) 97 ( 96�08) 18�55 0 气滞 134 ( 44�37) 41 ( 41�00 ) 50 ( 50�00) 43 ( 42�18) 气逆 108 ( 35�78) 46 ( 46�00 ) 38 ( 38�00) 24 ( 23�53) 水气泛滥 水 70 ( 23�18) 2 ( 2�00 ) 14 ( 14�00) 54 ( 17�88) 80�66 0 正气亏损 气虚 256 ( 84�80) 68 ( 68�00 ) 86 ( 86�00) 102 ( 100�00 ) 气闭 2 ( 0�66) 0 ( 0) 0 ( 0 ) 2 ( 1�96) 3�95 0�14 气脱 3 ( 0�99) 0 ( 0) 0 ( 0 ) 3 ( 2�94) 5�94 0�05 阳虚 35 ( 11�59) 4 ( 4�00 ) 13 ( 13�00) 18 ( 17�65) 9�47 0�01 亡阳 3 ( 0�99) 0 ( 0) 0 ( 0 ) 3 ( 2�94) 5�94 0�05 血虚 89 ( 29�47) 21 ( 21�00 ) 32 ( 32�00) 36 ( 35�29) 5�42 0�06 阴虚 164 ( 54�30) 43 ( 43�00 ) 52 ( 52�00) 69 ( 67�63) 37�10 0 亡阴 2 ( 0�66) 0 ( 0) 0 ( 0 ) 2 ( 1�96) 3�95 0�14 失神 41 ( 11�59) 0 ( 0) 5 ( 5�00) 36 ( 34�32) 表 3� 302例肝硬化患者的 Ch ild分级与证型分布的关系 [ n (% ) ] Ch ild分级 n 肝气郁结 水湿内阻 湿热蕴结 肝肾阴虚 脾肾阳虚 瘀血阻络 Ch ild A 100 40 ( 40�00) 0 ( 0) 29 ( 29�00) 14 ( 14�00) 8 ( 8�00 ) 9 ( 9�00) Ch ild B 100 15 ( 15�00) 11 ( 11�00 ) 18 ( 18�00) 19 ( 19�00) 11 ( 11�00 ) 26 ( 26�00) Ch ild C 102 0 ( 0) 34 ( 33�33 ) 11 ( 10�78) 18 ( 17�65) 13 ( 12�75 ) 26 ( 25�49) ∃348∃ 中西医结合肝病杂志 2009年第 19卷第 6期 制定的 (肝硬化中西医结合诊治方案 (草案 ) ), 初步观察发 现, Ch ild A级患者以肝气郁结和湿热蕴结为主, 似可说明乙 型肝炎肝硬化早期病变部位在气分, 邪气亢盛而正气未衰; Ch ild B级患者证型分布比较平均, 似可说明各型均可见到, 有虚有实, 但是正虚不显, 邪实不盛; Ch ild C级患者以水湿 内阻和瘀血阻络为主, 体现出正气虚弱, 邪气嚣张, 邪实而 正衰的晚期病变模式。 但是在辨证过程中, 我们明确地感受到晚期肝硬化患者 证情复杂, 难以取舍。对于一个患者, 往往可以根据不同的 侧重, 辨别为不同的几个证型。实际上, 所有乙型肝炎肝硬 化患者都有瘀血阻络, 所有肝硬化腹水患者都有水湿内阻。 对于即此即彼的情形 , 我们只作唯一选择是不公正的, 也容 易出现主观性错误。例如, 我们将一个肝肾阴虚的肝硬化腹 水患者判断为肝肾阴虚型, 那么把他放在水湿内阻型或瘀血 阻络型又何尚不可呢 ? 在这种情况下, 无论判断为哪一型都 会带来很多争议, 都无法获得统一意见, 这正是本研究中遇 到的最为尴尬、最为棘手的问题。 3� 讨论 目前的乙型肝炎肝硬化临床辨证模式, 基本上是采用辨 证分型体系, 它存以下缺陷: 注重 (证型 ) 差异, 而忽视 了疾病本质的研究。各证型之间缺乏有机联系, 似乎证型一 变, 病因病机都改变了。原因在于没有把乙型肝炎的共性认 识注入临床辨证论治的体系之中, 没有区分主要病机、次要 病机和兼夹病机, 以及相应的主证、次证和兼夹证, 将 (辨 证论治) 搞成了 (对症处理)。这是一种重视症状组合, 淡化 病机研究的做法。! 注重病证组合 , 而忽视了疾病过程的研 究。HBV感染有 (肝炎 肝硬化 肝癌 ) 三步曲的临床过程, 即使乙型肝炎肝硬化也有评价肝脏储备功能的 Ch ild Pugh分 级法能够区分 A、B、C相应的疾病阶段。 近几年, 证素的研究已成为新的热点, 多数学者归纳出 的证素达 30余种 [ 8, 9], 证素是辨证的基本要素, 它是病因和 病机的综合体, 融合了八纲辨证、卫气营血辨证和脏腑辨证。 乙型肝炎肝硬化的证素复杂, 我们将其归纳为湿热邪毒、肝 络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损 5个方面, 但气机 逆乱、水气泛滥只是病机, 基本的证素 (病因病机 ) 仍为毒、 瘀、虚 (见图 1)。我们认为, 从整个 HBV感染的临床表现, 它应该归属于 (伏气温病 ) 体系, 其致病因素为 (邪毒 ), 性多 (湿热), (湿热) 久蕴致 (虚) 致 (瘀) (毒损而瘀 ), (虚) 则气血不畅成 (瘀), (瘀) 是其病理产物。 鉴于以上所述, 我们初步制定了乙型肝炎肝硬化的 (伏 气温病) 辨证新模式: 辨病证。在临床上既注重传统的外 在资料 (症状、体征 ), 更注重通过实验室检查获得的内在资 料。如肝掌、蜘蛛痣对于确立 (肝络瘀阻) 的贡献度, 远远 不及肝脏病理的 (再生结节 /假小叶形成) 和超声波的 (肝 表面不光整)。! 辨病程。根据 (毒伏肝络期)、 (毒损肝络 期)、 (肝络瘀阻期)、 (毒瘀阻络 (突变生癌 ) 期) 和 (变证 图 1� 毒、瘀、虚在肝硬化发生过程中的相互关系 丛生期) 来对 HBV感染进行辨证论治。∀ 辨病情。采取现成 的肝脏储备功能的 Child Pugh分级方案, 按照 A、B、C分级 来区分病情轻重。%辨兼夹。在疾病的不同病程 (临床分期 ) 确立主要证候的前提下, 进一步分辨次要证候, 形成 (主证 分期)、 (兼证为辅) 的思路, 若出现 (阴液亏少)、 (湿热壅 阻)、 (肝郁脾虚 )、 (气血亏虚)、 (肝胃不和)、 (血热毒 炽)、 (阳虚水泛 ) 和 (痰湿凝结) 等兼夹证候, 则随机而 辨, 审证求因。& 辨坏症。即辨别 (变证丛生期) 最主要的 5个并发症, 以分析病机, 确立治则, 判断预后。 总之, 我们希望通过本研究逐渐形成一个乙型肝炎肝硬 化相对优越的辨证新模式, 这个新模式要体现出: 本病的 主要病机、次要病机和兼夹病机; ! 本病的主证、次证和兼 夹证; ∀ 主方加减的治疗策略。这需要积累更多的临床资料, 并在积累过程中逐步完善。 参考文献 [ 1 ] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会 �病毒性肝炎 的诊断标准 [ J] �中西医结合肝病杂志, 2001, 11 ( 1) : 56- 60� [ 2 ] 危北海, 张万岱, 陈治水, 等 �肝硬化中西医结合诊治方案 (草 案 ) [ J] �中国中西医结合杂志, 2004, 24 ( 10) : 869- 871� [ 3] 张琴, 刘平, 章浩伟, 等 �900例肝炎后肝硬化中医证候判别模 式的研究 [ J] �中国中西医结合杂志, 2006, 26 ( 8) : 694- 697� [ 4 ] 王岭, 张均倡, 张朴, 等 �肝硬化的形态学变化及其与中医证候 要素关系的探讨 [ J] �中西医结合肝病杂志, 2006, 16 ( 1) : 4 - 7� [ 5 ] 赵长青, 顾宏图, 徐列明, 等 �肝硬化合并糖代谢异常的中医证 候特点研究 [ J] �上海中医药大学学报, 2007, 21 ( 5) : 38- 40� [ 6] 刘绍能, 陶夏平, 王融冰, 等 �慢性乙型肝炎中医证素研究 [ J] �中西医结合肝病杂志, 2008, 18 ( 6) : 324- 326� [ 7 ] 刘绍能, 陶夏平, 王融冰, 等 �慢性乙型肝炎中医病因病机演变 规律研究 [ J] �中国中医药信息杂志, 2007, 14 ( 12) : 14- 16� [ 8 ] 刘绍能 �慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨 [ J] �中国中医药 信息杂志, 2001, 8 ( 8) : 10� [ 9 ] 朱文锋, 甘慧娟 �证素内容的辨析 [ J] �湖南中医药导报, 2005, 11 ( 1) : 11� (收稿日期: 2009- 05- 20� 编辑: 韦 � 怡 ) ∃349∃中西医结合肝病杂志 2009年第 19卷第 6期