大容量全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症五例分析

·论著· 作者单位 :310016 杭州 ,浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内 科 大容量全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症 五例分析 闻胜兰 　吴晓虹 　应可净 　周畔 　洪武军 　　【摘要】　目的 　评价大容量全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症的临床疗效及安全性。方法 采用全身麻醉下双腔气管插管 ,大容量分次肺泡灌洗 ,负压回收灌洗液并出入量 ,计算回收率。 以患者症状的改善及胸片或胸部 CT及肺功能、动脉血气的改变评价疗效。结果 　5 例患者的症状均 得到明显改善 ,胸片显示大部分阴影消失 ,肺功能及动脉血气有明显好转。5 例患者无一例出现严重 并发症。结论 　大容量全肺灌洗治疗重度肺泡蛋白沉积症疗效高、安全性好。 【关键词】　肺泡蛋白沉积症 ; 　支气管肺泡灌洗 Large2volume whole lung lavage in the treatment of severe pulmonary alveolar proteinosis　　WEN Sheng2 lan , WU Xiao2hong , YING Ke2jing , ZHOU Pan , HONG Wu2jun1 Department of Respiratory Medicine , Sir RunRun SHAW Hospital , Affiliated to Medical School of Zhejiang University , Hangzhou 310016 , China 【Abstract】　Objective 　To evaluate the efficacy and safety of large2volume whole lung lavage in the treatment of severe pulmonary alveolar proteinosis( PAP) 1 Methods 　Five severe PAP patients underwent large2 volume whole lung lavage under general anaesthesia using a double lumen endotracheal tube1 Suction was used for returning fluid1 The volume of lavage and return volume and the return rate were calculated1 The efficacy was evaluated according to the improvement of symptoms ,amelioration of chest radiograph or chest CT scan and the changes of pulmonary function and artery blood gas analysis1 Results 　After lavage , the symptoms ,pulmonary function and artery blood gas were markedly improved , and the chest radiographs showed dissipation of lung consolidation1 No severe complications were observed in the 5 cases1 Conclusion Large2volume whole lung lavage is an effective and safe therapeutic method in the treatment of PAP1 【Key words】　Pulmonary alveolar proteinosis ; 　Bronchoalveolar lavage 　　肺泡蛋白沉积症 ( PAP) 是以肺泡及终末细支气 管腔内含有大量不可溶的富磷脂蛋白类物质为特 点 ,临床表现为进行性的呼吸困难。全肺灌洗是治 疗本病最有效的手段。我院自 2000 年 11 月～2003 年 12 月共收治 PAP 患者 6 例 ,其中 5 例症状明显 , 肺功能显示中重度通气功能及弥散功能障碍 , 血气分析提示 Ⅰ型呼吸衰竭 ,予全身麻醉下大容量 全肺灌洗治疗 ,报道如下。 对象与方法 一、对象 5 例患者均为住院患者 ,男 2 例 ,女 3 例 ,年龄 29～54 岁 ,平均年龄 38 岁。临床表现 :5 例患者均 有进行性加重的咳嗽及呼吸困难 ,3 例咳少量白黏 痰 ,无一例有发热。确诊前病史在 1 个月～1 年以 上。体征不明显 ,仅 2 例听到少许湿啰音。影像学 改变 :所有患者 X线胸片均表现为两肺弥漫毛玻璃 样实变阴影及小点状密度增高影 ,以两下肺多见 ,有 3 例在实变阴影中可见充气支气管征。血气分析 : 患者入院时均行动脉血气分析 ,5 例患者均表现为 Ⅰ型呼吸衰竭 ,无一例出现酸碱失衡。肺功能 :5 例 患者入院时肺功能测定均提示轻至中度限制性通气 功能障碍及中重度弥散功能障碍。确诊 :5 例患者 均经纤维支气管镜 (简称纤支镜) 检查 ,见支气管黏 膜充血、肿胀 ,经纤支镜肺活检 ( TBLB) 示肺组织呈 灰白色 ,光镜下显示肺泡腔内充满嗜伊红染色均匀 一致无结构的细颗粒状物质 ,有 1 例患者肺泡腔内 可见脱落的上皮细胞 ;1 例见肺组织内血管壁呈玻 璃样变 ;另 1 例见肺上皮增生及部分肺间质纤维化 改变 ;灌洗液呈乳白色 ,静置 10 min 后见灰白色沉 淀物。病理切片及灌洗液过碘酸雪夫 ( PAS) 染色阳 ·895· 中华结核和呼吸杂志 2004 年 9 月第 27 卷第 9 期　Chin J Tuberc Respir Dis , September 2004 , Vol . 27 , No. 9 性 ,阿辛蓝 (AB)染色及黏蛋白卡红 (MC) 染色阴性。 在全肺灌洗术后 3 d 复查胸片、肺功能、血气分析 , 观察治疗效果 ,并定期随访。 二、麻醉及灌洗方法 所有患者均在全身麻醉下采用双腔气管插管。 插管到位后 ,将气管导管套囊充气膨胀至完全封闭 气道 ,左右侧完全隔开 ,使一侧肺通气 ,另一侧肺灌 洗。由于 PAP 患者氧储备减少 ,灌洗前以 100 %纯 氧通气至少 20 min ,以充分冲洗肺内氮气 ,提高氧储 备。而后将患者置于侧卧位 ,使通气肺在上 ,灌洗肺 在下。用血管钳阻断灌洗肺的通气 ,观察单侧肺通 气情况 ,调节呼吸参数 ,使脉搏容积血氧饱和度 (SpO2)达到 90 %以上。将一三通管一端连接于双 腔气管插管的灌洗侧肺的接口上 ,一端连于 1 000 ml 装的灌洗瓶 ,另一端与负压引流瓶相连。灌洗瓶高 度距离手术床 100 cm 左右。将温热生理盐水缓慢 灌入肺中 ,每次灌洗量约 500 ml。采用 80～ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)负压吸引 ,观察回收液 的颜色 ,反复灌洗直至回收液颜色完全变清 ,记录回 收量。灌洗过程中监测患者的心电图、血压、SpO2 及通气侧肺的呼吸音。由于受重力影响 ,通气侧肺 的血流灌注减少 ,注入灌洗液后 ,灌洗侧肺内压增 加 ,可使通气侧肺的血流灌注增加 ,从而改善通气血 流比 ,可使 SpO2 略有上升。若术中发现通气侧肺出 现湿啰音 ,或术中一旦 SpO2 下降至 90 %以下 ,需考 虑是否有气管套囊渗漏或出现肺水肿 ,应立即停止 灌洗 ,改双肺通气 ,静注速尿 ,待情况稳定后再予灌 洗。有 3 例患者术中给予速尿 20 mg 静注。灌洗结 束后在术后复苏室继续机械通气 1 h ,拔除双腔管 ;3 例患者病情平稳 ,灌洗肺完全恢复通气 ,送回普通病 房 ;2 例患者因 SpO2 不能持续维持在 90 %以上 ,换 单腔气管导管 ,送监护病房 ,予机械通气 ,并监测动 脉血气、血电解质 ,复查胸片 ,12 h 后拔管。所有患 者在灌洗 3 d 后复查胸片、肺功能、血气分析 ,评价 疗效。例 3 在进行左肺灌洗后 ,症状明显改善 ,动脉 血氧饱和度 (SaO2)在 95 %以上 ,未进行右肺灌洗 ,已 随访 3 年 ,病情稳定 ;例 1 在双肺灌洗 1 个月后 ,仍 有干咳和轻度活动后气促 ,复查胸片显示左肺病灶 较灌洗前明显减少 ,但右下肺病灶较前稍有减少 ,再 次行右肺灌洗 ;余 3 例患者在 1～2 周后行另一侧肺 灌洗。因本组病例在灌洗前均有严重低氧血症 ,患 者氧合能力、弥散功能极差 ,均先行左肺灌洗。 结 果 本组病例全肺灌洗液入量约 10 000 ml ,灌洗液 回收量约 95 % (表 1) ,无一例出现术中术后肺水肿 及其他并发症。 表 1 　5 例患者全肺灌洗量比较 (ml) 病例 左肺灌洗量 入量 出量 右肺灌洗量 入量 出量 1 11 500 11 100 14 000 + 10 500 3 13 500 + 10 100 3 2 12 000 11 500 7 000 6 600 3 3 000 2 900 - - 4 15 000 14 740 15 000 14 250 5 8 500 8 100 12 000 11 600 　　注 : 3例 1 右肺行 2 次灌洗 ,分别为 2 次灌洗的出入量 　　所有患者在全肺灌洗后 ,咳嗽及气促症状都有 不同程度的减轻 ,除例 1 随访 2 个月外 ,其他患者已 随访 1～3 年 ,均无复发征象 ,能胜任日常工作。 从患者灌洗前、后肺功能改变 (表 2) 可看出 ,本 组患者在灌洗前的肺功能均有中至重度下降 ,平均 用力肺活量 ( FVC) 仅占预计值的 5214 % ,肺一氧化 碳弥散量 (DLCO)仅有预计值的 38 % ;灌洗后的 FVC 达到预计值的 7212 % ,DLCO 达预计值的 62 % ,较灌 洗前有明显的增加。 　　从患者灌洗前、后血气改变 (表 3) 看出 ,5 例患 者在灌洗前均有明显的低氧血症 ,患者在吸入室内 空气时的动脉血氧分压 ( PaO2 ) 为5710 mm Hg左 表 2 　5 例患者全肺灌洗前、后肺功能改变 病例 灌洗前 FVC占 预计值 % DLCO 占 预计值 % 灌洗后 FVC占 预计值 % DLCO 占 预计值 % 1 60 37 68 66 2 25 21 65 56 3 61 51 75 68 4 70 40 81 60 5 56 41 72 60 表 3 　5 例患者全肺灌洗前、后血气改变 病例 灌洗前 PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) SaO2 ( %) 灌洗后 PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) SaO2 ( %) 1 57. 9 32. 6 83. 0 90. 2 41. 3 95. 8 2 59. 2 37. 6 88. 0 91. 6 43. 4 98. 0 3 63. 2 35. 6 91. 2 96. 6 37. 8 99. 0 4 50. 8 32. 3 78. 6 76. 2 32. 0 94. 3 5 54. 4 55. 2 84. 3 81. 5 47. 0 97. 0 ·995·中华结核和呼吸杂志 2004 年 9 月第 27 卷第 9 期　Chin J Tuberc Respir Dis , September 2004 , Vol . 27 , No. 9 右 ,SaO2 为 8510 %左右 ;灌洗后 PaO2 为 8712 mm Hg , SaO2 9618 %。 讨 论 PAP主要损害肺泡的弥散功能 ,临床上以阵发 性干咳伴进行性呼吸困难为特点 ; X 线胸片表现为 两肺弥漫性毛玻璃样致密阴影或微小结节状实变阴 影 ,可见空气支气管征 ;肺功能显示为不同程度的限 制性通气功能障碍及弥散功能障碍 ;病理表现为肺 泡腔、呼吸性细支气管、甚至小气道内充满嗜酸性均 匀一致无结构的蛋白样物质 ,PAS 染色阳性 ,AB 及 MC染色阴性 ,而肺泡壁、支气管及血管均无明显 改变。 PAP分原发型及继发型 ,原发型在各年龄段均 有报道 ,但病因及发病机制至今未明 ,可能与肺泡巨 噬细胞功能受损、肺泡表面活性物质清除功能下降、 细胞因子分泌失衡、粒系2巨噬细胞集落刺激因子 ( GM2CSF)缺乏和 GM2CSF 在肺泡巨噬细胞或 Ⅱ型肺 泡细胞上受体表达异常有关[1 ] ;继发型 PAP 与肺部 感染及 GM2CSF 的缺乏有关。本组病例均未发现有 肺部感染史或特殊接触史。 本病最有效的治疗是进行全肺灌洗 ,通过反复 生理盐水稀释而机械性去除肺泡内脂蛋白样物质是 其效应所在 ,GM2CSF 抗体的大量去除也是可能的机 制[2 ] ;Shah 等[3 ]认为全肺灌洗与巨噬细胞功能的改 善以及继发感染的减少有关 ,并提出只要 PaO2 低于 70 mm Hg 或肺泡动脉氧分压差 [ P(A2a) O2 ]大于 40 mm Hg 就有进行全肺灌洗的指征。本组病例的 PaO2 均低于 60 mm Hg ,已达到呼吸衰竭的。由于患者 处于全麻下 ,在进行全肺灌洗时 ,一次灌洗量可达 500 ～1 000 ml ,一侧肺灌洗总量可达 15 000 ml 以上 ,灌 洗彻底 ,在机械通气下 ,血压及血氧饱和度较稳定 , 且耗时仅 2～3 h。 PAP也可采用经纤支镜灌洗 ,但纤支镜灌洗时 患者处于清醒状态 ,常伴有剧烈咳嗽 ,重症患者不易 耐受。 由于 PAP 的肺泡结构并未受破坏 ,肺泡上皮通 过增加钠的转运去除过多的液体 ,并通过跨膜水通 道维持正常的渗透压。Chesnutt 等[2 ]研究报道大容 量灌洗后 1 h 肺泡上皮细胞的液体清除率达 (53 ± 14) %/ h ,这似乎能解释为什么 PAP 患者能耐受大 容量肺泡灌洗。肺功能、动脉血气分析能很好地反 映治疗的效果。本组病例在灌洗后肺功能均有不同 程度的改善 ,低氧血症均得到了纠正。 通过 5 例 PAP 患者的大容量全肺灌洗 ,我们体 会 ,要达到理想的效果 ,减少并发症 ,首先双腔气管 插管必须到位 ,导管套囊注气量应适当 ,保证左右肺 完全隔开 ,使灌洗液不致流入通气侧肺 ;在回收灌洗 液时 ,由于肺泡压的降低 ,SpO2 会出现一过性下降 , 此时注入灌洗液 ,可增加肺泡压 ,以减少肺内分流 , 增加氧合 ;在灌洗结束后 ,继续间断负压吸引 ,以尽 可能减少灌洗液残留在肺内 ;灌洗后继续机械通气 约 1 h ,若术中给予 20 mg 速尿静注 ,可大大减少术 后发生肺水肿的可能 ,使灌洗侧肺在短时间内恢复 通气。 Schoch 等[4 ]用 GM2CSF 8μg/ kg 治疗 1 例 PAP 患 者 6 周 ,其临床症状明显缓解 ,肺泡巨噬细胞形态和 功能改善 , GM2CSF 自身抗体明显减少 ,但灌洗液中 淋巴细胞仍持续增多 ;基于胰蛋白酶能水解蛋白样 物质 ,提高肺泡清除率 ,有文献报道 ,雾化吸入胰蛋 白酶治疗 PAP ,仅 25 %的患者有缓解 ,但有过敏及蛋 白溶解性破坏的潜在危险[3 ] 。上述方法长期应用的 安全性、疗效仍需进一步研究。 参 考 文 献 1 Cheng SL , Chang HT ,Lau HP , et al . Pulmonary alveolar proteinosis : treatment by bronchofibroscopic lobar lavage. Chest , 2002 , 122 : 14802 1485. 2 Chesnutt MS ,Nuckton TJ ,Golden J ,et al . Rapid alveolar epithelial fluid clearance following lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis. Chest , 2001 ,120 :2712274. 3 Shah PL ,Hansell D ,Lawson PR ,et al . Pulmonary alveolar proteinosis : clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax ,2000 ,55 : 67277. 4 Schoch OD ,Schanz U , Koller M ,et al . BAL findings in a patient with pulmonary alveolar proteinosis successfully treated with GM2CSF. Thorax ,2002 ,57 :2772280. (收稿日期 :2004203210) (本文编辑 :尚宁) ·006· 中华结核和呼吸杂志 2004 年 9 月第 27 卷第 9 期　Chin J Tuberc Respir Dis , September 2004 , Vol . 27 , No. 9