36-门静脉高压症，赖佳明

nullnull中山大学附属第一医院 赖佳明 门静脉高压症 与上消化道出血概 念概 念门脉高压症---是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O） 临床表现为： 脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 腹水解 剖解 剖 门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支图1图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支 病 理 生 理 病 理 生 理 ⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 ⑵ 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成 ⑶ 肝后型：（Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻null⑴ 门脉受阻压力升高 　 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起 ⑵ 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉 之间的交通支开放，压力高8~10倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变（图2）（图2） 正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放 图3图3 肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高 门脉高压症可发生以下病理改变门脉高压症可发生以下病理改变 1.脾大、脾亢 脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。 2.交通支扩张2.交通支扩张 ⑴胃底、食管下段交通支扩张 　 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂大出血! ⑵直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。 null ⑶前腹壁交通支扩张 　引起腹壁静脉曲张 ⑷腹膜后交通支扩张 　腹膜后小静脉曲张充血 3.腹 水3.腹 水 ⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性 腹水 ⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔→造成腹水。 ⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成腹水。 ⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成腹水。 临 床 表 现 临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水 1.脾大、脾亢 1.脾大、脾亢　 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少： 　WBC < 3×109 /L 　 RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 　 血小板 <（70~80）×109 /Lnull 2.呕血、便血（交通支扩张） 2.呕血、便血（交通支扩张） ⑴胃底、食管下段交通支扩张 　 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血 null 出血呕血null ⑵前腹壁交通支扩张 　 引起腹壁静脉曲张 null ⑶直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。 ⑷腹膜后交通支扩张 　腹膜后小静脉曲张充血。 3.腹 水3.腹 水是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断㈠诊断 1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水3.检查3.检查⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 　 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 　凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。 ㈡鉴别诊断㈡鉴别诊断 主要是 : 脾大、脾亢 呕血、便血 腹水 治疗 治疗主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水 对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张 其中50%~60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作预防性手术 外科治疗的目的－－止血！外科治疗的目的－－止血！决定治疗的依据 门脉高压的病因 肝功能储备Child-Pugh分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验㈠非手术治疗㈠非手术治疗 Child-Pugh C级手术死亡率 ＞25% 据文献及教科记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70% ，应尽量非手术治疗。 非手术治疗的措施非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 ⑴垂体加压素 20U＋5%葡萄糖200 ml 静脉滴注，20~30分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。⑵奥曲肽⑵奥曲肽 选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 ⑶施他宁 ⑶施他宁 选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。 (4)其他止血药物 (4)其他止血药物 ⑴Vtamin K1 ⑵Adona ⑶氨甲苯酸 ⑷酚磺乙胺 ⑸立止血 　(5)护肝药物(5)护肝药物葡醛内酯 安平 肝安 易善复3.经胃镜止血3.经胃镜止血⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 ⑵曲张血管套扎术 　可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 null4.三腔二囊管4.三腔二囊管插管方法：插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气 ⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 ⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管， 拉出管子到不能拉动 ⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管 ⑸标明三个腔道的名称和注气的时间null（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃， 直到抽出胃液澄清，证明有效 （7）用滑车装置，在管的末端悬挂 0.5kg重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管 ㈡手术治疗㈡手术治疗 对Child-Pugh A级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。各种类型术式各种类型术式1.分流术 　 （1）脾-肾静脉分流术 （2）脾-腔静脉分流术 脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术（3）门-腔静脉分流术（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术（4）肠系膜上静脉-下腔静脉 分流术（4）肠系膜上静脉-下腔静脉 分流术肠系膜上静脉-下腔静脉分流术null2.断流术 （1）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 （2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术 （2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术贲门周围血管离断术食管横断吻合术null肝硬化null测压null脾切除null曲张血管null曲张血管null断流手术后的食道下段null3.颈内静脉-肝内门静脉 分流术 4.肝移植术 分流与断流的评价 分流与断流的评价 分流术 优点：有效的降低了门脉的压力 缺点： 肝灌流减少，削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷 分流口容易堵塞，门脉再高压断流术断流术优点: ⑴ 手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好 null 缺 点: ⑴术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘对严重脾大、脾亢的治疗对严重脾大、脾亢的治疗1.脾切除 适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史 对顽固性腹水的治疗对顽固性腹水的治疗1.TIPS 2.大隐静脉腔内转流术 3.腹腔-颈内静脉转流术 4.肝移植 思考题 思考题1.门静脉系统的解剖（交通支）。 2.门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。 3.门脉高压症合并上消化道出血非手术和 手术治疗的适应证、手术方法及手术 方式的选择。