健康保险

健康保險 張兆宏醫師 俗話說：「天有不測風雲，人有旦夕禍福」。為了因應不時之需，留一些錢在 身邊，遇到親朋好友有急難的時候，大家把這些急用金拿出來，還可以幫助親友 度過難關；當自己有一天遇到困難的時候，也可以從中獲得一份保障。這種互助 的精神，即是保險的雛形：只要每個人平日固定繳交小額的保費，就可以匯集成 一筆大基金，以團體的力量，協助個別成員度過急難，無形中分散了單一個人所 承擔的風險。現代社會中，一個公司的員工、一個工會的會員、或一個國家的公 民彼此間，也會利用各種形式的保險來分擔風險，提供一份安心與保障。 狹義而言，保險是由保險公司收取保戶的保費，將所匯集的資金做妥善的管 理運用。一旦當被保人發生特定事故時，由保險公司提供賠償，給付被保險人的 損害。「健康保險」顧名思義就是買健康方面的保險。指被保險人(即買保險的人) 在保險契約有效期間內因遭受意外傷害，在門診或住院接受醫療，所需要的醫療 費用或暫時無法工作的損失，由保險公司依保險內容給付醫療保險金的保障及填 補經濟上的損失。 公保、勞保、農保等健康保險時代 在民國 84 年前，全民健康保險尚未實施，當時雖然有公保、勞保、農保、 軍人醫療照護等十種健康保險制度，但只有 59%的國民享有健康保險的照 顧，約八百多萬人口沒有健康的保障，而且大部分為 14 歲以下的孩童及 65 歲以 上的老人。公、勞、農保均包含現金給付及醫療給付兩部分。而全民健康保險是 將當時公、勞、農保的醫療給付部分（包括疾病、傷害、生育事故）分離出來， 統合成單一的健康保險制度，適用於全民；至於公、勞、農保仍將繼續辦理現金 給付業務。因此，目前公、勞、農保的被保險人，將來不但要繼續參加公、勞、 農保，還要參加全民健康保險。 公保：公教人員保險，對象為法定機關編制內之有給專任人員、公立學校編制內 之有給專任教職員及核准立案之私立學校編制內之有給專任教職員。包括殘 廢、養老、死亡及眷屬喪葬四方面。 勞保：勞工保險，對象是五人以上之公、民營工廠、產業勞工及交通、公用事業、 公司、行號之員工、漁民，有生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七 種給付。 農保：即農民健康保險，被保險人包括農會會員及年滿 15 歲以上實際從事農業 工作之非農會會員。 軍人醫療照護制度：陸海空軍現役軍官及士兵等，有退伍、殘廢及死亡的給付。 福保(低收入戶)：為健保第五類，有低收入戶證明者，住院可免部份負擔，及伙 食費用優待，就醫有政府部分補助。 全民健保 民國八十三年立法院通過《全民健康保險法》，並於八十四年一月一日成立 「中央健康保險局」，八十四年三月一日全民健康保險正式開辦。 健保局是全民健保的保險人，亦為健保體制運作的中心。全民健保是一種強 制性的社會福利保險，目的在提供全民平等就醫的權益。凡是中華民國國民，在 台灣地區設有戶籍滿四個月以上，都必須依法參加全民健保；另外，領有台灣地 區居留證件之外籍人士，在台灣居留滿四個月，也應該參加健保。被保險人(即 一般民眾)依其職業類別與所屬投保單位，共分為六類，有職業者應透過所屬單 位投保，無職業者可透過鄉（鎮、市、區）公所投保。 加入全民健康保險，在繳交保費並領取健保 IC 卡後，如遇疾病、傷害、生 育等事故，都可到各地特約醫院及診所、特約藥局、指定醫事檢驗機構等特約醫 事服務機構，只需向特約醫療院所出示健保卡，並且繳納少量的部分負擔金額， 特約醫療院所即會提供醫療服務，而特約醫療院所提供醫療服務以後，就向健保 局申報費用。目前除受刑人外，全民都已納入健保體系。 全民健康保險醫療服務的範圍涵蓋西醫、中醫及牙醫門診醫療服務、住院醫 療服務及預防保健、分娩等項目。其中，門診住院醫療服務給付範圍包括醫師診 察、檢查、檢驗、手術、處方、藥品、材料、治療處置、護理、復健及住院病房 等項目；預防保健服務包括孕婦產前檢查、兒童預防保健、婦女子宮頸抹片檢查 及成人預防保健檢查等。 而有些人是可以免除部分負擔的，對象包括重大傷病、分娩、預防保健、山 地離島、低收入戶、榮民、職業傷病患者、結核病患、三歲以下兒童。 強制健康保險&商業健康保險 除全民健保外，還有一般保險公司提供的非強制性健康保險，也就是所謂的 醫療險。就功能上來說，全民健康保險與商業健康保險都可以分散民眾生病時負 擔醫療費用的沈重風險，不過兩者目的不同，商業健康保險主要目的為營利，保 險公司有必須的一定獲利，而健康風險高的人所需繳納的保費也就較高。全民健 康保險就不同，其投保的目的在於社會福利，保障民眾都可以獲得所需的醫療服 務，而保費則依社會正義的原則，由較富裕的人負擔較多的費用。 世界各國的健康保險 由於貧窮的人，通常健康狀況也比較差，若只寄望人們從市場上的商業保險 取得醫療照護的保障，可能會造成貧者越貧、富者越富的情形。 因此，世界各 國在國民平均所得達到一定水準以上時，普遍會開辦全民健康保險，不但可以確 保人民獲得所需要的醫療照護，而且還可以透過量能負擔的保費分擔原則，達成 所得重分配的效果，也就是使健康的人與富有的人，補貼生病的人以及貧窮的 人，以縮小貧富差距實現社會正義。 最早創辦強制性保險的國家是德國(1883)，至今全世界已有上百個國家實行 類似的健康照護制度。依保險金來源可大致上區分「社會保險」及「國民保健服 務」。像日本、韓國、德國是採取強制投保，勞資對半的社會保險方式，以保險 費為主要財源；英國、加拿大和瑞典等國是實施全額國庫負擔的國民保健服務制 度，是以一般稅收為主要財源，醫療費用由國庫負擔。 實施「國民保健服務」的國家有較高的納保率，通常是 100%，且對於醫療 服務供給面有較高的管控能力，所以費用控制效果較佳，醫療保健支出占國內生 產毛額的比率較低，民眾的就診率、住院率和平均住院日數均較實施社會保險的 國家低；但相對地，民眾有較長的等候期、就醫選擇權較少、醫療機構效率較差、 民眾滿意度較低。 實施「社會保險」的國家民眾滿意度較高，但是面臨供給及消費過量，醫療 費用高漲的困境，卻難有根本解決之道。 我們國家於 1995 年實施全民健康保險，相較於大部分先進國家，起步雖較 晚，卻也因此得以在設計之初，參考其他國家的制度截長補短。經過了近十年的 經營，醫療照護體系顯示醫療費用低、水準高、民眾滿意度高的結果；但財源的 不足亦是要在努力的方向。為了開源節流及提升醫療品質，近年來分別有支付制 度的研修、加強弱勢及偏遠地區的醫療、實施家庭醫師制度、加強預防保健服務、 IC 健保卡等多項措施的實施。使全民的健康能做到最完善、公平的管理。 ※有關全民健保部分細節可參考中央健康保險局網站：http://www.nhi.gov.tw/