欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南

作者单位 : 100034北京大学第一医院儿科 ·国际标准指南 · 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 冯琪 (译 ) 　　【摘要 】　尽管近年新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS)围产期管理有了很大进展 ,但有些方面仍存 在争议 ,为此介绍欧洲新生儿专家小组在审阅截至 2007年的最新文献后 ,提供该指南。产前激素 预防 RDS有很强的证据 ,但重复治疗是否安全尚不清楚。很多生后用于稳定早产儿的措施 ,包括 给氧、肺正压通气 ,缺乏证据并有时可能是有害的。肺表面活性物质补充在 RDS治疗中是很重要 的 ,但最佳制剂、不同胎龄使用的最适剂量及给药时间尚不很清楚。机械通气这一呼吸支持方式是 救命的 ,但可能引起肺损伤。治疗策略为鼓励使用经鼻持续气道正压 ,努力减少机械通气。为改善 RDS患儿预后 ,须有良好的支持护理 ,包括维持正常体温、恰当的液体管理、良好的营养支持、处理 动脉导管、支持循环维持正常血压。 【关键词 】　呼吸窘迫综合征 ,新生儿 ;连续气道正压通气 ;循证医学 ;通气机 ,机械 　　一、简介 新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS)主要发生于早产儿 ,由于 肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致 ,自然病程为生 后早期发病 ,生后 2 d内病情渐加重 ,如果不予治疗 ,可能由 于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡 ;存活者 ,生后 2 ～4 d情况开始改善。 临床上 , RDS表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、 三凹征及呼吸增快 ,血气分析可能会发现呼吸衰竭。胸部 X 线检查可确诊 ,典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。 在佛蒙特州 2牛津新生儿网上有关 RDS的定义要求 ,婴儿在 空气条件下 PaO2 < 50 mm Hg、中心性青紫或需给氧以维持 PaO2 > 50 mm Hg,并有典型的胸部 X线表现。 RDS管理的目的是提供保证最多数量存活 ,并同时不良 反应最少的干预。在过去的 40年间 ,已有很多预防及治疗 RDS的策略及治疗 ,并经临床验证 ,现已对多数进行了系统 回顾。本防治指南经欧洲专家小组在对截至 2007年初的最 新证据严格审阅后提供的。 表 1　证据水平及推荐分级 推荐 级别 证据水平 A 　 至少一项高质量的随机对照研究 ( RCT)的荟萃分析 ,或有 足够力度的高质量的直接针对目标人群的 RCT B 　 其他情况 RCT的荟萃分析 ,或高质量的病例对照研究的系 统综述 ,或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析 C 很好设计、执行 ,且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究 D 证据来自系列病例、病例或专家意见 　　二、产前保健 治疗 RDS应始于产前 ,儿科医生应参加产前保健团队。 RDS高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情况及继续 进行呼吸支持 ,包括气管插管和机械通气相应技术的中心出 生。早产通常有些征象 ,如条件具备 ,可采取宫内转诊等有 关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早 产 [ 55 ] ,可短期使用保胎药推迟早产 [ 5, 57258, 77 ] ,以利安全转诊 及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生 儿死亡的危险性 (RR 0169, 95%可信区间 0158～0181, NNT 20)。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影 响 [ 80 ]。与地塞米松相比 ,倍他米松可降低囊性脑室旁白质 软化的危险性 ,故其被选择用于促进胎儿肺成熟 [ 9, 51 ]。推荐 方法为倍他米松每次 12 mg,共 2次 ,间隔 24 h肌注 [ 80 ]。推 荐对可能于 35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临 床研究未显示产前皮质激素有统计学意义的降低 < 28周早 产儿 RDS的危险性 [ 80 ] ,这可能与原始研究中极不成熟早产 儿数量少有关。产前皮质激素可改善神经系统预后 ,即使是 对非常小的早产儿亦如此 [ 10, 80 ]。治疗至分娩的最佳间隔为 开始使用皮质激素 24 h以后至 7 d内 [ 80 ]。 对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产 ,再 给与第 2疗程皮质激素可能进一步降低 RDS发生率 ,但缺 乏长期随访资料 [ 25 ]。动物实验显示 ,产前重复接受激素治 疗影响脑髓鞘化 [ 47, 113 ]。大的队列研究显示 ,随着产前 激素应用的增加 ,新生儿头围减小 [ 36 ]。最近的 Cochrane系 统综述未推荐常规重复产前激素治疗 [ 24 ]。 推荐 11对孕周 < 35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程 的产前倍他米松 ,包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任 何导致早产的情况。此项治疗可明显降低 RDS发生率、新 ·783·中国新生儿科杂志 2007年第 22卷第 6期 生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率 (A:推 荐级别 ,见表 1)。 21胎膜早破早产的母亲 ,每 6 h接受红霉素 500 mg可 降低早产的危险 (A)。 31因无证据表明保胎药物可改善预后 ,因此在早产时 可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物 ,以保证 产前皮质激素治疗和 /或宫内转运完成 (A)。 41皮质激素第一疗程后如未分娩 ,尽管使用第 2疗程 激素有降低 RDS发生率的好处 ,但未带来其他明显的重要 临床益处 ,因此 ,不明确推荐此用法 (A)。 三、产房内稳定新生儿 表面活性物质缺乏的患儿不能保证足够的功能残余气 量及维持肺泡膨胀状态。过去 ,对多数此类患儿首先进行 100%氧气的球囊 2面罩复苏 ,随后 ,早期气管插管给与表面 活性物质。现已有证据表明 , 100%氧气复苏与足月儿及近 足月儿死亡率的增加有关 [ 84 ]。纯氧使早产儿生后 2 h的脑 血流减少 20% ,肺泡 2动脉氧分压差高于空气复苏组 [ 67 ] ,其 对早产儿可能亦是有害的 [ 67, 106 ]。另外 ,现已明确 ,未加控制 的潮气量 ,无论是太大还是太小 ,都会造成不成熟肺的损 伤 [ 14, 50 ]。尽管目前对于持续呼吸道正压 ( CPAP)能否减少 表面活性物质及机械通气的使用尚不清楚 ,但产房内已越来 越普遍的使用 CPAP技术 [ 33, 41 ]。对生后的早产儿立即监测 脉搏血氧饱和度可提供新生儿复苏时有关心率的信息 ,并有 助于避免高氧的出现 [ 52 ]。在生后的转化过渡期 ,血氧饱和 度会在 5 m in内逐渐从 60%升至 90% [ 52 ] ,氧饱和度监测可 帮助发现正常范围以外的婴儿并指导给氧。早产儿复苏的 临床研究证据有限 ,此方面的推荐较弱。 推荐 11使用尽可能低的氧浓度复苏 ,维持心率 > 100次 / m in,这样可减少脑血管收缩 (B) ,可能降低死亡率 (B)。 21经面罩或鼻塞使用至少 5～6 cm H2 O压力的 CPAP 复苏 ,以稳定气道并保持功能残余气量 (D)。 31如果复苏时需正压通气 ,可通过使用组合的通气设 施来测量或控制吸气峰压 ,避免过大的潮气量 ,从而降低肺 损伤的危险 (D)。 41仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的 患儿进行气管插管 (D)。 51为避免高氧 ,脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏 时的给氧。切记 ,生后转换期正常氧饱和度可能介于 50% ～80% (D)。 四、表面活性物质治疗 表面活性物质是过去 20年间新生儿呼吸治疗中革命性 的突破 ,其应用中的很多问已经多中心随机对照研究检验 并进行了荟萃分析。已很明确 ,无论是对已发生 RDS的患 儿或有可能发生 RDS的婴儿 ,预防性 [ 96 ]或治疗性 [ 97 ]应用表 面活性物质可减少气胸 (肺气漏 )及新生儿死亡的发生。研 究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法 及最优表面活性物质制剂。 (一 )表面活性物质剂量和重复用药剂量 一支有经验的新生儿复苏 /稳定团队是使用表面活性物 质的前提 [ 112 ]。至少需磷脂 100 mg/kg,但也有些证据提示 , 磷脂 200 mg/kg用于治疗 RDS更有效 [ 78 ]。多数临床实验采 用“弹丸式 ”注入给药或相对快速地 1 m in将药物给入 ,这类 给药方式可获得较好的表面活性物质肺内分布 [ 108 ]。在不 脱离呼吸机的情况下通过双腔气管导管给药对减少短期副 作用 ,如低氧血症及心动过缓 ,亦很有效 [ 108 ]。很明确 ,对 RDS,越早给与表面活性物质效果越好 [ 99 ]。与晚期治疗用 药相比 ,预防性使用表面活性物质可减少胎龄 < 31周早产 儿的死亡率 (RR 0161; 95% C I 0148～0177; NNT 20)、气漏 (RR 0162; 95% C I 0142～0189; NNT 50) ,但此策略可能导致 某些婴儿接受不必要的气管插管和治疗 [ 99 ]。上述实验是在 产前皮质激素较少使用的年代进行的 ,因此 ,目前推荐常规 预防给药的胎龄较小 ,恰当的胎龄可能为 < 27周。采用微 泡稳定实验预测个体 RDS发生的方法可减少不必要的气管 插管 ,但此预测方法尚未普遍使用 [ 34 ]。对有发生 RDS危险 的患儿尽早治疗 ,包括对 RDS确实高危的患儿 ,即使未诊断 RDS,亦应在产房内预防性给与表面活性物质。对于需要表 面活性物质的婴儿 ,可通过“ INSURE”技术 (气管插管 2表面 活性物质 2拔管使用 CPAP)避免机械通气 ,随机实验已显示 此方法可减少机械通气的使用 [ 102 ]。RDS病程中 ,越早使用 表面活性物质 ,越有可能避免使用呼吸机 [ 111 ]。 给与表面活性物质一段时间后 ,可能需要再次给药。随 机实验显示 ,两剂优于单剂 [ 95 ]。一项使用 Poractant alfa (注 : 固尔苏 )的研究显示 ,与使用单剂相比 ,用至三剂可降低死亡 率 (13%比 21% )及肺气漏发生率 ( 9%比 18% ) [ 100 ]。有两 种方法重复用药 ,第 1种方式为给与首剂一段时间后尽快重 复给药 ,第 2种方法为重复给药由临床医生判断决定 ,灵活 性更强 ,更常用。一项研究建议 ,应有较高的表面活性物质 重复应用阈值 ,这样可减少重复用药 ,未对治疗结果带来不 利影响 [ 53 ] ,有药代动力学数据支持此 [ 112 ]。出生 1周后 使用表面活性物质治疗仅见到即刻反应 ,对长远预后无影 响 [ 76 ]。 (二 )表面活性物质制剂 有数种获准用于新生儿 RDS的表面活性物质制剂 ,包 括合成制剂 (不含蛋白质 )及天然制剂 (从动物肺中分离得 来 ) ,见表 2。有研究将 Colfosceril palm itate与 Calfactant及 beractant对比、Pumactant与 poractant alfa对比 ,随机对照研 究的荟萃分析显示 ,天然表面活性物质制剂优于合成表面活 性物质制剂 ,体现在其明显减少肺气漏 ( RR 0163, 95% C I 0153～0175, NNT 25)及降低死亡率 (RR 0186, 95% C I 0176 ～0198, NNT 50) [ 98 ] ,所以 ,天然表面活性物质制剂为治疗 的选择。对比天然牛肺制剂 Calfactant与 beractant,无论是 预防性应用还是治疗性应用 ,二者效果一致 [ 15, 16 ]。治疗性 使用时比较猪肺制剂 poractant alfa与牛肺制剂 beractant, 前 ·883· 中国新生儿科杂志 2007年第 22卷第 6期 表 2　2007年表面活性物质制剂 通用名 商品名 来源 制造商 剂量 (容量 ) Pumactant ALEC 合成 B ritannia (英国 ) 停产 Bovactant A lveofact 牛 Lyomark (德国 ) 50 mg/kg/剂 (112 m l/kg) BLES BLES 牛 BLES B iochem icals(加拿大 ) 135 mg/kg/剂 (5 m l/kg) 3 Poractant alfa Curosurf (固尔苏 ) 猪 Chiesi Farmaceutici(意大利 ) 100～200 mg/kg/剂 (1125～215 m l/kg) Colfosceril palm itate Exosurf 合成 GlaxoSm ithKline (美国 ) 64 mg/kg/剂 (5 m l/kg) 3 Calfactant Infasurf 牛 ONY Inc1 (美国 ) 105 mg/kg/剂 (3 m l/kg) Surfactant2TA Surfactant 牛 Tokyo Tanabe (日本 ) 100 mg/kg/剂 (313 m l/kg) Lucinactant Surfaxin 合成 D iscovery Labs(美国 ) 尚未取得许可证 Beractant Survanta 牛 Ross Labs(美国 ) 100 mg/kg/剂 (4 m l/kg) 　　注 : 3 欧洲无此药 者可更快地改善氧合 ,并在各项研究中均表现出有降低死亡 率的趋势 [ 78, 101 ]。与使用 beractant 100 mg/kg/次相比 , porac2 tant alfa 200 mg/kg/次在增加 RDS患儿存活率方面有优势 (RR 0129, 95% C I 0110～0179, NNT 140) [ 42 ]。亦对新合成 的表面活性物质进行了比较研究 ,包括 Lucinactant与 Colfos2 ceril palm itate、Beractant的比较 [ 72 ] , Lucinactant与 Poractant alfa的比较 [ 92 ]。Lucinactant尚未取得治疗新生儿 RDS的许 可证。 推荐 11因可以降低死亡率及肺气漏 ,对已患 RDS或 RDS高 危的新生儿应给与表面活性物质 (A)。 21胎龄 < 27周的早产儿都应接受表面活性物质预防性 治疗 (生后 15 m in内 )。如果婴儿在产房内需接受气管插 管 ,或母亲未接受产前皮质激素治疗 ,则对胎龄 > 26周 ～ < 30周的婴儿应预防性使用表面活性物质 (A)。 31对未接受任何治疗的婴儿 ,如有 RDS的临床表现 ,如 氧气需要量不断增加 ,应早期给与表面活性物质治疗 (A )。 每一个治疗单位均应建立 RDS进展时何时干预的 (D)。 41因可减少气胸及降低死亡率 ,在有 RDS进展的证据 时 ,如持续需氧、需要机械通气或 CPAP 6 cm H2 O需氧浓度 > 50% ,应给与第二或第三剂表面活性物质 (A)。 51对需从 CPAP改为机械通气治疗的 RDS患儿 ,应给 与第二剂表面活性物质 (D)。 61因可减少肺气漏及死亡率 ,应首选天然表面活性物 质 (A)。天然表面活性物质中 ,牛肺制剂 Beractant与 Calfac2 tant作用似乎相近 ,但与 Beractant相比 ,治疗性应用 Porac2 tant alfa 200 mg/kg/次提高存活 (B)。 71在有可能的单位 ,给药后立即 (或早期 )拔除气管插 管改为 CPAP,能缩短机械通气时间 ,从而有利于患儿稳定 (B)。 五、病情稳定后的氧疗 目前 ,无确切证据指导 RDS急性期处理时的最佳氧饱 和度目标。对需复苏的较成熟婴儿的研究显示 ,与使用 100%氧气相比 ,空气复苏恢复更快 [ 82 ] ,氧化应激的证据较 少 [ 110 ] ,远期预后二者无区别 [ 106 ]。新生儿期后的数据提示 , 为避免早产儿视网膜病 (ROP)和支气管肺发育不良 (BPD ) , 应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于 93% ,不可超过 95% [ 6, 84 ]。大量有关试图通过维持较高氧饱和度水平来减 轻 ROP进展的研究均未能显示任何改善眼科预后的作用 , 相反 ,接受高浓度氧气治疗的婴儿出现更多呼吸系统症状 , 慢性氧依赖的发生率增加 [ 64, 105 ]。因无任何证据表明生后数 天内的新生儿能较后期婴儿更好地耐受高浓度氧气 ,因此 , 在任何时候避免过度氧暴露似乎是合乎逻辑的。亦有证据 提示 ,氧饱和度波动与 ROP发生增多有关 ,是有害的 [ 20, 26 ]。 在使用天然表面活性物质后 ,可能出现高氧血症的高峰 ,此 与 Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血增加有关 [ 21 ]。 抗氧化剂 ,如维生素 A、E及超氧化物歧化酶已用于 BPD发生的高危人群中 ,试图减少氧自由基造成的肺炎症反 应。迄今为止 ,仅肌肉注射维生素 A较对照组中等程度、但 有统计学意义的减少了 BPD [ 27 ]。 推荐 11氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于 95% ,如此可减 少 BPD及 ROP的发生 (D)。 21给与表面活性物质后 , 应快速下调吸入氧浓度 ( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现 ,因其与 Ⅰ、Ⅱ度脑室内 出血 ( IVH)有关 (C)。 31尽管需每周肌肉注射 3次 /连续 4周 ,应考虑肌肉注 射给与维生素 A,此可减少 BPD的发生 (A)。 六、CPAP在 RDS管理中的作用 虽然缺乏近期随机实验或数据支持 CPAP对 RDS患儿 治疗的效果 , CPAP常用来代替机械通气对 RDS患儿进行呼 吸支持 [ 104 ]。机械通气对未成熟肺是有害的 ,如有可能 ,应 尽量避免使用。拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少 5 cm H2O的 CPAP可减少再次气管内插管。无使用 CPAP可避 免表面活性物质缺乏的证据 ,但经常采用 CPAP而不给表面 活性物质治疗轻症 RDS[ 81 ]。越早使用 CPAP越有可能避免 机械通气 (RR 0155, 95% C I 0132～0196, NNT 6) [ 46 ]。至今 尚无使用不同 nCPAP设备长期预后不同的证据 [ 63 ] ,但有研 究显示 ,短的双鼻孔鼻塞 CPAP较单鼻孔鼻塞 CPAP在减少 ·983·中国新生儿科杂志 2007年第 22卷第 6期 再次气管插管方面有优势 ( RR 0159, 95% C I 0141～0185, NNT 5) [ 29 ]。最近 ,有一些新设备出现 ,如 Infant flow,能提供 婴儿经鼻同步正压通气 ,在呼吸暂停婴儿的小样本研究已证 明 ,使用经鼻呼吸支持可降低气管插管拔管失败率 [ 62 ]。 RDS患儿的小样本研究显示 ,与单纯经鼻 CPAP相比 ,经鼻 通气可减少呼吸功 [ 3 ] ,但尚无长期随访资料 ,并需进一步大 样本研究。 推荐 11对有 RDS危险的早产儿 ,如胎龄 < 30周、未进行机 械通气 ,应开始使用 CPAP,直至其临床状态明确 (D)。 21对已发生 RDS的早产儿 ,应早期使用 CPAP并治疗 性使用表面活性物质以减少机械通气 (A)。 31因可减少气管插管 ,应使用 Infant flow样的短双鼻塞 装置 ,而不是单鼻塞 (C)。对刚拔除气管插管的早产儿 ,使 用至少 6 cm H2O的 CPAP以减少拔管后近期再插管 (A)。 七、机械通气策略 机械通气 (MV)的目的是以最少肺损伤、最少血流动力 学不稳定及其他不良事件 ,如与脑室旁白质软化 ( PVL )相关 联的低碳酸血症 ,进行通气并维持可接受水平的血气分析。 在无表面活性物质时代 , MV 可减少 RDS引起的死亡 [ 44 ]。 MV的方式有间歇正压通气 ( IPPV ) 或高频震荡通气 (HFOV) [ 45 ]。MV的原则是在肺复张后 ,以适当的呼气末压 ( PEEP)或 HFOV时的持续扩张压 (CDP)使肺在整个呼吸周 期中持续并稳定于最适肺容量。MV治疗 RDS分为 4个阶 段 :肺复张 ,稳定 ,恢复和撤离。对肺复张而言 , PEEP和吸气 峰压 ( P IP)或 HFOV中的 CDP是很关键的 ,应在肺压力 2容 积曲线顺应性较好的呼气段上维持稳定。一旦经 MV病情 稳定后 , RDS患儿应积极撤离呼吸机至临床安全的拔管状 态 ,并维持其血气分析在可接受水平。尽量避免低碳酸血症 以降低 BPD、PVL的风险 [ 30, 39 ]。即使是很小的婴儿 ,在常规 通气平均气道压 6～7 cm H2O或 HFOV CDP 8～9cm H2O状 态下 ,通常能顺利拔除气管插管。拔管后改为经鼻 CPAP可 降低再插管的风险 ( RR 0162, 95% C I 0149～0177, NNT 6) [ 28 ]。 所有类型的机械通气都有可能造成肺损伤 ,最小肺损伤 的策略是以最佳的肺容量避免过大潮气量及肺不张。以往 认为 , HFOV可较好的达到上述要求 ,但随着肺保护概念的 引进 ,采用低潮气量常规通气 ,使得 HFOV较常规通气在降 低 BPD发生率的优势有所减弱 [ 17 ]。通气策略及设备较通 气方式更重要 , 应使用你所在单位成功率最高的方 法 [ 7, 23, 30 ]。对 IPPV治疗的重症 RDS患儿 , HFOV可能是一 种有效的补救治疗措施 [ 37 ] ,补救性 HFOV降低新生儿气漏 的发生 (RR 0173, 95% C I 0155～0196, NNT 6) ,但有增加 早产儿脑室内出血的危险 ( RR 1177, 95% C I 1106～2196, NNT 6) [ 13 ]。表面活性物质的作用是改善肺顺应性和增加 肺容量 ,如果接受表面活性物质后在 MV状态下患儿病情仍 进一步恶化 ,应考虑肺过度膨胀的可能。短期肺损伤可造成 气漏 ,如气胸或肺间质气肿 ,长期肺损伤可造成 BPD。 现有多种新型 MV方式可供选择 ,组合式流量传感器可 准确检测呼吸动作并测定吸气及呼气容量。多数这些新型 通气方式已经进行小样本研究。目标潮气量通气可能对避 免损伤性过度肺膨胀及低碳酸血症的发生有益 ,但尚无长期 随访资料支持常规使用此方法 [ 56, 70 ]。撤机时使用病人触发 的或同步的呼吸机可缩短很小婴儿 MV的时间 ,但尚无有关 改善生存或减少 BPD发生的长期益处的证据 [ 38 ]。试图通 过撤机时维持较高的 PCO2促进早拔管 ,但目前尚无充足数 据支持此方法 [ 114 ]。使用咖啡因可促进早期拔除气管插管 及减少 BPD,但需长期随访验证此项治疗的安全性 [ 86 ]。为 减少通气 /血流比失衡及减轻肺炎症反应 , NO吸入已用于早 产儿 ,但无改善预后或降低 BPD危险的证据 [ 8, 59, 109 ]。 推荐 11由于可提高存活率 ,机械通气被用于呼吸衰竭患儿 的治疗 (A)。 21所有通气方式均可造成肺损伤 ,故应尽量缩短其使 用 ,一旦有可能 ,应尽早拔除气管插管 (D)。 31因可增加 BPD及 PVL的风险 ,应尽量避免低碳酸血 症 (B)。 41拔除气管插管后 ,小儿应继续接受经鼻 CPAP,这样 可减少再插管 (A)。 八、防治感染 早发性 B组链球菌病 ( GBS)是新生儿期严重感染最常 见的原因 [ 18 ] ,对已知 GBS定植的妇女 ,可通过产时预防性使 用抗生素降低早发性败血症的发生 (RR 0112, 95% C I 0103 ～0144, NNT 20) [ 93 ]。早发性 GBS败血症相对罕见 ,发生率 1 /1 000,但在早产儿 ,死亡率可达 30% ,存活者 ,特别是合并 脑膜炎者 ,有较高的神经系统不良后遗症几率。与其他危险 因素一样 ,早产增加 GBS存在的可能性 ,而且早发性 GBS肺 炎的临床症状与 RDS非常相像。因此 ,应常规对所有 RDS 患儿进行血培养 ,并通过其他方法 ,如白细胞减少、血小板减 少或 C2反应蛋白增高 ,寻找败血症的证据。对诊断为 RDS 的小儿均应使用针对 GBS感染的抗生素 ,直至 48 h培养阴 性除外 GBS败血症。 推荐 11RDS患儿在接受静脉青霉素或氨苄西林治疗前 ,应常 规进行血培养 (D) ,这样可减少由早期 GBS感染造成的死亡。 九、支持护理 为使 RDS患儿获得最佳预后 ,良好的支持护理是必要 的 ,这包括维持正常体温 ,恰当的液体管理 ,良好的营养支 持 ,处理动脉导管和支持循环维持正常血压。 (一 )维持体温 用于维持足月儿体温的传统方法对早产儿是不够 的 [ 22 ] ,需要采用额外的保暖措施。生后应立即采取各种方 法减少热量丢失以避免低体温 ,这样有利于提高存活 [ 89 ]。 避免低体温的方法包括 :用预热毛毯包裹及擦干婴儿 ,去除 ·093· 中国新生儿科杂志 2007年第 22卷第 6期 已浸湿的毛毯 ,婴儿避开冷源 ,以及使用伺服式开放辐射保 暖台 [ 1 ]。对胎龄小于 28周的早产儿 ,产房处理及转诊至 N ICU的途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿 ,这样 ,可减 少低体温的发生及可能降低医院内死亡率。对上述方法造 成的体温增高的危险尚不了解 ,且无长期随访资料 [ 69 ]。由 于便于操作 ,辐射保暖台可在 N ICU中使用 ,但与暖箱相比 , 即使遮盖 ,其不显性失水亦增加 ,因此应尽量缩短使用时 间 [ 35 ]。暖箱内的早产儿通过伺服式控制温度 36 ℃可降低 新生儿死亡率 [ 91 ]。 推荐 11维持腋温 3611 ～ 3711 ℃, 腹壁温 36 ～ 3615 ℃ (C) [ 4 ]。 (二 )液体及营养管理 现有的 RCT证据不足以得出液体及电解质给与在 RDS 及 BPD的发病机制中起重要作用的结论 [ 65 ]。生后第 1天细 胞外液及钠的浓缩可能是生理性的 ,每日测量体重有助于指 导液疗。尽管增加液体入量可能因增加动脉导管未闭 ( PDA)、BPD及 NEC发生而使病情恶化 ,但尚无证据表明限 制液体入量有助于改善预后 [ 11 ]。多数婴儿起始静脉液量为 70～80 m l/kg/d[ 87 ] ,初期应限制钠的摄入 ,随后出现利尿后 开始给与 [ 43 ]。无证据支持 RDS时使用利尿剂 [ 19 ]。 在 RDS治疗计划中 ,早期营养是重要组成部分。最初 时肠道喂养可能不可行 ,因此应开始肠道外营养 ( PN ) ,以提 供足够能量和氨基酸以避免负氮平衡 ,促进蛋白质合成和氮 储留 ,促进早期生长 [ 2, 79, 90 ]。传统上 ,营养素的给入较缓慢 , 但近期研究显示 ,生后 1h起给早产儿全部营养素 ,葡萄糖、 氨基酸、脂肪是安全的 [ 48 ]。早期的随机实验显示 , PN可使 胎龄 28～30周 RDS患儿存活率增加 40%并缩短住院时 间 [ 40, 68 ]。血流动力学不稳定时 ,如低血压、吲哚美辛治疗 PDA时 ,肠道营养的安全性尚不了解 ,但 RDS本身不是喂养 的禁忌症。即使有脐血管插管 ,患儿情况稳定后亦可给与少 量母乳 [ 54 ] ,应及早开始母乳的微量肠道“营养性 ”喂养 ,促进 肠道成熟及功能完善 ,减少喂养不耐受 ,缩短至全肠道喂养 的时间 ,促进体重增长 ,缩短住院时间 [ 12, 66, 71 ]。Cochrane综 述显示 ,营养性喂养未增加 NEC的危险 [ 107 ]。 推荐 11在环境湿度 > 80%的婴儿暖箱中 ,多数婴儿输液从 70～80 m l/ ( kg·d)开始 (D)。 21早产儿液体及电解质的给与应个体化 ,每日体重下 降 215% ～4% ,总体重下降 15% ,而非每日均固定增长 (D)。 31生后前几日限制钠的摄入量 ,开始利尿后给钠 ,应仔 细监测液体平衡和电解质水平 (B)。 41早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活 (A)。 51因能缩短住院时间 ,病情稳定的 RDS患儿应开始微 量肠道喂养 (B)。 (三 )维持血压 早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关 ,然而 , 尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资 料提供可接受水平的血压正常值 [ 32, 88 ] ,但多数临床医生采 用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。早产儿体 循环血压与心输出量无明确相关 [ 60 ] ,其心输出量及组织灌 注是更重要的影响结局的因素。由于存在动脉导管 ,故超声 心动图检测心输出量困难。临床可通过适当的尿量、无明显 代谢性酸中毒判定组织灌注正常。 RDS急性期的低血压与低血容量关联极少 ,扩容剂用量 应限于 10～20 m l/kg[ 75 ] ,给与胶体液与死亡率增加及氧气 依赖有关 ,因此 ,在怀疑低血容量时 ,应使用晶体液 [ 94 ]。治 疗早产儿低血压 ,就近期疗效来讲 ,多巴胺优于多巴酚丁 胺 [ 103 ] ,但如果低血压是由于心肌衰竭引起的 ,多巴酚丁胺 可能是更佳的选择。常规治疗失败后 ,氢化可的松可用于治 疗低血压 [ 73 ] ,但增加肠穿孔的危险 ,特别是在同期使用吲哚 美辛时。 推荐 11如果存在组织低灌注的证据 ,推荐治疗动脉低血压 (C)。 21如果可能 ,进行多普勒超声检查 ,测定系统血流动力 学以发现低血压的原因并指导治疗 (D)。 31如无心脏超声检查 ,首先以 019%盐水 10 m l/kg扩 容 ,以除外低血容量 (D)。 41多巴胺 2～20μg/ ( kg·m in)而不是多巴酚丁胺 ,用于 扩容升压治疗失败者 (B)。 51如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压 ,还可使 用多巴酚丁胺 5～10 μg/ ( kg·m in)或肾上腺素 0101 ～1 μg/ ( kg·m in)输注 (D)。 61对常规治疗失败的难治性低血压 ,可使用氢化可的 松 1 mg/kg,每 8 h 1次 (B)。 (四 ) PDA的处理 PDA可能对极度早产的 RDS患儿带来不利影响 ,预防 性应用吲哚美辛可减少 PDA 和 IVH,但远期结局无区 别 [ 61, 85 ]。在有 PDA早期体征 ,如低血压伴脉压差大 ,时使用 吲哚美辛或布洛芬治疗。虽然布洛芬肾脏副作用较小 ,但其 对已存在 PDA的治疗作用与吲哚美辛相当 [ 74 ]。目前 ,吲哚 美辛或布洛芬治疗 PDA或手术结扎动脉导管对近期或远期 预后益处的证据不足。必须依据个体临床表现、超声不能耐 受 PDA的提示来决定对症状性或无症状性 PDA进行药物 或手术治疗。 推荐 11吲哚美辛预防治疗可减少 PDA及严重 IVH,但无证 据表明远期预后有改变 ,因此 ,对此方法不能作强力推荐 (A)。 21如决定进行关闭动脉导管的治疗 ,吲哚美辛与布洛 芬同样有效 (B)。 ·193·中国新生儿科杂志 2007年第 22卷第 6期 十、对推荐指南的总结 有 RDS危险的早产儿应在有适当护理能力 ,包括机械 通气的中心出生。如有可能 ,应尽量推迟早产至产前皮质激 素治疗发挥最大效益时。出生时温柔复苏 ,维持适当心率 ( > 100次 /m in) ,尽量避免大潮气量及使用 100%氧气。对 严重早产的婴儿 ,考虑在产房内气管插管预防性给与表面活 性物质 ;对稍成熟的早产儿 ,应早期开始使用 CPAP,如有 RDS征象出现 ,尽早治疗性应用表面活性物质。在 RDS病 程中 ,应尽早使用天然表面活性物质 ;对更成熟些的早产儿 , 有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用 CPAP,此种情况应根据患儿耐受情况决定。对机械通气者 , 应尽量缩短机械通气时间 ,以避免高氧血症或低碳酸血症。 如 RDS仍未好转 ,考虑重复使用表面活性物质。拔除气管 插管后 ,婴儿应继续接受 CPAP治疗直至病情稳定。 在处理 RDS过程中 ,良好的支持护理亦很重要。应使 用抗生素直至除外败血症。病程中应始终维持患儿体温在 正常范围 ,仔细平衡液体 ,进行营养支持。初期可能采用肠 道外营养。定期监测血压 ,以维持正常组织灌注 ,如有必要 , 可使用缩血管药物 ,如有指征 ,使用药物关闭动脉导管。 十一、利益冲突 意大利凯西制药公司 (Chiesi Farmaceutici, Parma, Ita2 ly)召集欧洲专家组制定以循证医学为基础的 RDS管理指 南。本项目得到教育基金资助 ,对专家组成员表示敬意。指 南依据表 1所示的循证医学方法进行。制药公司未参与指 南的编写。O la D idrik Saugstad是 Chiesi Farmaceutici顾问委 员会成员。 (译自 Sweet D, Bevilacqua G, Carnielli V , et al1 Europe2 an consensus guidelines on the management of neonatal resp ira2 tory distress syndrome1 J PerinatMed, 2007, 35: 17521861) 注 : 3 本文献参照原著文献 ,以作者姓名字母顺序排序 (见正文 引用 ) 参 　考 　文 　献 3 [ 1 ] 2005 American Heart A ssociation Guidelines for Cardiopulmo2 nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 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