来曲唑微刺激促排卵新鲜周期与冷冻周期胚胎移植结局的比较

来曲唑微刺激促排卵新鲜周期与冷冻周期胚胎移植 结局的比较 胡玥玥1 , 叶 � 云2 , 黄晓卉1 ,江胜芳1 ,张昌军1 ( 1.郧阳医学院附属人民医院生殖医学中心,湖北 十堰 � 442000; 2.郧阳医学院附属人民医院检验科) � � [摘要] � 目的 � 比较来曲唑微刺激促排卵新鲜周期与冷冻周期胚胎移植( ET )的结局。方法 � 分析来曲唑促排卵 后胚胎移植的 460 个新鲜周期与 49 个冷冻周期, 比较 ET 日子宫内膜厚度、血清雌二醇、孕酮水平;临床妊娠率、胚胎种 植率、流产率等指标。结果 � 两组 ET 日子宫内膜厚度无差异, 新鲜周期雌二醇、孕酮水平显著高于冷冻周期( P < 0. 01, P< 0. 01) ,冷冻周期临床妊娠率显著高于新鲜周期( P< 0. 05) ,两组胚胎种植率、流产率无统计学差异。结论 � 来 曲唑微刺激促排卵新鲜周期胚胎移植临床妊娠率低于冷冻周期, 来曲唑可能通过一定机制影响子宫内膜的容受性。 [关键词] � 来曲唑;促排卵; 胚胎移植 [中图分类号] � R 321. 1� � � [文献标识码] � A � � � [文章编号] � 1672�3511( 2010) 09�1698�03 Micro�stimulation of letrozole ovulation cycle of fresh and frozen embryo transfer cycle HU Yue�yue1 , YE Yun2 , HUANG Xiao�hui1 , et al ( R ep roduc ti v e Med ical Center , Renmin H ospi tal A f f i liat ed to Yuny ang Med ical Coll eg e , S hiyan 442000, H ubei , China) �Abstract� � Objective� T o compare the micro�st imulation o f letro zo le ovulation cycle after the fresh cycle and fr ozen embryo tr ansfer ( ET ) outcome. Methods� T he day of embryo tr ansfer compared endometr ial thickness, serum est radiol, pr og ester one, clinical pr egnancy r ate, implantation rat e and abo rt ion rates o f letro zo le ovulation after fresh embryo trans� fer in 460 cycles and 49 fr eezing cycles were analy zed. Results� Est radiol and pro gesterone levels w ere significantly higher in fresh cycle than t he fr eezing per iod (P < 0. 01, P< 0. 01) , fro zen cycle pr egnancy rate was significantly higher than fresh cycle ( P< 0. 05) . Tw o gr oups o f embryo implantation rate, miscar riag e rate w as not statistically significant. Con� clusion� M icro�st imulation of letro zo le ovulation clinical pregnancy r ate o f f resh embryo transfer cycles below t he freezing cycle, letro zo le may be affected by cer tain mechanisms uter ine endometr ial receptivit y. �Key words� � Letro zo le; Ovulat ion; Embryo tr ansfer � � 自 1978 年第一例试管婴儿诞生以来, 以体外受 精�胚胎移植( in vitr o fert ilizat ion and embryo t rans� fer, IVF�ET)技术为核心的辅助生殖技术已成为一种 可靠、有效的治疗不孕症的方法。随着辅助生殖技术 的发展,临床妊娠率和胚胎种植率得到了较大幅度的 提高,获得成功妊娠所平均需要的卵子数目逐渐降 低,近年来有学者主张在 IVF�ET 治疗中使用小剂量 的促排卵药物对卵巢实施�微刺激�, 因而产生了一种 新型的促排卵�来曲唑( let rozole, LE)微刺激方 案。然而来曲唑微刺激周期的临床妊娠率并不高,文 献报道约为 20%~ 30% [ 1, 2]。导致这种结果的原因是 什么呢? 我们通过回顾来曲唑促排卵后行 IVF�ET , 比较新鲜周期与冷冻周期胚胎移植结局来探讨。 1 � 资料与方法 1. 1 � 研究对象 � 选择 2008年 1月~ 2009年 12月间 在本生殖医学中心行 IVF�ET 助孕的 460个来曲唑微 刺激周期,患者年龄26~ 46岁,不孕年限为 1~ 10年, 近三月未行内分泌治疗。未孕患者之后行冻融胚胎 移植周期 49个。 1. 2 � 方法 1. 2. 1 � 新鲜周期于月经来潮后第 3天予以来曲唑片 (商品名:芙瑞,江苏恒瑞医药公司产) 2. 5 mg/ d 口服 6~ 8 d,月经第 5天起加用重组人促卵泡激素( rFSH , 商品名: 果纳芬,德国默克雪兰诺产品, 75 U/支)和尿 促性素( HMG,珠海丽珠集团生产, 75 U/支) ,期间 B 超监测卵泡发育, 根据卵泡发育情况和血清性激素水 平调整促性腺激素( Gn)用药剂量,当最大卵泡直径达 18~ 20 mm 或血 LH 峰值出现时停用 Gn, 肌注醋酸 曲普瑞林(商品名: 达菲林, 益普生制药有限公司产) 0. 1 mg 或绒促性素 10000 U ; 诱发排卵 24~ 36 h 后 �1598� 西部医学 2010 年 9 月 第 22卷第 9期 � M ed J West China, Sept 2010, Vo l. 22, No. 9 在阴道 B超引导下穿刺取卵, 取卵当天开始肌注黄体 酮40~ 80 mg / d支持黄体功能,取卵后 72 h行胚胎移 植。移植后剩余的 �~ �级胚胎均经患者知情同意 后进行冷冻保存。 1. 2. 2 � 冷冻周期采用自然周期法或激素替代法准备 子宫内膜。自然周期法于月经周期第 12 d 开始超声 监测卵泡发育, 卵泡破裂或卵泡黄素化后肌注黄体酮 40~ 60 mg/ d。激素替代法于月经周期第 3 d 开始口 服戊酸雌二醇片(商品名: 补佳乐, 法国拜尔公司) 2 mg/ d, B 超监测子宫内膜,根据内膜生长情况逐渐增 加戊酸雌二醇用量, 最大量达 9 mg / d。当子宫内膜厚 度> 8 mm 且为三线征、雌二醇> 100 pg/ ml时肌注黄 体酮 40~ 80 mg / d。两种方案均于肌注黄体酮后第 3 d复苏胚胎。选择质量较好的胚胎 1~ 3个在复苏后 2 ~ 3 h 进行胚胎移植。检测胚胎移植日血清雌二醇 ( E2)、孕酮( P)水平。 1. 2. 3 � 妊娠确定 � 胚胎移植 14 d 后测定尿 hCG或 血��hCG,阳性者于移植 30 d后行超声检查, 以见到 孕囊为临床妊娠(包括异位妊娠)。 1. 3 � 统计学分析 � 采用 SPSS 13. 0统计软件包进行 统计分析,计量资料以 �x � s表示,两样本间均数比较 采用 t检验,率的比较采用 �2 检验, P< 0. 05为有统 计学意义。 2 � 结果 2组年龄、移植胚胎个数、移植日子宫内膜厚度无 统计学差异, 新鲜周期移植日 E2、P 均显著高于冷冻 周期( P< 0. 01)。新鲜周期 460个,妊娠 113例,流产 18例,临床妊娠率 27. 83%, 胚胎种植率 17. 83% ;冷 冻周期 49 个, 妊娠 21 例, 流产 3 例, 临床妊娠率 42. 86% ,胚胎种植率 23. 14% , 冷冻周期临床妊娠率、种 植率高于新鲜周期, 其中临床妊娠率比较有显著性差 异( P< 0. 05) ,流产率差异无统计学意义。见表 1。 表 1 � 来曲唑新鲜周期与冷冻周期的临床效果比较 Table 1 � Clinical effect 新鲜( n= 460) 冷冻( n= 49) 年龄(岁) 33. 14 � 5. 55 32. 59� 4. 86 移植胚胎数(个) 2. 33 � 0. 59 2. 47� 0. 65 移植日子宫内膜厚度( mm ) 10. 78 � 2. 51 9. 94� 2. 43 移植日 E2 ( pg /m l) 344. 91 � 664. 45 124. 69� 62. 53 � 移植日 P( ng /m l) 66. 89 � 56. 92 31. 69� 21. 74 � 临床妊娠率( % ) 27. 83( 113/ 406) 42. 86( 21/ 49) � 胚胎种植率( % ) 17. 38( 150/ 863) 23. 14( 28/ 121) 流产率( % ) 15. 93( 18/ 113) 14. 28( 3/ 21) � 注:与新鲜组比较, � P< 0. 05, � P< 0. 01 3 � 讨论 来曲唑微刺激促排卵方案是以第三代非甾体类 芳香化酶抑制剂( Aromatase inhibitors, AIs)�来曲唑 联合促性腺激素进行控制性促排卵。这种新型的促 排卵方案的临床效果的报道尚不多见。芳香化酶是 雌激素合成的限速酶。来曲唑通过与亚铁血红蛋白 中的铁原子结合, 与内源性底物竞争芳香化酶的活性 位点, 从而可逆地抑制该酶的活性, 有效地阻断雄烯 二酮及睾酮向雌激素的转化,选择性抑制雌激素生物 合成。 2001年 Mitw ally 和 Casper 率先提出可以通过 抑制芳香化来阻止雌激素产生从而可以避免雌激素 对下丘脑� 垂体轴产生负反馈, 结果 FSH 分泌增加, 刺激了卵巢卵泡的发育[ 3] 。LE 微刺激促排卵通过中 枢和外周机制来进行:在中枢,月经早期应用 LE 阻断 所有来源雌激素的产生, 可解除雌激素对下丘脑� 垂 体�性腺轴的负反馈抑制作用,导致促性腺激素的分泌 增加而促进卵泡的发育。在外周,卵巢内由于 LE 使 雄激素转化为雌激素受阻, 导致雄激素暂时性的增 多, 雄激素可增加卵泡上 FSH 受体的表达, 起放大 FSH 的作用, 增加卵巢对 Gn 的敏感性的特性, 联合 小剂量外源性 Gn 进行控制性促排卵, 达到 2~ 10 个 卵泡发育。江成龙等[ 4]研究得出来曲唑联合 Gn促排 卵行 IVF�ET 能获得与短方案促排卵相似的妊娠率, 而且极大地减少了 Gn的使用剂量。 本研究中新鲜周期与冷冻周期患者的基本情况 相似,而新鲜周期移植日 E2、P 高于冷冻周期,差异有 极显著性。分析认为 LE微刺激促排卵后成熟卵泡数 目较自然周期多, 导致激素水平比自然周期或激素替 代周期高。Cor tinez等 [ 5]使用 LE 进行促排卵的比较 实验发现: LE 周期和自然周期的胞饮泡形成率均为 100%,且胞饮泡的特征与内膜的组织学时相一致。 认为 LE 对子宫内膜的厚度、形态及容受性均无不良 影响。与 Co rt inez研究相似,本研究中新鲜周期与冷 冻周期相比, 移植当天的子宫内膜厚度无差异。但是 在两组病人年龄、子宫内膜厚度、移植胚胎数比较无 差异的情况下,冷冻周期的临床妊娠率却显著高于新 鲜周期( 42. 86% V S 27. 83%, P< 0. 05) ,胚胎种植率 略高于新鲜周期( P> 0. 05) , 作者推测 LE 可能通过 某种途径对子宫内膜具有潜在的影响。Mer esman 等[ 6] 对子宫内膜异位症患者的子宫内膜上皮细胞培 养, 在培养基中添加芳香化酶抑制剂的浓度达到一定 程度后可以促进内膜上皮细胞凋亡, 抑制细胞增殖。 李红真等 [ 7]使用 LE 治疗子宫内膜增生异常的妇女有 明显的效果, 说明 LE 可以抑制子宫内膜增殖。杜明 祯等 [ 8]对 46例不明原因不孕妇女服用 LE治疗,应用 经阴道彩色多普勒检测服药前后子宫内膜增殖期厚 �1599�西部医学 2010 年 9 月 第 22 卷第 9 期 � Med J West China, Sept 2010, Vo l. 22, No. 9 度、卵泡周围动脉、子宫螺旋动脉各项参数。发现服 药后子宫内膜相应变薄, 子宫螺旋动脉阻力指数降低 ( P< 0. 05) ,认为 LE 在诱导排卵时减少卵泡和子宫 血流灌注是诱导排卵后低妊娠率的原因之一。因此, 本研究中虽然 LE促排卵周期激素水平高于自然周期 或激素替代周期, 子宫内膜厚度比较也没有差异, 但 子宫内膜容受性明显降低, 导致种植率、临床妊娠率 下降。 4 � 结论 应用来曲唑微刺激促排卵后,新鲜周期胚胎移植 妊娠率显著低于冷冻周期,推测 LE 可能通过减少子 宫血流灌注、影响内膜细胞增值凋亡等途径,影响子 宫内膜的容受性。然而其真实的作用机制仍需要进 一步的实验来证实。 �参考文献� [ 1] � Grab ia A, Papier S, Pesce R, e t al . 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