心源性与主动脉弓源性脑栓塞的诊断策略

中国神经精神疾病杂志 2011年 第37卷 第 1期 3 · 专 家论 坛 · 心源性 与主动脉 弓源性脑栓塞的诊 断策略 徐安定 刘小亚 赵颖 心源性脑栓塞(cardiogenic brain embolism，CE)是缺 血性卒 中、短暂性脑 缺血发作 (transient ischemic attack， TIA)的常见病因，但是在临床上常被漏诊。大量 临床研 究已经证实心源性卒 中的预防 (抗栓 、他汀 )均有别 于非心源性缺血性卒中，故而在缺血性卒 中、TIA的诊断 中首先应该鉴别是否是心源性 ，以为正确的预防措施选择 提供基础 。 。虽然传统上将主动脉弓源性脑栓塞(aor— togenic brain embolism，ABE)作为 CE的一部分 ，但 近年观 点，例如2009年发的缺血性卒中ASCO病因学分型 和即将发表的中国缺血性卒 中分型 (CISS)⋯ ，均将主动 脉弓粥样硬化斑块 明确归类动脉粥样硬化性脑梗死 中。 但是两者在临床表现上有众多相似之处，故在诊断策略和 流程上仍可将二者合二为一考虑。 1 CE、ABE的病因 CE的病因众多。2009年发表的ASCO分型将缺血性 卒中的病因按照肯定、可能、较小可能三级进行了划分，其 中包括 CE及 ABE的描述分级见表 1t6j。 2 CE、ABE的临床表现 CE、ABE即可导致缺血性卒中，也可导致 TIA，或无症 状性脑梗死。大多数情况下，心源性或主动脉弓源性栓子 是较大的血栓性栓子 ，但也可以是微小栓子，包括微血栓、 脂肪颗粒、空气栓子、胆固醇结 晶等。大的栓子常导致血 管主干或主要分支闭塞，导致流域性梗死；而微小栓子可 以流到小的终末分支堆积 ，在心输出量下降等低血流动力 学情况下发生分水岭梗死。同时导致 CE的病因众多，其 临床表现可以多样化，包括原发病的表现，以及脑部的表 现 一 。 3 CE及 ABE的诊断 目前 CE、ABE的诊断率还远远低于实际发病率。在 诊断上首先应全面了解缺血性卒中／TIA的所有病因。其 次，当所谓隐源性卒中／TIA时，更要高度注意潜在 CE或 ABE的可能。 。此外要注意多病因混合存在的情况 。 3．1 诊断策略 ① 通过病 史、体查 ，寻找缺血性卒 中／ TIA的可能的病因，包括心源性和非心源性卒 中／TIA的证 据。特别强调全身 、神经血管学及神经系统本身的详细病 暨南大学附属第一医院神经内科(广州 510630) 通讯作者(E—mail：andingxu@gmail．COI'II) 史询问以及完整的体格检查 ；② 通过结构影像学 ，寻找支 持 CE或 ABE的证据 ；③ 通过神经血管学的完整辅助检 查 ，全面了解脑血管、包括下肢静脉的情况 ，从中寻找缺血 性卒中／TIA可能的病因；④ 通过各种心脏检查筛查各种 CE的病因以及主动脉 弓复杂斑块，包括但不限于系统筛 查房颤等心律失常证据 (包括多种心电检查方法和临床 评分法诊断阵发性房颤)；⑤ 通过血液学检查指标，协助 确定缺血性卒中／TIA的病因，包括各种 CE的病因。 缺血性脑卒中／TIA患者，已经发现表 】所列的高危 因素肯定的或可能的 CE、ABE证据，应确定或基本确定 CE、ABE诊断 J。具备 以下任意一点时，应首先考虑 CE 或 ABE的可能 ，进一步 寻找 确诊 或可能协助诊 断的证 据 J：① 临床症状发作突然，发病后病情立即达到高 峰，病情较重，缺乏大血管病变证据；② 病灶位于颅内动 脉主干或主要皮层分支区域，即皮层及皮层 ～皮层下交界 的区域(非穿支部位)，而神经血管学检查显示缺乏大血 管病变证据 ；或位于多个血管分布区域 ，或者灰 白质交界 区域 ，特别是双侧前循环，或前后循环同时累及 ；交界区梗 死但无相应血管狭窄依据；③ 经颅多普勒超声(transcrani— al doppler sonography，TCD)在双侧前循环，或者前后循环 同时发现微栓子信号；④ 未能发现明确的病因。 3．2 辅助诊断方法 3．2．1 脑结构影像学 近年研究发现以下结构影像学改 变时应考虑 CE或 ABE可能 ’ ：非穿支部位多发性梗 死，特别是前后循环、左右前循环同时存在 ；完全前循环梗 死，或皮层单一相对较大的梗死，或交界区梗死，但无相应 血管狭窄依据。 3．2．2 神经血管学检查 全面神经血管学辅助检查应包 括颅内外脑血管、主动脉弓、下肢静脉。检查方法包括但 不限于 MRA、CTA、TCD、颈部及下肢静脉血管超声、经胸 心脏超声 (transthoracic echocardiography，1TrE)、经食道超 声 (transesophageal echocardiography，TEE)、DSA。应根据 各医疗单位的条件选择有关检查方法，基本要求是尽可能 全面。鉴于 MRA联合 TCD，或者 CTA联合 TCD，加上颈 部血管超声 ，对血管狭窄的诊断 的敏感性和准确性 已和 DSA非常接近，因此并不推荐常规 DSA检查 。 。此外， TCD不仅可以检测颅内外血管狭窄／闭塞 ，而尤为重要 的 是可直接检测微栓子 。例如单一 血管的微栓子可能提示 4 裘 1 CE或 ABE的病因学诊 断分级(根据 ASCO标 准编译[6]) PFO(卵 I孔未闭，patent foramen ovale)；DVT(深静咻 栓形成 deep vein thrombosis)；PE(肺栓塞，puhnonary embolisn1) CE可能较小 ，而同时发现双侧前循环，或前后循环的微栓 子可基本确定 CE或 ABE诊断 。 3．2．3 心脏结构学检查 ①胸部 X线检查可发现心脏 肥大或充血性心力衰竭证据；l2导联心电同可检测新鲜 或陈旧性心肌梗死；同位素核素扫描进行心脏动态观察， 可检测心肌病变 、射血分数 、心壁的节段性活动等。其中 12导联心电图应作为常规检查项 目。②超声心动 图：是 可疑 CE、ABE的主要辅助检查之一 ，能显示心脏的立体解 剖结构、心脏射血分数和主动脉弓斑块的情况。．rrE能很 好地检测 到心室尤其是心 尖部，敏感性 和特异性 均 > 90％，TEE更适于评价主动脉弓、左心房和房间隔，特别是 房颤患者是否存在左房 栓 。但 TEE有一定的检查痛 甚至风险，部分患者检查依从性不好。而 TEE在 MRI／ MRA提示栓塞而无血管狭窄的病人使JH价值最人，提，J 在临床上应选择性选用 TEE。目前推 患 伴随 以 卜 情况时 ，需行超声心动图检查 (最好包括 T )：痫 、 体或 ECG提示有心脏病；疑诊 CE或 AI J ；艇诊土动脉 病变；疑诊反常栓塞 ；未发现其他 明确 Il 。。 in 尽早 TEE／TFE检测可提高其 阳性发现率 多排 CT 和高磁场 MRI：多排 CT和高磁场 MR的优点是九创 、分辨 率高、患者依从性好，可以直接清晰显示心脏 、上动脉 的 多种病变、避免 TEE检测主动脉 弓近段 的自点。 f寸 可显示肭结构影像学特点和腩供 『If【动脉狭窄情 ，f ¨庋埘 血管横断面扫描显示管壁结构成份。有研究 小 j TEE 相比，多排 CT可以发现更多的心内血栓和主动脉跚块痫 Chin J Nerv Ment Dis Vo1．37，No．1 January 2011 人。两者结 八诊断敏感 更高 ” 总院制 了一 套对 AIS患者心 、主动脉弓、颁部及颅内 箭及组织灌汗 综合分析的64排 CT检测，能迅速确定患者的病 学 分类，并降低病冈学诊断所需要的总费用 。阕此，虽然 尚未得到系统评价，但这些新近研究提水在条件许 n『的单 位 ，心脏多排 CT或高磁场 MR_丌和心脏超声榆杏一起作 为疑似 CE和 ABE患者的常规检查。④ FCD发泡实验： TCD发泡实验可用于考虑小明原 缺 卒rJ-~／TIA患者 筛查有无 PFO或房间隔缺损的存在 。 3．2．4 房性心律失常的检 查 房颤是 CE最 为常见的原 冈，所以对房颤(包括房扑)的检杏无疑是 CE诊断中非常 重要的一环。持续性房颤容易诊断，但阵发性房颤或房扑 不易被发现，而阵发性房颤 的卒巾风险与持续性房颤一 致 。 ，应高度重视提高 阵发性房颤或房扑 的柃查。 临床上应重视仔细病史询问，卡7J步确定其有无阵发性心悸 病史。每次的体查应包括心律的检查，以帮助发现阵发性 心律失常的证据。①心电检查：心电检查是诊断房颤房扑 的确诊依据。各同现行指南均将 12导联心电冈榆禽 、连 续心电图监测作为所有缺血性卒中／TIA患者的常规检杏 作为最高级别推荐 。 。24 h Holter心电监护可准确检测 心律失常的规律 ，对心律失常的诊断价值明显高丁 12导 联心电图检查和连续心电陶临测。一项系统性 旧顾研究 发现，小计 ECG基线及临床检查情况，缺血性卒中或 TIA 患者南Hoher监测到的新发房直贞为4．6％，每检测 20例患 者可以新检出一例房颤或房扑患者 。所以至少对丁不 明原因的缺 性卒巾，或考虑 CE但未查到其病闲时，应 常规进行 24 h Hohe心 电同监测 。有研究发现缺血性 卒中／TIA后多次 l2导联心电 检查也能提高阵发性房 颤的检出率，其检查率甚至高⋯ 24 h Holler心电 测 。 l六I此 ，对于可疑心源性或 隐源性卒 中，无 法行常规 24h Hoher检查者 ，可以考虑数天内多次 ECG检查，以增加阵 发性房颤的检 出率 。而延长的 Holte心 电 监测技术 能进一步提高阵发性房颤的榆m率。3项小样本初步研 究发现对于隐源性缺 巾／T]A患者，彳F常规筛查 『f1 未发现房颤证据的患者，约 1／5患者 30 d t-lolter心电监 测巾发现阵发性房颤 ” ，同时发现尽早检查可进 一步 捉高阳性率 。提示延 }∈的心电峪测是可行的，可 以明 提高 CE的阳性诊断率。f[1需要进 一步人样木研究证 ， 仵进行 巾的 CRYSTAL AF研究 (Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation)存望 不久的将米明确解 决这一问 。@STAF评分 l0。虽然 24 h—Holter心电 监测、短期内多次心电检测甚或延 长至 30 d的 Iloiter心电 临测能够提高阵发性虏富贞的检⋯率，但从医疗条件看并小 具备广泛开展的条件，或从医药经济学的角度看如何确定 检查指针也有重要意义。2009年 Suissa等 通过对 一组 456例连续病例的研究捉ff{了在缺血性卒中(不包括 TIA) 史固神经精神疾病杂志 2011年 第37卷 第 1期 表 2 筛查房颤 的 STAF评分标准 1)阻管病阕“否”的定义：采用 TOAST分型巾无近段血管狭窄≥ 50％的证据，无临床 ～影像学腔隙性梗死(小血管病变)的证据，无 症状性血管夹层证据。 患者中筛查房颤的 STAF评分(Score for the Targeting of Atrial Fibrillation)，表 2。该组资料结果显示，STAF≥5分 诊断房颤 的敏感性 为 89％，特异性 为 88％。提示 对于 STAF评分高者(至少对于i>5分者)应进一步筛查阵发性 房颤 ，包括 24h—Hoher心 电监测 、短期 内多次心电检测 ， 甚或延长至 30 d的 Holter心电监测。但该评分上 尚需要 进一步临床研究证实。 3．2．5 血清学检查 长期以来众多学者试图利用各种血 清学指标来鉴别缺血性卒中的病因，包括筛查 CE，但未能 获得公认的研究结论。近年数个研究发现 CE患者血浆 脑钠素水平明显高于其他脑梗死患者，因此血脑钠素增高 在一定程度上可能有助于预测 CE的诊断 。虽然有 学者根据入选患者提示明确的血浆脑钠素阈值作为高度 考虑 CE的标准，但不同研究显示的诊断阈值并不一致， 其特异性和敏感性仍有待进一步研究。也有较多报道关 注 D一二聚体，但其特异性尚不明确，其增高也常见其他栓 塞病人(如动脉 一动脉栓塞)。2008年西班牙一组研 究提示 D一二聚体和脑钠素同时增高，其预测 CE的价值更 大，但该组资料显示其特异性和敏感性仅在60％左右 。 因此，目前血清学指标检测用于CE的诊断价值尚有待进 一 步研究资料。 [2] 31 参 考 文 献 The European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee and the ESO Writing Committee．Guidelines for management of is— chaemic stroke and transient ischaemic attack 2008『J]．Cerebro． vasc Dis，2008，25(5)：457—507． Gohtstein I,B，Adams R，Alberts MJ，et a1．Primary prevention of ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association／ Ameri(‘an Stroke Association Stroke Council：cosponsared by the Atheroscleratic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group；Cardiovascular Nursing Council；Clinical Cardi- ology Council； Nutmtion， Physical Activity， and Metalmlism Council；and the Quality of Care and Outcomes Research Interdis— ciplinary Working Group：the American Academy of Neurology af- firms the value of this guideline【J] Stroke，2006，37(6)：1583 一 l633． Furie KL，Kasner SE，Adams RI，et a1．Guidelines for the pre— 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