I-131治疗甲亢

nullnull解放军总医院第一附属医院 贾军宏甲状腺机能亢进症的治疗甲状腺机能亢进症的治疗口服抗甲状腺药物 （咪唑类、硫脲类） 同位素I131 手术 同位素治疗甲亢的历史同位素治疗甲亢的历史1942年Hamilton等第一次I131治疗甲亢, 1996年前全世界超过200万例, 中国超过20万例. 美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威专家会诊讨论，确定选用同位素I131治疗，并痊愈。碘131治疗甲亢的机理碘131治疗甲亢的机理碘是甲状腺激素的必需原料， 甲状腺组织对碘具有高度的吸收和浓集能力 口服后，95％以上的碘131可被甲状腺吸收浓聚。 放射性碘131在衰变过程中发射β射线，通过辐射作用，破坏部分甲状腺细胞，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 β射线的射程较短，平均为1～2毫米，因而对甲状腺周围组织和器官影响很小或基本没有影响。 同位素与手术治疗的比较 异曲同工并更优越同位素与手术治疗的比较 异曲同工并更优越手术 手术刀切除部分甲状腺 开刀 流血 痛苦 危险（喉返神经、甲状旁腺） 手术疤痕，影响美观同位素 Β射线破坏部分甲状腺 不开刀 不流血 无痛苦 安全 无疤痕 不开刀、不流血、无痛苦的手术 生物导弹 放射靶向二者出现甲亢复发及甲减的发生率相似早期对同位素治疗的担忧早期对同位素治疗的担忧对重要脏器的放射性损伤？ 致癌?（甲状腺癌、白血病、其它肿瘤） 致畸? 加重甲亢,诱发危象? 加重突眼？ 永久性甲减 辐射量及其单位的基本概念辐射量及其单位的基本概念放射性活度： 单位伯克莱尔（Becquerel），符号为Bq。 1Bq＝1次衰变/秒。 并用的专用单位名称是居里，符号为Ci。 1Ci＝3.7×1010Bq 1Ci=1×103mCi 1Bq＝1s-1≈2.703×10-11Ci。 1KBq =103Bq 1MBq =106Bq辐射量及其单位的基本概念辐射量及其单位的基本概念吸收剂量： 单位是焦耳·千克-1（J·kg-1），单位专名是戈[瑞]（gray），符号Gy。与之并用的专用单位名称是拉德，符号为rad。 1Gy＝1J·kg-1＝100rad， 1rad＝10-2　J·kg-1＝10-2Gy。 null 一、碘131对各脏器的影响 甲功正常成人131I 370 MBq后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%) 二、碘131治疗与甲状腺癌发病率 一般人群甲状腺癌发病率: 1.49-2.05/10万人. GD合并甲状腺癌发病率: 150-2500/10万 . McDougall等综合1957-1981年报告131I 治疗甲亢后发生的甲状腺癌共26例,当时131I 治疗甲亢超过100万 例,甲状腺癌发病率仅为2.6/10万,远低于GD合并甲状腺癌的发病率[1]. 我国用131I 治疗甲亢已超过20万例,只报告甲状腺癌2例,仅占1/10万[2]. [1]Clin Nucl Med 1981,6:368-371 [2]中华核医学杂志,1984,4:15-16碘131治疗甲亢与癌症发病率碘131治疗甲亢与癌症发病率 Franklyn等 报告对英国1950～1991年碘131治疗7417 名甲亢病人随访结果。因癌症死亡448例，预期死亡499例，无统计差异。其中白血病10例，预期13例,有显著意义的减少 甲状腺癌死亡 5/7417例,预期死亡1.8例,不能确定和碘131的关系,可能和甲亢本身有关,甲状腺癌的绝对风险是小的 Lancet,1999,353:2111- 2115碘131治疗甲亢与白血病碘131治疗甲亢与白血病国外1960～1979年共报告131I治疗甲亢后发生白血病23例,国内至1986年共报道 5例,均小于自然人群白血病发病率3.65～4.13·10万-1。碘131治疗甲亢与癌症发病率碘131治疗甲亢与癌症发病率 碘131治疗甲亢后没有引起甲状腺癌增多的原因是由于碘131使正常的甲状腺滤泡受到损害,滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一种假设，即碘131破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶,使以后发生甲状腺癌的机会减少 。 Harbert JC. Nucl Med,1996,963 null三、碘131治疗与生育能力和遗传损害 Safa，等:1949-1968 131I 治87例，3-18岁，随访5-24年，病人及后代均无死亡，无白血病等。甲减35/76例 (46％)[1] 。 Hamburger: 1961-1984 1311 91例(3-18岁)，后代63名，无先天异常增加[2] [1]N Engl J Med,1975,292：167 [2]J Clin Endocrinol Metab, 1985，60：1019nullRivkees 等比较ATD、手术和131I治疗儿童GD的优缺点。 ATD缓解率小于30%～40%, 副作用发生率高于成人。 甲状腺次全切除缓解率80%左右, 复发约10%～15%，甲减约60%。 至1997年，文献约1000例儿童和少年甲亢用131I治疗。131I150-200μCi/g,85%～90%病人1次治愈,远期治愈90%以上。随访5-15年(少数超过20年)，甲状腺癌未增多。 作者们强调131I治疗儿童甲亢安全有效[1] 。 [1]J C EM,1998,83:3767-76null2003年Rahman等报告1例3岁甲亢女孩用MMI后中性粒细胞(N)2.0×109/L降至0.5×109/L,改用PTU后N由3.3×109/L降至1.0×109/L,以后改用131I治愈 131I治愈甲亢后,伴有的二尖瓣脱垂同时消失。 Arch Dis Child2003;88(2):158-159碘131治疗与生育能力和遗传损害 碘131治疗与生育能力和遗传损害 钟尚炎，等．107名19-25岁甲亢， 131I治后随访2-22年， 后代83人，发育均良好[1]. 沈有谋，等．41名广西女性甲亢, 131I治后随访7-20年， 共足月顺产50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。广西 1986-1987年 59所医院出生55 500胎儿， 缺陷儿1.296％[2]。 307医院1960年1例甲状腺癌女病人，用131I总量385mCi治疗,次年结婚后4年内顺产 2个健康男孩,均事业有成 。 [1]中华核医学杂志,1992，12：197 [2]中华核医学杂志,1993，13：47null 国内外长期随访资料明，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。 null 辐射对性腺的危险 假定无阈剂量，性腺受3rad照射后，相当于钡剂灌肠或子宫输卵管造影时性腺受到的照 射剂量,遗传损害的危险度为4.8/10万活胎，比自发畸形危险度0.8％（800/10万)小2个以上数量级。因此,Graham1986年就提出,限制用131I治疗儿童和青少年甲亢是没有根据的[1]。 [1]Ann Intern Med,1986,105:900-905nullATA:碘131治疗甲亢不会降低病人生育能力,无致癌性,妊娠前使用对后代无不良影响。对20岁以下的甲亢患者,虽有争议,但使用已较普遍[1] 。 在英国,对10岁以上儿童特别是甲状腺大和/或对ATD治疗依从性差者,也用碘131治疗[2] 。[1]JAMA,1995,273:808 [2]Raine JE, et al.Practical Endocrinology and Diabetes in Children .London: Blackwell Science, 2001,95 null 四、碘131治疗与甲亢危象 McDermott等1983年报告1例及文献15例在131I 治疗后发生甲亢危象的资料，并综合1949～1974年文献2 975名甲亢病人用131I 治疗后发生危象10人（0.34%）。认为，虽然不可能确认131I 是甲亢危 象的原因，但对131I 治后可能发生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、多结节性甲状腺肿和病史很久的病人,应先用ATD使甲功正常后再用131I 治疗[1] 。 [1]Am J Med,1983,75:353-359null 但是，从理论到临床实践都 有不少资料与经验不支持上 述观点。 null 碘131所致急性放射性甲状腺炎 由碘131引起的急性放射性甲状腺炎(ART)是碘131治疗后2周内发生的一种急性状态，特点为甲状腺内有炎症变化，最终部分甲状腺细胞坏死。临床症状一般比较轻微。甲状腺局部有疼痛和触痛。偶而因甲状腺内储存的甲状腺激素大量释放入血液而引起明显的全身症状。null 但是，131I所致ART与吸收剂量有关，小于一定剂量 的131I并不引起ART。 Blumgart等: 病人服用131I不超过740MBq(20mCi), 甲状腺吸收剂量不超过262.8Gy时，7天后甲状腺没 有发生辐射损伤病理变化[1]。 Segal等:用“切除剂量”131I治疗65名患严重心脏病但 甲功正常的病人，其中3人发生ART，他们的甲状腺 吸收剂量为700～1 250Gy，其余62人甲状腺吸收剂 量小于320Gy,均未发生ART。[1]JAMA,1955,157:1-4nullMaxon等:假定甲状腺重45克，24小时 RAIU 65%， 一次口服131I 4 21MBq(13mCi),甲状腺吸收剂量 约为170Gy～180Gy。在这样的剂量范围内不可能 使甲亢症状明显加重[1] 。 NCRP第55号报告(1977)指出，放射性甲状腺炎 的阈剂量约为200Gy,稍微超过这个阈剂量约有5% 病人发生甲状腺炎，若超过200Gy,每超过100Gy, 增加5%病人发生甲状腺炎。 [1]Werner & Ingbar’s The Thyroid . 8th ed. 2000,345-354 null 这些资料说明，在一定吸收剂量范围内并不引起ART，更不会诱发甲亢危象。这对我们理解和掌握131I治疗适应证有实际指导意义。null 临床研究也说明,131I 治疗甲亢后,没有见到血内甲状腺激素水平明显升高或甲亢症状明显加剧。 例如： 1.Creutzig等[1]1976年、孙守正等[2]1987年报道，用131I 治疗甲亢前及治疗后7天内血清TT3、TT4浓度均显著下降。307医院观察28例131I 治疗前和治疗后1、3、7天血清TT3和TT4变化，结果亦均呈下降趋势。 [1]Lancet,1976,1:145 [2]中华核医学杂志,1987,7:163 nullChapman由1943年开始研究131I治疗甲亢。 1971年他就指出，单次131I治疗剂量不超过555MBq(15mCi)时，没有甲亢症状加重的反应。以后许多报告指出，没有见到131I治疗甲亢后发生甲亢危象的病例。例如，Bierwaltes[1]、刘元庆和谭天秩等报告，他们分别用131I治疗甲亢2 500例、3 000多例和2 000多例，均无1例发生甲亢危象。 307医院由1958年至今用131I治疗甲亢近万例，也无1例发生甲亢危象。 [1]Blahd WH. Nuclear Medicine. 2nd ed . NY: McGraw-Hill, 1971. 711-734是否需要抗甲状腺药物预治疗是否需要抗甲状腺药物预治疗Hancock等报告，碘131 治疗前4～7天停用PTU的甲亢病人，1次131I 治疗的失败率为29%(12/40),而只用131I治疗者失败率为9%（7/76）,二者差别显著。作者们认为，对在131I 治疗前1周内还用PTU治疗的病人，应根据经验，增加131I 治疗剂量[1] 。 Imseis等1998也报告,单用131I 对甲亢的治愈率为66%,先用PTU而后用131I治疗者,甲亢的治愈率降至24%[2] 。 [1]ClinEndocrinol(Oxf),1997,47:425-430 [2] J C E M,1998,83:685-687 null 综上所述，按照我国常用的131I治疗甲亢的剂量，即一般不超过4.44MBq(120µCi)/g甲状腺,131I对甲状腺所致的吸收剂量不超过120Gy，在这样的条件下，一般不会引起 放射性甲状腺炎，不致使甲亢症状加重，更不致引起甲亢危象。131I治疗前不一定必需先用ATD治疗。 null 五、131I治疗对Graves眼病的影响对Graves眼病有较好的效果, 可较好地改善Graves眼病的症状和体征。 不仅用于轻中度Graves眼病有较好的效果，治疗重度Graves眼病也有一定的效果， 我国一些核医学专著均将甲亢合并恶性突眼列为131I治疗的适应证或相对适应证。 null刘子英[1]报告131I 治疗甲亢合并突眼1 269例的结果， 突眼完全消退412例（32.4%）,好转483例（38.1%）, 无变化332例（26.2%）,加重42例（3.3%）。总有效 率70.5%。治愈的412例中，轻度突眼202例(49.1%), 中度突眼194例（47%），重度突眼16例（3.9%）。 好转的483例中，轻度突眼234例（48.4%），中度 突眼183例（37.8%）, 重度突眼66例（13.6%) 。 [1] 中华核医学杂志，1992，12：57null 近年国外报告,131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，15%～20%病人可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。但Baltalena等[1]认为,这样的病例不多,而且可以用肾上腺皮质激素预防,131I根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复, 131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。 国内的经验，对轻度和稳定期中、重度Graves眼病病人，可单用131I治疗，对进展期的中、重度Graves眼病病人，可在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作眼球后放疗。 [1]Eur J Nucl Med,2002,29(Suppl 2):s458-s465 null 131I治疗4167例甲亢远期疗效null 1991年,307医院随访131I 治疗3-30年后甲亢431例，治愈81％，晚期甲减14.2％，复发3.9％，无效0.9％，总 治愈率95.2％。 1995年,发表随访131I 治疗甲亢心68例2-33年后，总有效 率97％,无复发, 早期甲减4例(5.9%), 晚期甲减5例 (7.4%) [1] 。 白耀等比较ATD﹑131I 和手术治疗甲亢224例的预后, 131I 治愈率最高，10年时为89％[2] 。 [1]中华内科杂志.1995,34：591 [2]中华内科杂志 1995, 34：38 null全面认识1311治疗甲亢后的甲减问 1311治疗甲亢后的主要并发症是甲减。 国外：早期(1年内)甲减约20％，以后每年增加2%～3％，10年后达50％～70%左右。 国内：综合1977-1991年11篇随访报告,131I治疗甲亢5-24年4167例，早期甲减2. 5±1.7％(0%～10％)，晚期甲减12.7±17. 3％(2.2%～59.8%)。 null 131I 治疗甲亢后的甲减并发症甲减的原因甲减的原因与131I的治疗剂量有关。国外多用80～200µCi/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。 我国对131I的治疗剂量个体化，一般只用 70～120µCi/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。 这两方面可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。  甲低并非严重消极后果 甲低并非严重消极后果 用L-T4治疗131I治疗甲亢后并发的甲减，可使病人的甲功保持正常 一般状态良好, 可以完全正常生活、工作和学习, 对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩 。 多数早期甲减病人用L-T4治疗一段时间后,甲功可以恢复正常而停用L-T4 。 而一些病人顾虑甲减,不愿及时用131I治疗,长期因病不能正常工作,生活质量低下,合并房颤的病人,有的发生脑梗塞偏瘫,有的甲亢心脏病的病人发生猝死。后果严重得多。null 131I治疗甲亢的适用范围扩大 半个多世纪的实践证明,以往认为的131I 治疗甲亢的禁忌证,例如: 年龄小于25岁；白细胞小于 3.0×109／L;甲状腺显著肿大的甲亢;重度甲亢;有严重肝肾疾病等,实际上用131I治疗都是安全有效的。 对重度甲亢和甲亢心脏病等，也不一定需要先用ATD 使甲功正常后才用131I 治疗。 nullHegedüs [1]于1999年提出131I治疗良性甲状腺病的适应证和禁忌证如下： 适应证：毒性弥漫性甲状腺肿；毒性多结节性甲状腺肿; 毒性单个结节性甲状腺肿；非毒性弥漫性甲状腺肿； 非毒性多结节性甲状腺肿；非毒性单个结节性甲状腺 肿(自主功能性结节/热结节)。 绝对禁忌证：妊娠，哺乳。 相对禁忌证：年轻病人；胸骨后和/或很大甲状腺肿； 内分泌性突眼。 [1] Thyroid International 2-1999, 3-11null307医院1990年发表131I治疗甲亢的适应证和禁忌证，后经2次修改建议如下： 适应证： 1.中度以上GD; 2.ATD无效﹑复发或过敏； 3.手术后复发；4.甲亢心病或甲亢伴其它病因心脏病；5.甲亢并白细胞减少和/或血小板减少、全血细胞减少；6.甲亢并一定程度的肝、肾等脏器功能损害；7.老年甲亢；8.甲亢并糖尿病；9. TMNG；10.AFTN并甲亢。 相对适应证：1.青少年和儿童甲亢，用ATD无效，拒绝手术或有手术禁忌证；2.内分泌性突眼。 禁忌证：妊娠，哺乳。 null 多数ATA会员首选131I 治疗甲亢 Solomon等1990年调查197名ATA会员对1个病例和8个演变病例对治疗方法的选择。 标准病例：43岁女性，平素体健，有2个孩子，患甲亢2-3 个月，脉105／分，规律，轻微甲亢眼征,甲状腺弥漫肿大，40-50克。 8个演变病例：分别在甲状腺重量、病情程度、既往治疗、性别、年龄等方面和标准病例有一方面不同。 [1]JAMA,1995,273:808 null 197名ATA会员对甲亢治疗方法选择(%)I131治疗前的准备I131治疗前的准备治疗前1月不吃含碘食物（海产品、三鲜饺子等） 停用含碘药物（碘酒、碘造影剂、含碘喉片、华素片、螺旋藻等） 停用抗甲状腺药物>2周，若症状较重，停三天即可 ß受体阻滞剂可继续服用I131治疗前的准备I131治疗前的准备甲状腺激素水平测定 甲状腺B超、甲状腺体积测定 I131吸碘率、半衰期测定 >三天 甲状腺扫描甲状腺重量估计甲状腺重量估计根据B超体积 π/6 x高x宽x厚 根据同位素扫描体积 根据医生的经验（体检）甲状腺重量估计甲状腺重量估计 甲状腺6度分级 00 看不见摸不到。 15~25g 1o 吞咽可见 25~30g 2o 不吞咽可见 30~40g 3o 明显肿大 40~60g 4o 超过胸锁乳突肌 60~80g 5o 颈部变形 >80g 最好2~3位医生确定甲状腺大小 I131治疗剂量处方I131治疗剂量处方剂量计算 I131剂量= = μci/1000=mci 剂量选择（70~100 μci/g) 重症（ 120 μci/g） 甲状腺重量 x(μci/g) 最高吸碘率（%）剂量选择原则剂量选择原则年龄越小，剂量越小。(对放射线敏感)年龄大反之。 性别无差异 服用过抗甲状腺药物者，敏感性降低，宜量大 甲状腺软硬度 软者小，硬者大+20% 半衰期短者，量稍大+10~20% 术后复发者量宜小 第一次失败需第二次给药者，量要增加 治疗及治疗后注意事项治疗及治疗后注意事项空腹服用，2小时后进食。有条件可住院数天 <30mci可门诊治疗 防护： 与他人保持1米以上距离x1周 （ I131半衰期8.1天 服10mci，1m以外24h低于国家允许标准<50伦/年） 大小便冲水三次 不要触摸甲状腺治疗及治疗后注意事项治疗及治疗后注意事项3月后复查甲功，0.5年、1年、3年随诊 若甲亢症状较重 ß受体阻滞剂可继续服用 3~4天后可加服抗甲状腺药物 若发现甲减或亚临床甲减，及时甲状腺素替代治疗 null 结 语 131I 治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高， 用131I治疗全国现有的1 400万甲亢病人，与ATD治疗比较，可以节约274.2亿元[1]。 131I可治疗大多数成年甲亢病人, 也可作为二线药 治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗。 近年我国已有越来越多的医生和病人选用131I治疗甲亢。但和国外相比，在认知程度和 实际应用方面，都还有相当的差距。最近发表的一 项调查表明[2] ,我国178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6% 。这说明, 要推广此疗法，还需要 加强学术交流,求得更多共识,以使更多病人尽早受益。 [1]中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305 [2]中华内分泌代谢杂志,2002,18:466-467 null