如何应对“抗菌药物临床应用管理办法”

null 如何应对“抗菌药物临床应用管理办法” 如何应对“抗菌药物临床应用管理办法” 传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所不规范应用抗菌药危害不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 2009年中国CHINET细菌耐药监测2009年中国CHINET细菌耐药监测主要地区14所教学医院收集43670株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G＋ 29%, G- 71%汪 复等，中国抗感染与化疗杂志 2010null感染变化G- (71% ) 肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…) G＋(29％) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加 nullMRSA 占52.7％, 儿童医院 8.5%, 22.9％ 对磷、 SMZ-TMP的敏感率分别为65.2和72.2% MRCNS 占71.7％ 儿童医院相仿 对利福平、磷、唑啉、氨苄/舒巴坦的敏感率分别为89 、 66 、 65.2和66.7% 肺炎球菌 PSSP 成人95、儿童68.9 ％ .儿童脑膜炎8/10 PISP 成人3.8、儿童17.5％ .儿童脑膜炎1/10 PRSP 成人1.3、儿童13.7% .儿童脑膜炎1/10 肠球菌 粪肠球菌 46.8% 屎肠球菌 42.6%, 其他10.6%2009年CHINET耐药监测MRSAMRSAnull葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青G 红、林可、一代头孢 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 替考拉宁、夫西地酸 (MRSA为主) 去甲万古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS 利奈唑胺主要抗G+菌药物比较主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用利奈唑胺 Linezolid利奈唑胺 Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染产ESBLs菌大问题产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4% 导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产ESBLs比例 2009肠杆菌科产ESBLs比例 2009大肠杆菌 56.5% 肺杆 41.4% 奇异变形 16.0% E.coli/ELBLsE.coli/ELBLsESBLS感染的用药ESBLS感染的用药* 碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦） * 头霉素类 * 三、四代头孢不确切碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志. 非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率亚胺培南非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2008]48号 [2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度卫生部 2009 《 38号文件》卫生部 2009 《 38号文件》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级#管理# 加强临床微生物与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动(4.18.) 2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案(4.18.) 1.明确抗菌药物临床应用管理责任制 2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查 3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.严格落实抗菌药物分级管理制度 5.加强抗菌药物购用管理 6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 8.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 9.严格医师和药师资质管理 10.落实抗菌药物处方点评制度 11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 13.严肃查处抗菌药物不合理使用情况 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿卫医政疗便函〔2011〕75 号）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿卫医政疗便函〔2011〕75 号）医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。 医疗机构抗菌药物管理工作组职责抗菌药物管理工作组职责 (征求意见稿)抗菌药物管理工作组职责 (征求意见稿)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施； 制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《 国家处方集》、《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿） 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交#申请#，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录 抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿） 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序 分级管理制度 分级管理制度 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级 非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用 特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物null 青霉素类（以下均为本人意见）null耐酶青霉素 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5 苯唑 ++ ++ － 16.7 8 氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1 双氯 ++++ ++ － － 23.8 氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上 青G ± ++++ + － －null氨基青霉素 氨苄 阿莫 金葡、链球、大肠 相似 相似 流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍 杀菌作用 稍强、快 峰浓度(0.5) 5 10 生物利用度 高 皮疹等(%) 10~20 55种广谱青霉素的抗菌作用比较5种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉 葡（酶一） ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋～＋＋ 葡（酶＋） － － － － － 链球菌 ＋～＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 肠球菌 ± － ＋＋ ＋ ＋～＋＋ 肠杆菌科 ＋ ＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 绿脓杆菌 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++ 绿脓、沙雷   ++～ +++ +++ ++～+++ 不动杆菌   肠球菌 ++ ++ ++～ +++  +++ 嗜麦芽窄食 单胞菌 +++ +++ 中枢感染 +    + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦null头孢菌素类null G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢 头孢18 硫脒 ++ ++ 耐 高 低 低 肠球菌较敏感 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低 头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射第一代头孢口服一代头孢口服一代头孢药名 抗菌 剂量 峰mg/L 吸收率% 蛋白结合率% 头4 稍强 0.5 16.2 90 10 头6 稍弱 0.5 1518 95 10 羟氨苄 稍弱(体内强) 0.5 18 85 20null第二代头孢G+ 一代≥二代＞三代 G- 一代＜二代＜三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向口服二代头孢口服二代头孢药名 剂量g 峰mg/L 吸收率 蛋白结合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降 克 罗 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 应用广，剂型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药 null第三代头孢 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 +++ + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 ++ ~ +++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 肾 入CSF多 他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第三代头孢其他品种的特点第三代头孢其他品种的特点null广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑ 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑ T1/2b 2h，蛋白结合率<5% 每日2~4g，分2次 主要用于耐三代头孢菌株(G-非ESBLs)所致感染头孢吡肟 cefepime三代口服头孢的药动学参数三代口服头孢的药动学参数氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++ 绿脓、沙雷   ++～ +++ +++ ++～+++ 不动杆菌   肠球菌 ++ ++ ++～ +++  +++ 嗜麦芽窄食 单胞菌 +++ +++ 中枢感染 +    + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦单环类 头霉素 氧头孢烯类单环类 头霉素 氧头孢烯类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类null氨基糖甙类 不耐酶 耐酶 庆大 奈替米星 Netilmicin 妥布(绿脓) 阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin 异帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 链(结核) 核糖、新 氯霉素 四环素类氯霉素 四环素类大环内酯类大环内酯类16元环16元环 麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用<红 不良反应轻,肝毒性甚微 柱晶白霉素静脉刺激小 用于G+菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、口腔等轻症感染null林可霉素类林可霉素类糖肽类糖肽类抗真菌药抗真菌药 吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药喹诺酮类喹诺酮类null氟喹诺类品种比较 G－ G＋ 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸 诺氟 ++ ~ +++ + 1.6 有 口 氟啶酸 依诺 ++ ~ +++ ++ 3.7 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注 环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注药 动 学 参 数药 动 学 参 数null新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacin 广谱、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少，光敏反应 氟罗沙星 Fleroxacin 抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反应较多(>0.4) 罗氟沙星 Rufloxacin 广谱，对绿脓差 T1/2b 35hnull新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacin 对G+菌(包括MRSA) 厌氧菌(包括脆弱类杆) 对G－相当于环丙 血药浓度低， T1/2b >3h 司帕沙星 Sparfloxacin 类似妥舒 对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反应多新 品 种新 品 种对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a呋喃类呋喃类磺胺类磺胺类硝基咪唑类硝基咪唑类其他类其他类医师和药师抗菌药物临床应用知识、规范化管理培训和考核内容 医师和药师抗菌药物临床应用知识、规范化管理培训和考核内容 《 药品管理法》 、《 执业医师法》 、《 抗菌药物临床应用管理办法》 、 《处方管理办法》 、《 医疗机构药事管理规定》 、《 抗菌药物临床应用指导原则》、《 国家处方集》 等相关法律、法规、规章和规范性文件； 抗菌药物临床应用及管理制度； 细菌耐药与抗菌药物相互作用； 抗菌药物不良反应的防治 授权授权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。控制指标 控制指标 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率不得低于30 % （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用监督管理监督管理省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报 考核指标考核指标应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理 责令限期改正责令限期改正医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正： 未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的； 未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的； 将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的； 违反本办法相关规定造成严重后果的 超常预警 超常预警 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权取消处方权、调剂资格取消处方权、调剂资格 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： 抗菌药物培训考核不合格的； 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； 开具抗菌药物处方牟取私利的。 药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物异常使用调查 异常使用调查 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： 使用量异常增长的抗菌药物； 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； 经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； 企业违规销售的抗菌药物； 频繁发生严重不良反应的抗菌药物。对企业监管 对企业监管 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施处罚处罚 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》 第四十八条的规定，一责令限期改正，并处以5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其《 医疗机构执业许可证》： 使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； 违反《 药品管理法》 第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的； 违反《 药品管理法》 第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的； 违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的处罚处罚 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的处罚处罚 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； 违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的； 未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； 违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； 违反本办法其他规定的1.1.治疗性应用抗菌药适应证1.1.治疗性应用抗菌药适应证 细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 ■■排除非感染的发热性疾病排除非感染的发热性疾病非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等细菌感染性疾病特点细菌感染性疾病特点细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点: ①有相应感染部位的感染表现 ②毒性症状 ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效 1.2.内科预防用药适应证1.2.内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗预防用药预防用药上海《实施细则》 1.3.外科预防用药1.3.外科预防用药　　一般不用药　特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷） 清洁—污染手术　 污染手术　清洁手术　针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 ■■常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表围手术期预防用药围手术期预防用药大系列的临床验证证实: 术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％ 术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％ 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％ 反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范严格控制氟喹诺酮类临床应用严格控制氟喹诺酮类临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题2.尽早确立致病原　针对用药2.尽早确立致病原　针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点　判断病原种类 危重感染先经验用药 病原诊断 1病原诊断 12.1 . 收集标本送培养测药敏 ﹡规范 ﹡必要时涂片染色 ﹡标准化微生物实验室 痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏判断标准及临床意义药敏判断标准及临床意义药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反映对所有器官、组织感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约80% 联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果病原诊断 2病原诊断 22.2 .依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便…性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪大、兴奋等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、 WBC与中性增高不明显外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出↑、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮病原诊断 3病原诊断 32. 3 . 求助于经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 中华医学会呼吸病学分会HAP分类中华医学会呼吸病学分会HAP分类轻中度HAP： 一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 严重HAP： 1.意识障碍 2.呼吸频率>30次/min 3.PaO2<60 mm Hg，需行机械通气治疗 4.血压<90/60 mm Hg 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50% 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症 非重症HAP 非重症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南 严重HAP 严重HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等 必要时联合万古霉素(针对MRSA)3. 制定 “理想”抗菌方案3. 制定 “理想”抗菌方案抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全具独特特点的抗菌药 具独特特点的抗菌药 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷 二甲胺四环素 利奈唑酮 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐药菌（PDR） 多粘菌素主要抗G+菌药物比较主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染 药物难以达到部位的感染null组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度>MIC CSF浓度≧MIC CSF浓度≦MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 环丙 培氟 万古，去甲万古药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种 与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的相互作用 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ ++ +~++ ++~+++ 肠杆菌科 +++ ++++ ++~++++ 绿脓杆菌 ++~+++ +++ ++ 厌氧菌 +++ ++