新生儿补液 超好

新生儿补液原则 胎龄、体重越小需液量越大 视丢失量大小不同决定补液量 依照合并症的病情和代谢情况调整补液量 根据体重变化，血钠、血HCT，尿量修正补液量 液体： 早产儿补液 出生体重 糖浓度 液体量（ml/ Kg） Kg (％) ＜24h 24-48h ＞48h ＜1.0 5-10 100-150 120-150 140-190 1.0-1.5 10 80-100 100-120 120-160 ＞1.5 10 60-80 80-120 120-160 5日法：早产儿 足月儿 80 100 120 140 160-180 60 80 100 120 150 （糖速4-6mg/kg.min） 葡萄糖： ~750g： 4mg/kg.min  每天↑0.5 mg/kg.min  12mg/kg.min ~1500g：4-6mg/kg.min每天↑1.0mg/kg.min  12mg/kg.min 足月儿：6-8 mg/kg.min 周围静脉Glucose浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5% 钠：一般第2天开始补， 足月儿1-4 mmol/kg/d，即10%NaCL 0.6-2.4ml/kg/d 早产儿3-5 mmol/kg/d，即10%NaCL 1.8-3.0ml/kg/d 根据血钠结果调整 钾：一般第3天开始补，1-2 mmol/kg/d，即10%KCL 0.75-1.5ml/kg/d 根据血钾结果调整 1） 电解质：Na+ 3-4mmol/kg.d K+ 1.2mmol/kg.d 具体根据电解质调整 2） 酸碱平衡：5％SB量=（-BE）*0.5*BW 先用总量的一半，具体根据血气分析调整 一些病理状况下的补液注意事项 超低出生体重儿（ELBWI）的补液 * 生后1-3天暖箱湿度70-90%，可从60-80 ml/kg开始，以后根据体重、尿量、电解质、肾功能决定补液量，每天约增加10～20 ml/kg ,一般不超过150 ml/ /kg/d 。 * 生后1 周内最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿，防止PDA开放，维持水电解质负平衡,限制水和盐类摄入，生理性体重下降控制在出生体重的10% ～15%之间。 * 生后1 个月内随时注意避免水分过多摄入 * ELBWI 应用机械通气时, 若吸入气水分饱和、温度接近体温, 则经呼吸道丢失的水分几乎为零。 * 不能过度限制液体, 否则将影响营养支持和体重增长。 * ELBWI生后1 ～2 d钠摄入限制在1 mmol / kg·d ,等液体平衡后, 钠的需要量3 ～5 mmol / kg·d ,生后2 ～6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 ～150 mmol /L。 早产儿PDA：限制液体量,总量最高不超过120～150 ml/ (kg ·d) 。 呼吸窘迫综合征(RDS)：早期限制液体 支气管肺发育不良(BPD)：生后最初几天水、钠大量摄入可增加BPD的发生率和严重程度，ELBWI 在生后1 个月内限制水分摄入。 置辐射抢救台：增加10-30 ml /kg 光疗箱：液体摄入量在原有的基础上增加10-20 ml /kg 发热、排泄丢失等需增加液体量 心、肺、肾功能不全时需控制液体量。 HIE：足月儿3天内限制液体60ml/kg, 发生SIADH者更严格限制液体。 NEC：限制液体 胃肠减压引流：注意电解质补充，一般用0.45%NS(以5-10%GS化)+K 液体治疗的监测 （1）体重： 测体重qd ，生后1 周内生理性体重下降控制在出生体重的10% ～15%之间,每天体重丧失  <2% 提示补液过多。临床观察有无脱水或浮肿。 （2）尿量与尿比重： < 12hr ：任何尿量均属正常； 12 -24hr：尿量 >0.5ml/kg/hr ，比重 1.008 - 1.015 ； 24-48hr：尿量 1 -2 ml/kg/hr >48hr ：尿量可增加到 3 - 3.5ml/kg/hr。 （3）血液动力学的监测 a. 心率（P） ：140 - 160 bpm b. 血压（BP） ：足月儿＞90/60mmhg，早产儿＞80/50mmhg。＞90%新生儿高血压与肾脏有关。 c. 中心静脉压（CVP）：通过高位脐静脉导管测定正常范围4 - 6 mmHg 或 6 - 10cmH2O （4）Na，正常范围： 135 - 145 mmol/L Na>145 mmol/L：提示补 Na 过多或脱水 Na<135 mmol/L：提示补 Na 过少或补液过多 由于 ELBWI 易致脱水或应用NS反复冲洗动、静脉管道，在最初 5 天内易致高钠血征。 （5）其他：Hct 、BUN、白蛋白和渗透压亦可指导补液。 新生儿营养 原则 * 热卡：维持体重:50～60 kcal/( kg ·d) ; 要获得体重增长:足月儿100～120 kcal/ (kg ·d) ,早产儿110～150 kcal/ (kg ·d) 。 * 葡萄糖 4 kcal/g,   蛋白质 4 kcal/g,  小儿氨基酸溶液为6 % ,1g=16.6ml ,输注时配制浓度1.5 %～2 %,避免高渗输入。 脂肪  10 kcal/g, 20% intralipid， 1g= 5ml ，为等渗溶液 足月儿配方奶 67 kcal/100ml * 早产儿营养支持的目标：在恢复至出生体重后, 体重增长20～30 g/ d ,≤1500 g的早产儿应15～20 g/ ( kg·d) , 身长增长0.8～1 cm/周 头围增长0.5～0.8 cm/周 3） 能量： 日龄（天） 10%GS（ml/kg） Na+ (mmol/L) K+( mmol/L) Pro(AA)g 1 65(2.5-3ml/kg.h) -- -- -- 2 80 2-3 1-2 -- 3 120-125 2-3 1-2 1.0-1.5 （48h后） 4-7 130-144 3-4 1-2 1.5-2.0 5天后热卡达不到50千卡，输入脂肪乳。 · 经口喂养； 先禁食两天，给予蒸馏水试喂，如不呕吐给予1：1稀释奶，5天后给予早产儿配方奶。 奶量 出身体重(g) 初始奶量（ml/kg.d） 每天增加奶量（ml/d） 800-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1801-2500 10-20 20 30 30-40 40 10-20 20-30 30 30-40 40-50 每日分8-12次，奶量按60%计入液体总量，早产儿奶量达144-170 ml/ Kg.d能满足早产儿的生长发育需要，总奶量如超过140ml/kg.d，停止输液。早产儿肠道喂养 * 早期微量肠内喂养:ELBWI提倡早期微量喂养  ,为平均开奶时间为生后第1 天开始,奶初始量0. 5～1 ml/ 次 (5-20 ml/kg ·d)，间隔2～3 h ,可用微泵注入。5-10天维持不变 * ELBWI不能耐受间断喂养(1次喂奶时间< 15 min) 者,可部分或全部改为持续喂养 * ELBWI 生后吞咽和吸吮动作不完善,1～2 周内或更长时期需用鼻饲胃管喂养,待胎龄> 34 周体重增至1500 g ,可试经口喂养。使体重增加达到15～20 g/ d，肠道营养热量供给可达120 kcal/ (kg.d) * 时时注意NEC的发生可能，选择母乳。 * 重度窒息患儿延迟喂养3-5天，以防NEC * VitD：早产儿生后2周始添加,预防剂量400-800IU/day * 铁：早产儿6-8周开始补,4mg/kg/d * VitE：早产儿0.7 -25 IU/kg/day * 喂养不耐受：残留奶量>喂养量的50 %, 减量或停喂一次。呕吐，胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便或大便潜血阳性,提示感染或NEC,应立即禁食。 新生儿肠道喂养 ~ 750g：0.5ml/kg.h  10h off 2h   12h or24h  ↑0.5ml/kg.h ~1300g：1.0ml/kg.h  q2-3h or 10h off 2h     ↑1.0ml/kg.h ~2500g：20ml/kg.d  q2-3h                 ↑20ml/kg.d ~3000g：30ml/kg.d  q3h                   ↑30ml/kg.d 新生儿胃肠外营养(TPN) ——————————————————————————————————————— 碳水化合物：脂肪：氨基酸各占热卡40%~50%：<55%：7%~16%（50：40：10） 碳水化合物（周围静脉Glucose浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%） （40%~50%）： ~750g：4mg/kg.min 每天↑0.5 mg/kg.min  12mg/kg.min ~1500g：4-6mg/kg.min每天↑1.0mg/kg.min  12mg/kg.min 足月儿：6-8 mg/kg.min 脂肪（慎用于：黄疸、严重感染、出血、呼吸困难、严重肝肾功能不全） 早产儿：0.5g/kg.day  ↑ 0.5g/kg.day        3.0g/kg.day 足月儿：1.0g/kg.day  ↑ 1.0g/kg.day        4.0g/kg.day 氨基酸（>40Kcal/kg.day） 早产儿：0.5g/kg.day   ↑ 0.5g/kg.day        3.5g/kg.day 足月儿：1.0g/kg.day  ↑ 1.0g/kg.day        4.0g/kg.day 水乐维他（Sulavita）：1ml/kg/day 10%Calc Glucose：2ml/day 磷： …… * 病情稳定的患儿，应在第 2 - 3天进行静脉营养（氨基酸可在第一天就开始），持续到患儿能进行完全胃肠道喂养 * 小儿氨基酸溶液为6 % ,输注时配制浓度2 %～3 %,生后尽早开始(第1 个24 h) * 20%脂肪乳剂在生后 48 hr 开始使用，从 0.5g/kg/day 开始，每天增加 0.5mg/kg/day，同时监测甘油三脂 * 较长时间静脉营养需监测TG <1.7 mmol/L(肉眼观察是否脂浊)、肝功能、白蛋白、钙磷、BUN、Cr等，TG>2.26 mmol/L暂停 * 每日计算热卡 * 葡萄糖:静脉输注速度足月儿从6～8 mg/ (kg ·min)开始, ELBWI葡萄糖输注速度自4～5 mg/ ( kg ·min)开始,生后1 周内可达6～8 mg/ (kg ·min) ,维持血糖水平3～6 mmol/ L 。 * 胃肠外营养早期60 kcaL/ (kg ·d) 、蛋白质2. 5 g/ (kg ·d) 便可。后期热量供给可达80 kcaL/ (kg ·d), 糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为50 ∶40 ∶10 液体计算： 1、无静脉营养的液体计算 ①计算总液量ml/kg/d（均计算至次日9：00护士换新液体时），扣除奶量，算出总静脉补液量 ②决定糖速度（mg/kg.min），根据液体量决定糖浓度（5%、7.5%、10%...）， ③计算电解质 Na、K ④计算出输液速度ml/h 2、含静脉营养的液体计算 ①    每日根据总液量ml/kg/d，扣除奶量，算出总静脉补液量？ml ②    计算20% Intralipid  ？ml ③    计算AAco  ？ml ④    计算加10% NaCL ？ml、  10% KCL ？ml  …… ⑤    选加Soluvita、Vitalipid…… ⑥    计算热卡 ⑦    余液量用GS补全，根据热卡选GS量（50%GS），检查GS浓度是否在允许范围内（周围静脉GS浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%） ⑧    中心静脉加肝素0.5-1 U/ml ⑨    计算出输液速度ml/h 3、每日在医嘱旁以铅笔标明，以备次日在前一日基础上递增或递减。 ①    总液量（ml/kg/d） ②    糖速度（mg/kg.min） ③    热卡（Kcal/kg） ④    Intralipid、AAco量（g/kg/d） 血糖 低血糖 < 2.2- 2.6mmol/L (有争议), 严重反复发作、持续时间较长者将影响智力发展，可致永久性脑损害，故低血糖需及早、积极纠正。理想的血糖应>3.0mmol/L *有症状的孩子当血糖< 2.6mmol/L需干预，使之>3.0mmol/L *有高危因素但尚无症状的孩子< 2.2mmol/L需干预 处理 1. 找寻病因：早产？SGA？IDMS？耗糖↑，高Ins…… 2．监测：有无神经系统症状，CT/MRI 3．10%GS  2ml/kg.dose  iv  2~3min 续以  GS  6→8→10→12 mg/kg.min （周围静脉GS浓度：早产儿<12%，足月儿<12.5%,中心静脉<20-25%） 4．监测血糖 低血糖处理后q30’ 监测，若仍低，↑2mg/kg.min，再次10%GS  2ml/kg 监测q30’×3次，稳定后，监测q1-2h×3次，                            之后q2~4h， 继而 Bid监测 5．有高危因素的孩子即使首次血糖正常，亦需连续监测3天 6．血糖< 1.1 mmol/L者禁食，纠正后早开奶， 7．补充 GS仍不能纠正>2.2 mmol/L Hydrocortison(氢化可的松) 5-10mg/kg/day  ivgtt   一天最多不2次，每次4-5h（可用10%GS 50ml一起输液，5-10ml/h）。 Prednisone(强的松)  2 mg/kg/day  p.o. Glucagons(胰高血糖素) 0.3-1mg/kg  iv 8．3-5天不能纠正，需考虑非暂时性的病因：各种激素、先天代谢性疾病、综合征… 高血糖 >7 mmol/L，可引起糖尿（利尿） 处理 1. 找寻病因：如应激，感染 2．监测：血糖、尿糖、尿量… 3. 持续高血糖, ①降低葡萄糖输注速度(mg/kg/min) 降输液速度，会影响补液量（ml/kg/day） 或降GS浓度,不影响补液量，但需护士重新化液 （10%→7.5%→5%） ②若GS输注速度降至4mg/kg·min 以下仍无效,或血糖> 14 mmol/L 可给慎重使用： 胰岛素0.01-0. 03 U/kg/h 静脉滴注,最大0.1 U/ kg/h ,同时密切监测血糖(q30’)、K ，维持血糖7-10mmol/L、谨防低血糖。 电解质---钾 * <48hr  K： 4-8mmol/L *第3~5天开始补钾：1~2mmol/kg/day，维持血 K  3.5 --5mmol/L 高钾 : > 5.5 -6 mmol/L 为危急症 ELBWI生后1 周的非少尿性高钾血症，应动态监测电解质的情况, 密切注意尿量的变化,及时发现高钾血症。 处理 1. 排除溶血等原因后，明确诊断及其病因 2．监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，尿量、肾功能等 3.  SB:  2-3 mmol/kg 补钙10%Calc Glucose 1-2ml/kg 慢推 糖＋胰岛素；葡萄糖1g＋Ins 0.3U（监测血糖） 促钾排出：利尿、导泻 腹膜透析、血透 低钾：<3.5 mmol/L 处理 1. 明确病因，对因处理 2．监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，肌张力，肠鸣音等 3．增加日补钾量4-5 mmol/kg.d， 静脉液体钾浓度最高0.3%， 静脉补钾速度：一般0.2 mmol/kg.hr, 不超过0.2 mmol/kg.hr,严重低钾者不超过0.5mmol/kg.hr 口服补钾2-3 mmol/kg.d，分3-4次，加入奶中po，补4-6天 电解质—-钠 * 一般第2天开始补，足月儿1-4 mmol/ kg ·d，早产儿3-5 mmol/kg ·d，根据血钠结果调整 * ELBWI生后1 ～2 d钠摄入限制在1 mmol / kg·d ,等液体平衡后, 钠的需要量3 ～5 mmol / kg·d ,生后2 ～6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 ～150 mmol /L。 * 血钠浓度是决定渗透压的重要因素,血清钠浓度的突然改变通常伴随着血清渗透压的改变, 可导致中枢神经系统严重损害。纠正血钠异常需谨慎, 应逐步进行, 24 h 内纠正血钠浓度 低钠   Na<130mmol/L 处理 1. 明确病因：如稀释性低钠血症（水过多）应以限制水分摄入为主 2．监测：血Na、CL、K，血压，尿量、出入量平衡、尿Na，血浆渗透压，水肿、体重、神经系统现 3．①稀释性低钠血症: 限液! ②所需钠量（mmol/L）=（140-血钠）mmol/L×0.7×Wt(kg) 先给1/2, 24-48h补足 ③Na<125mmol/L，有症状： 3%NaCL（ml）= (125-血钠) mmol/L×0.7×Wt(kg)÷0.5 可先给1/2 简易算法：补3%NaCL  12-14ml/kg 可提高↑Na  10mmol/L 高钠   Na>150mmol/L 处理 1. 明确病因：如高渗性脱水 2．监测：神经系统表现、血压，血Na、CL、K，尿量、出入量平衡，血浆渗透压，体重 3．纠正高钠血症勿过快，否则易诱发脑水肿和惊厥。 纠正脱水，等张→2/3张→1/2张→1/3张→维持液 新生儿低钙血症 Ca <1.75mmol/L，或游离Ca<0.9mmol/L 处理 1. 明确病因： 2．监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg、白蛋白、血气、摄片（持久低钙者） 3．10% Calc Glucose   1-2ml/kg/dose *3day （1day q8h；2 day bid；3day qd）, 稀释一倍慢静推（1ml/min），注意心率，若药液外渗可致组织坏死 新生儿低镁血症 Mg <0.6mmol/L 处理 1. 明确病因： 2．监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg 3．MgSO4 ①ivgtt:  25% MgSO4稀释10倍成2.5%浓度后ivgtt, 2.5%MgSO4  2ml/kg/次 (= 50mg/kg MgSO4) ivgtt（<1ml/min） 6-8hr可重复3-4次，注意BP、血Ca、P、Mg变化 ②PO: 10% MgSO4  1-2ml/kg/次 Bid or tid, 注意腹泻，7-10天 新生儿代谢性酸中毒 处理 1. 明确病因：如感染、缺氧、微循环障碍等 2．监测：血气、血电解质（尤其血K、Ca）、BP、CRT 3．微循环障碍者，以补液改善循环为先，NS 10ml/kg iv。 生后6-8h 内轻度代酸，BE<-6（或-8） mmol/L者，可能随补液好转。慎补碱，以免矫枉过正 4. 纠酸方法：NaHCO3 (mmol)  = BE×Wt(Kg)×0.3 或5% NaHCO3 (ml) = BE×Wt(Kg)×0.3×1.7ml = BE×Wt(Kg)×0.5 先用1/2量，以5%、10%GS稀释成1.4%  ivgtt 《新生儿液体疗法》的一些换算数据 血压：   Kpa×7.5→mmHg mmHg×0.133→Kpa 葡萄糖： mmol/L×18→mg/dl 胆红素： mg/dl×17 →mmol/L 6 % 19AA-I   1g AA  = 16.7ml 20% Intralipid   1g Intralipid  =5ml 热卡： 葡萄糖 4 kcal/g 蛋白质 4 kcal/g 脂肪  10 kcal/g 足月儿配方奶 67 kcal/100ml KCL：   10%    KCL  1ml=  1.34 mmol  KCL 1 mmol  KCL  =  0.75 ml   10% KCL NaCL:   10%    NaCL 1ml = 1.67mmol    NaCL 1 mmol  NaCL=  0.6 ml     10%NaCL 3% NaCL 1ml = 0.5 mmol   NaCL NaHCO3 : 5%NaHCO3  1ml=  0.59 mmol  NaHCO3 1 mmol  NaHCO3 = 1.7ml  5%NaHCO3 Calc Glucose: 10% Calc Glucose 1ml=9mg元素钙=0.25mmol元素钙 葡萄糖酸亚铁：含元素铁12％ 6