普外科中级考试-个人总结的笔记

孕早、中期甲亢——手术 甲状腺 孕晚期——分娩后再手术 高功能腺瘤——局部切除（一般无眼突） 未分化癌——外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感） 乳头癌，无淋巴结转移——患侧+峡部切除，对侧次全切 滤泡癌，有肺转移——双侧全切+碘治疗 甲癌——冷结节 儿童甲状腺肿物，恶性可能性大——手术 甲状腺结节 儿童——恶性可能性大，手术 胸骨后甲状腺肿——手术 高功腺瘤——热结节 结节性，继发甲亢——手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 亚急性甲状腺炎 病毒感染（感冒、腮腺炎） 诊断：基础代谢率↓，摄I131↓ 分离现象：BMR、T3T4均↑，摄I率↓ 治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。 治疗：激素+甲状腺素片 甲亢 甲状腺摄碘率 2h＞25% 或24h＞50%，且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进 诊断甲亢敏感指标——放射免疫测定（甲亢早期：T3↑快，且幅度比T4大） 甲亢程度分级 BMR=心率+脉压差-111（±10%为正常） 乳头状癌 轻度甲亢：20-30% 滤泡状癌 中度甲亢：30-60% 甲癌的病理类型： 未分化癌 重度甲亢：＞60% 髓样癌 ：5-羟色胺、降钙素 （腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低） 喉上神经 外支——声调降低 内支——饮水呛咳、误吸 喉返神经 前支——声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展→声嘶） 后支——可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。） 呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞 声音嘶哑——喉返神经 甲亢术后并发症 饮水呛咳——喉上神经 手足抽搐——甲状旁腺 甲状腺危象——术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热） 甲状腺危象处理——吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。 甲亢术前检查 BMR测定（＜20%）、血清钙、磷 、心电、喉镜、颈部X线 甲亢病情控制后可手术的指征 甲状腺手术要点 情绪稳定、睡眠良好、体重增加 结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经 脉率＜90次/分， 结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经 BMR＜20% 处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺 甲状腺腺体变硬、缩小 甲状旁腺亢进 常用检查甲状旁腺方法 常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素的浓度 表现：血钙↑、血磷↓，尿钙、磷排出量↑ 测定血钙、磷值 肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷CAMP的排出量：↑ 诊断：血钙＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L 测定肾小管磷回收试验 治疗：腺瘤——切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除 骨骼X线片 增生——送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。 甲状腺的生理功能 合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解） T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。 原发性甲亢——突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者 继发性甲亢——无突眼，易发生心肌损害，40岁以上患者 乳腺 T——肿瘤（T1≤2cm; 2cm＜T2≤5cm; T3＞5cm） 乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液 N0—无肿大淋巴结 乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液 乳腺癌的TNM分期 N——区域淋巴结 N1—同侧腋窝有肿大淋巴结 乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液 N2—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低 M——远处转移 M0—无远处转移 M1—有远处转移 常见的远处转移依次为：肺—骨—肝 常见病理类型：侵润性导管癌 炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带，使其收缩）（早期改变） 多见于哺乳期 橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现） 乳房炎性改变（红肿热痛） 改良根治术（常用术式） 病变往往侵及对侧乳房 晚期乳癌—行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术） 发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。 乳癌治疗 胸肌受侵犯—乳癌根治术 一般无明显肿块 雌孕激素受体阳性—内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮） 治疗——化疗+放疗 年龄大，肿瘤小—肿物切除+放疗（避免大手术） 腹外疝 深环（内环）—腹横筋膜的卵圆形间隙 上口——股环 浅环（外环）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 下口——卵圆窝 腹股沟管 前壁——腹外斜肌腱膜 股管 前缘——腹股沟韧带 直疝三角 后壁——腹横筋膜 后缘——耻骨梳韧带 上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘 内缘——腔隙韧带 下壁——腹股沟韧带 外缘——股静脉 女性——子宫圆韧带，男性——精索 ①年老体弱者 婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎 直疝 ②疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊 发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）—Ferguson术 ③压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的） 老年多发性斜疝——McVay术 斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。 绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎，不修补（感染→修补失败） ①40岁以上女性多见 股疝 ②最易发生嵌顿（股管几乎垂直） Richer疝：内容物为肠壁（肠管壁疝） ③咳嗽时冲击感不明显 Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝 ④治疗：McVay修补法 逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形 ①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。 疝内容物——小肠最多见，其次为大网膜 滑动疝 ②多见于50岁以上男性，肥胖患者 最容易嵌顿的疝——股疝 ③右侧腹股沟疝多见 所有的疝——透光试验阴性 ④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱 血管 血栓闭塞性脉管炎 动脉瘤 主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反—大中型动脉） 突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛→晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛） ①波动性肿块 间歇性坡行 ②压迫症状（N-麻木，V，淋巴管-肿胀） 表现： ③远端肢体缺血—疼痛，苍白， 麻木，发凉，足背动脉搏动减弱 动脉搏动减弱或消失 局部却学期（1期） 游走性浅静脉炎 （ 痉挛＞器质 ） ④瘤体破裂 轻度间歇性坡行 治疗：手术 持续性静息痛，夜间剧烈 营养障碍期（2期） 间歇性坡行 （ 器质） 临床表现 足背动脉搏动消失 疼痛剧烈，呈持续性 大隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术 坏死期（3期） 患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术 动脉完全闭塞 术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂 蔓状血管瘤 海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成 由较粗的血管组成，多为静脉 主要生长在皮下 好发于头皮，可破损颅骨 术前血管造影可确定手术范围 检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger试验（肢体抬高试验） ——下肢抬高45后下垂，足背皮肤白→红 （血管闭塞性脉管炎） 特色——侵犯骨组织 Perthes试验——下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键） 诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——大隐静脉瓣膜功能（浅静脉） 治疗——手术（唯一办法） Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能 腹部 腹膜炎 原发性腹膜炎 病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌） 原发性腹膜炎 少见，多见于严重肝、肾患者 手术禁忌症 发病前有上呼吸道感染史 继发性腹膜炎 病原菌—G-杆菌（大肠杆菌） 腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G-杆菌） 最常见病因：急性阑尾炎穿孔 一般不手术（手术禁忌症） 胃 胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d 外层—纵行肌 胃壁肌肉走形 中层—环形肌 内层—斜形肌 胃十二指肠溃疡 消化道溃疡病急性穿孔 诊断——膈下游离气体（X线） 消化道溃疡穿孔后 → ①肝浊音界↓或— ②X线—膈下游离气体 胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位——十二指肠球部前壁 大出血常见部位——十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、右A） 胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见 胃十二指肠溃疡大出血—原因→溃疡基底动脉被腐蚀破裂 胃十二指肠溃疡并发症 大出血 瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症 胃十二指肠溃疡手术 胃大切 毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡） 毕2式：残胃—空肠吻合（各种胃‘、十二指肠溃疡） 胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死 胃大切术后 近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘 远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、 吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻 输入段 急性：食物，无胆汁 慢性：胆汁，无食物 输出段 胆汁+食物 胃十二指肠溃疡手术适应症 ①出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻） ②内科治疗无效或内科治疗后复发 ③胃十二指肠混合型溃疡 ④直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。 十二指肠 十二指肠球部溃疡——首选：壁细胞迷走神经切断术 十二指肠破裂——腹平片：腹膜后花斑状改变→提示后腹膜积气 胃癌 胃癌好发部位——胃窦部（胃溃疡好发部位——胃小弯） 病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌 转移途径——淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见） 治疗——胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm） 若肿瘤较大→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术 肠梗阻 结肠癌 急性肠梗阻——代酸、低钾、低钠 肿块—右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块） 机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连 病理分型 浸润—乙状结肠、直肠 肠梗阻 动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性 溃疡—左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便） 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热 肠梗阻 辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA 表现——痛、吐、胀、闭 直肠 X线——多个液平及胀气肠袢 上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖 中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪 直肠与腹膜的关系 中1/3—前面 低位梗阻特点 腹胀明显， 下1/3—无 X线→有多个液平，阶梯状 直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年） 中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物 高位梗阻特点 腹胀轻， 无明显液平 直肠癌 临表 早期 无明显症状 晚期 排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻 脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等 诊断 直肠指检：指套带血 直肠镜 3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查 大便隐血检查 B超：远处转移 治疗——根治性手术 经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左下腹永久性人工肛门） 经腹腔直肠癌切除（Dixon）： ＞10cm （尽可能保留肛门） 拉下式 ：7-10cm 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术 痔 便血呈鲜红色 肛裂 常见部位：后正中 直肠指诊——确诊，首选 典型表现：便秘、疼痛、出血 内痔—无痛性便血 肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大 外痔—便后肛门部肿物，疼痛明显 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 直肠息肉——无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状 肛瘘 直肠指诊——条索状瘘管 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 治疗——不能自愈，必须手术（包括挂线疗法） 低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁） 肠系膜上A栓塞 高位肛瘘——挂线疗法 （好处：不引起肛门失禁） 多有房颤病史 蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切除+肛瘘挂线术 出口段栓塞——坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结肠 以肛管直肠环为界 早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻 胰 壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大 胰腺 B细胞——胰岛素 胰头癌和壶腹癌区别——胰头癌血管造影：门静脉受浸润 A2细胞——胰高血糖素 胰源性溃疡治疗首选——全胃切除 A1G细胞——胃泌素 异位胰腺最常见位于——十二指肠 D1细胞——血管活性肠肽 急性胰腺炎 发病机制 ①胰液逆流 表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解 ②胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织 腹胀，腹膜炎 常见病因 ①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说） 休克 ②十二指肠液返流（激活胰酶 → 自家消化） 出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Turnur征） ③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染 脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征） ④其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药 其他：发热、黄疸 诊断： 胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300有意义） 鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔 血清淀粉酶：发病后3-12h开始↑，24-48h达高峰，2-5d恢复正常 急性胆囊炎和胆结石 尿淀粉酶：12-24h开始↑，以后缓慢下降 急性肠梗阻 血清脂肪酶：24h↑ 急性心肌梗死 CT检查——价值大 肾绞痛、急性胃肠炎 并发症 休克——最常见 化脓性感染 胰腺假性囊肿——急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病 治疗 非手术——原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展 禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R阻滞剂 禁用吗啡→引起oddi括约肌痉挛 手术 胰腺癌 首发症状 ——上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛） 急性出血坏死性胰腺炎 另一显著症状——食欲降低，不吃油腻 发作与暴饮暴食有关 体重下降 表现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹水 黄疸出现——胰头癌特征性表现（压迫胆总管及十二指肠） 血尿淀粉酶不升高 大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大 低血钙 皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起 出现休克→提示胰腺出血坏死 胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降 B超，CT 壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP可确诊 胰头癌 表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张 壶腹部肿瘤——黄疸、胆囊和肝肿大 治疗：whipple手术（胰头十二指肠切除术） 胰腺的自体消化 脂肪酶——分解脂肪 胰十二指肠切除术后的并发症——胆、胰瘘最常见 胶原酶—— 胶原纤维 假性胰腺囊肿 囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织 磷脂酶A——使卵磷脂变成溶血卵磷脂 4-6周可成熟，很少表现为急腹症 弹力纤维酶——损害血管壁 可能自行吸收，一般不需手术治疗 治疗以引流为主 外引流和穿刺抽脓——囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸收 内引流——成熟的巨大囊肿 手术切除脓肿——囊肿位于胰体尾且体积较小者 胰腺G细胞瘤 胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量25mmol/l 肝 肝正中裂——肝左叶：肝右叶=4：6（2：3） 肝正中裂内有肝中V经过 微小肝癌：≤2cm 肝内胆管结石的好发部位——左肝管多于右肝管 原发性肝癌 小肝癌：2cm＜ ≤5cm 胆固醇结石好发于胆囊内 大肝癌：5cm＜ ≤10cm 肝外胆管癌的黄疸特点——进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主 巨大肝癌：＞10cm 肝棘虫蚴病 青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史 肝门静脉的主要侧支循环 食管-胃底下段交通支 肝区肿块，呈囊性，多为单发 直肠下段-肛管交通支 Casoni（棘虫蚴囊液皮内试验） + 前腹壁交通支 并发症：①囊肿继发感染 ②囊肿破裂 ③囊肿支气管瘘 ④过敏性休克 腹膜后交通支 术中发现囊内有淡黄色液体→处理：高渗盐水或少量10%甲醛 治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓 门静脉 正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH2O） ＞2.94kpa（30cmH2O）→ 诊断门静脉高压 肝前型 病因—们净白主干血栓形成 门静脉高压病理生理 窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化 肝内型 占95%， 肝窦阻塞： 窦后阻塞： 肝后型 由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari综合征） 组织学变化：①假小叶形成 ②汇管区增宽 ③假小叶内肝细胞坏死和再生 ④新生肝细胞形成假胆管 门静脉高压症 临床表现 脾大，脾功能亢进 上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急 腹水 形成原因 ①门静脉高压 ②低蛋白血症 ③醛固酮增多，钠水潴留 肝功能损害：清蛋白合成障碍 肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍 治疗 上消化道出血——三腔二囊管 ：每隔2h，放松10-20分钟，压迫时间不超过3-5d 并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染 手术 断流术—贲门周围血管里段数（术后复发在出血几率高） 分流术（肝功能要求高） 非选择性—肝性脑病发生率高达30-50% 选择性—肝性脑病发生率低 肝移植 胆囊及胆道 胆总管血液主要来自——胃十二指肠A 胆囊动脉——肝右A PTC——经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸 肝功能减弱或有黄疸患者均可做 并发症：感染、出血、胆瘘 PTCD——在PTC基础上进行引流，暂时缓解胆道梗阻 口服胆囊造影——碘番酸3.0g，12-24h，了解胆囊收缩功能 胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少——胆固醇结石 胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca——胆红素结石 胆石形成的原因 胆汁中游离胆红素过多——胆红素结石 胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石 胆总管 —— 分为十二指肠上段、后段、胰腺段、 壁内段 胆总管下段—位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸 胆总管内压力 正常：0.88—1.4 kpa ＞2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制 胆总管T管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄‘ Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸 胆道蛔虫病——特点：症状重，体征轻（分离现象） 化脓性胆管炎 胆囊结石 肝内胆管结石：左肝＞右肝 并发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 肝外胆管结石占20-30%，多位于胆总管下段 胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管） 分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管） 结石剖面 色素结石——层状，无核心 感染性休克 混合性结石——中心放射状，外周层状 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道出血 最常见病因——肝脏外伤 病因：胆道结石最常见 可有胆道结石或蛔虫病史 治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流 胆绞痛（右上腹痛） 急性胆囊炎 典型临表 消化道出血（呕吐、黑便） 致病菌——肠道→胆道（大肠杆菌等） 梗阻性黄疸 手术 ①胆囊切除术—适合全身情况良好，无明显禁忌症病人。 ②胆囊造口术—适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。 ③胆总管切开后T管引流—炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆总管T管引流术。 术中发现胆囊内多发绿豆大小结石——行胆囊切除+胆总管探查及T管引流术 腹腔镜行胆囊切除术——发病72小时以内，尤其适用于肥胖及糖尿病患者 并发症： 腹膜炎（最严重—胆囊坏疽穿孔—胆汁性腹膜炎） 胆管炎 三联征—右上腹痛、寒战高热、黄疸 中毒性休克 五联征—三联征+精神症状+休克 肝脓肿 胆管癌 大多数为腺癌 表现——进行性加重的黄疸，尿浓茶色，粪便灰白，伴皮肤瘙痒、上腹胀痛 体征——肝大，硬 胆囊是否肿大取决于梗阻部位（胆总管下段癌—胆囊肿大，无疼痛，即Courwisier征 + ） 治疗——手术 是唯一治疗方法，对放化疗均不敏感 胆囊癌 发病与胆囊结石有关 胆囊腺瘤性息肉有癌变倾向 胆囊癌好发于体部和底部，80%为腺癌，其次为鳞癌 淋巴转移为主，也可直接肝内转移，很少血行转移 早期无特殊临表，与胆囊炎、胆囊结石症状相似，后期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹腔积液 阑尾炎 妊娠合并阑尾炎特点：①疼痛部位不确定（盲肠、阑尾被子宫推挤） ②腹膜刺激征不明显（腹壁抬高，发炎的阑尾刺激不到壁层腹膜） ③炎症易扩散（大网膜不易包裹发炎的阑尾） ④可导致流产 ⑤手术治疗 阑尾动脉——回结肠A的终末支 阑尾位于盲肠的后内侧 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 慢性阑尾炎 诊断要点——有急性发作史 结肠充气试验+ →炎症严重 主要体征——右下腹固定压痛点 闭孔内肌试验+ →位置较低 钡剂灌肠——阑尾不充盈或部分充盈，变细，固定，僵硬 腰大肌试验+ →阑尾偏后 治疗——手术切除，术中需探查回肠末端100cm 直肠指诊—直肠右前方有触痛 →提示盆腔炎症（脓肿） 盆腔位阑尾炎 主要症状——里急后重（阑尾刺激直肠） 腹腔 腹部最容易损伤的实质性脏器——脾 Ⅰ——无菌切口 空腔脏器——小肠（空肠上段，回肠下段←肠系膜短且固定） 切口 Ⅱ——可能污染切口 实质性脏器损伤破裂：内出血、早期出现休克 Ⅲ——污染切口 空腔脏器破损伤破裂：腹膜炎、胃肠道症状、抚摸刺激征、气腹征 食管胃底静脉破裂出血——出血量大，以呕血为主，单纯便血少见 甲——良好 胃十二指肠溃疡出血——以呕血为主，也可以便血为主 愈合 乙——切口有炎症反应，但未化脓 十二指肠球部以下出血——出血量少，以便血为主，很少引起休克 丙——切口化脓，经开放引流换药后愈合