癌痛严重程度的区分标准

癌痛严重程度的区分 Steven M. Paul Pain. 2005 Jan;113(1-2):37-44. 摘要 Serlin 等基于疼痛对机体功能的干扰程度将癌痛的程度划分为轻度、中度和重度。在最 近的研究中，学者们根据疼痛的不同原因和性质定义了不同的区分点。本研究中，我们在这 些研究的基础上根据病人疼痛的平均值和最差值建立疼痛程度的区分点，并检测用这种区分 方法能否反映其它相关指标的差异，从而进一步确认该区分方法的有效性。 在本研究中，我们对发生骨转移的门诊癌痛病人的疼痛强度进行了分析，研究结果发现， 这些患者的疼痛程度与功能障碍之间不存在线性关系。本研究进一步确认了轻度和中度疼痛 的分界线是 4（视觉模拟评分 0-10）。但是该研究没有确定中度和重度疼痛之间的分界线。 这种区分方法与其它学者在背痛、幻肢痛、一般性疼痛和骨性关节炎疼痛的研究中得到 的区分点不一致。我们对造成这些差异的可能原因进行了解释，并对进一步的研究进行了展 望。 关键词 疼痛区分点 癌痛 骨转移 1、前言 Serlin（1995）等在其研究中根据疼痛对功能的干扰程度确定了疼痛程度的区分标准： 0-4 分为轻度；5-6 分为中度；7-10 分为重度。但是，最近 Jensen 等（Jensen 2001；Zelman 2003） 的研究对于疼痛程度的区分提出了不同的观点，他认为，不同性质的疼痛其程度的区分标准 是不同的。背痛的标准是 4,6（即以 4 为轻度和中度的区分点，6 分为中度和重度的区分点）； 一般疼痛的区分点为 3,6。Zelman 等认为下腰痛的区分标准是 5,8；骨性关节炎疼痛程度的 区分点是 5,7。目前比较认同的轻度和中度疼痛的区分点是 5，即≤5 为轻度，>5 为中度。 Serlin 在研究中是以疼痛的最差值（即疼痛最强烈）进行计算的，而 Jensen（2001）和 Zelman （2003）等则是以疼痛的平均值进行计算的，这可能是二者存在差异的原因之一。 确定疼痛程度的区分标准还面临着很多困难。在Jensen（2001）和Serlin（1995）的研 究中疼痛程度的区分是根据疼痛评分的整数进行分类的，如：病人的疼痛强度是6则为中度 疼痛，7则为重度疼痛。但是这种整数分类的方法存在问题，如病人可以汇报非整数的疼痛 评分或者研究者想研究一周内疼痛程度的平均值，这时判断上就出现了困难。因此需要建立 一个更完善的系统，使得6.5这样的疼痛评分也可以进行分类。 另外一个问题是如何确定区分标准的组合范围？Zelman（2003）对所有的可能组合进 行分析后得出最佳区分点，而Jensen（2001）则仅对有限的几种组合进行分析，然后得出一 个最佳区分点。 第三个问题是目前对疼痛程度的区分是基于病人对疼痛的感觉这个单一变量的，如果我 们将疼痛程度的区分与其它一些和疼痛相关的变量（如情绪和生活质量）联合起来考虑，就 可以明显的增加疼痛程度区分的可靠性和临床意义。 最后一个需要解决的问题是一个标准是否适用于任何性质的疼痛，如伤害性刺激痛或神 经病理性疼痛。先前的研究表明，不同性质或不同原因造成的疼痛，其疼痛强度的区分应该 有不同的标准（Jensen 2001，Zelman 2003）。 本研究试图对这些问题进行回答。我们对转移性癌痛门诊患者进行研究，这些患者的同 一性较好。本研究的主要目的在于根据病人的平均疼痛强度和最差疼痛强度对疼痛轻、中、 重进行区分，并观察这种区分方法是否能将其他受疼痛影响的变量加以区分（如功能状态、 情绪状态和生活质量）。 1 2、方法 2.1 样本采集 本研究是对原有大样本随机临床试验的二次分析，原来试验的目的是为了观察病人干预 护理和标准护理哪种能改善癌痛的管理(Miaskowski et al., 2004; West et al.,2003)。共有212名 门诊癌症病人参与了本试验，他们的疼痛都是由于骨转移造成的。病人均来自加利福尼亚州 北部，包括一个癌症中心，一个社区肿瘤门诊，一个健康维护组织，一个门诊放疗中心和一 个陆军医院的门诊病人。 总共有174名患者完成了试验，其中160名患者完成了基础值的测量，其中包括BPI（Brief Pain Inventory）干预评分（Cleeland,1991）。所有参与试验的患者均为大于18岁的成年人， 都具有良好的读、写和理解英语的能力，Karnofsky身体评分（KPS）大于/等于50（Karnofsky， 1977），平均疼痛水平≥2.5，并且具有骨转移的影像学证据。 2.2 具体方法 病人的各项基础值，包括人口学，KPS评分、疼痛强度、BPI值、情绪评分（POMS） 和体格检查短表（MOS-SF36），同时记录病人的具体诊断和治疗措施。 2.2.1 BPI检测 BPI干扰评分是检测疼痛对7个不同方面的干扰程度，0表示没有干扰，10表示完全干扰。 七个方面包括：一般活动、情绪、行走、睡眠、正常生活、正常工作及与他人的关系。在本 试验中加入了疼痛对性生活的影响，但是为了保持与先前研究结果的可比性，疼痛对性生活 的影响没有列入分析中。在第3节中对这一结果进行了详细的阐述。 2.2.3 情绪评估 应用POMS情绪评估表（Shacham 1983）评估六种独立的情绪受影响的状态（包括焦虑、 抑郁、气氛、精力、疲劳、混顿）。计算六种情绪评分的和，然后用“精力”的评分进行加 权。 2.2.4 多维癌症病人生活质量评分（MQOLS-CA2） 应用MQOLS-CA2的简短版（Dibble，1998）进行生活质量评估。包括17个项目，分别进 行评分。总分数等于各项目分数的和。 2.2.5 MOS-SF36 MOS-SF包括36个项目，是用来评估健康水平的量表（ware 1992），有8个亚类和两个对 身体和精神因素的复合指标。 2.3 数据收集过程 该研究得到了加利福尼亚大学伦理委员会的批准，并且得到了当地伦理委员会的批准 （Miaskowski，2004； West 2003）。在签署了知情同意以后，病人被随机分配到病人干 预护理组和标准护理组。所有的病人均按要求完成基础值的检测。 2.4 数据分析 对病人的人口学数据和疾病相关特征进行描述性统计。应用Serlin（1995）提供的方法， 根据疼痛的平均值和最差值建立轻、中、重的分组。八个不同的分组变量代表八中不同的区 分点组合，与BPI的7种干预因素之间的关系应用多因素方差分析进行统计。比如CP3,5表示， 1-3分为轻度；3-5分为中度；5-10分为重度。确定最佳疼痛程度区分组合的标准是比较多因 素方差分析中何种组合的F值最大。 为了确定这样得到的最佳区分值是否能区分其它变量（功能状态、情绪状态和生活质量） 受疼痛影响的严重程度，我们应用单因素方差分析的方法进行了统计学处理。p<0.05认为有 统计学差异。 3 结果 3.1 人口学数据 2 表1和表2列出了病人的人口学数据和疾病的特征。大部分病人是女性（71.3％），平均 年龄是59.44岁，平均受教育时间为15.04年，平均的KPS评分为70.47。 表1根据病人最差疼痛水平区分的轻、中、重三组病人的人口学资料 Age：年龄；Education：教育年限；Gender：性别，male：男，female：女；live alone：自己生活；marital status： 婚姻状态，ethnicity：种族，caucasian：高加索人；employment status：工作状态，retired：退休，disability： 残废，full or part-time：全职或兼职工作。Mild pain：轻度疼痛，moderate pain：中度疼痛；servere pain： 严重疼痛。*p=0.03 表2. 三组病人原发疾病和治疗措施 Diagnosis：诊断；breast：乳腺癌；prostate：前列腺癌；lung：肺癌；chemotherapy：化疗；hormonal therapy： 激素治疗，radiation therapy：放疗；biotherapy：生物治疗；no treatment：未经治疗。Mild pain：轻度疼痛， moderate pain：中度疼痛；servere pain：严重疼痛。 3.2 疼痛程度区分点计算 如表3所示，对于平均疼痛水平来说，CP4,7是比较理想的区分方法，其F值最大。应用该 标准进行区分则有51.9%的患者（n=83）被归为轻度疼痛，45.6%（n=73）的患者属于中度 疼痛，2.5%的患者（n=4）属于重度疼痛。 如果应用最差疼痛评分计算，则CP4,7是最佳区分方法，组间F值最大。根据这一标准有 11.9%的患者（n=19）属于轻度疼痛，42.5%的患者（n=68）的患者属于中度疼痛；45.6%的 患者（n=73）属于重度疼痛。并且最差疼痛评分与BPI总干预评分呈明显的负相关 （r=0.54,P<0.0001）。因此认为CP4,7为最佳区分标准进行下面的分析。 3 表3. 根据BPI值对不同的区分组合进行多因素的方差分析的结果 Average pain：根据疼痛的平均值计算，worst pain：根据疼痛的最差值计算 3.3人口学数据、疾病和处理的差异 如表1和表2所示，除了KPS外轻、中、重三组间的人口学资料、疾病和处理方法没有明显 的差异。KPS评分在轻度和中度组明显高于重度疼痛组。 3.4疼痛强度和疼痛干预评分的差异 如图1所示，在三种不同的疼痛程度组之间平均疼痛强度和最差疼痛强度都具有明显的差 异。最轻疼痛值在三组之间也存在明显的差异（p＝0.001）。 图1.三组病人疼痛强度的不同统计值 表4列出了三个疼痛程度组的总疼痛干预评分的均数、标准差和95%可信区间。图2显示 了BPI中不同项目受到疼痛的影响情况以及BPI的平均值。统计分析的结果表明，三组间各 个项目的评分和总评分均具有显著性差异（p<0.001）。两两分析的结果表明，疼痛对于活 动、情绪、睡眠、正常生活和总评分三组的关系是：轻<中<重（图2A）。疼痛对于正常工 4 作和走路的影响评分三组的关系是：轻<中，轻<重，中=重（图2B）。疼痛对病人与他人交 际和性生活的影响评分三组的关系是：轻=中，轻<重，中<重（图2C）。 表4.三个不同疼痛程度组的总疼痛干预评分的均数、标准差和95%可信区间 不同疼痛程度组 平均值 标准差 95%可信区间 轻度疼痛组 1.89 2.06 0.90－2.89 中度疼痛组 4.5 1.94 4.03－4.97 重度疼痛组 5.66 1.88 5.22－6.10 图2 .BPI中不同项目受疼痛影响值 3.5 情绪状态、生活质量和功能状态评分的差异 5 如表5所示，三个不同疼痛程度组的气愤、疲劳和POMS评分具有显著性差异，生活质量 在三组之间也存在着明显的差异。 表5.根据最差疼痛强度区分的轻、中、重三组病人的情绪状态和生活质量评分。 TMD：情绪干扰总评分；anxiety：焦虑；depression：压抑；anger：气愤；vigor：精力；fatigue：疲劳； confusion：混顿 如表6所示，三个不同疼痛程度组的MOS-SF36表中的各项评分包括躯体作用，身体疼 痛、活力、社会交往能力、情感、精神健康指数、标准化的躯体项目评分和标准化的精神健 康评分均具有显著差异。 表6. 根据病人最差疼痛评分区分的轻、中、重三组病人MOS-SF36评分 MOS-SF36评分 全部病人 （n=160）均数 （标准差） 轻度1-4） (n=19) 均数 （标准差） 中度（4-7） (n=68) 均数 （标准差） 重度（7-10） (n=73) 均数 （标准差） F值， P值 躯体功能 34.19(23.14) 41.17(24.45) 34.58(25.63) 32.00(20.08) F=1.2,P=0.303 躯体作用 9.84(23.31) 25.00(35.36) 9.19(21.98) 6.51(19.11) F=5.04,P=0.008 躯体疼痛 35.86(23.31) 56.74(21.30) 37.31(41.20) 29.07(13.82) F=26.13,P<0.001 一般健康感觉 41.5(20.79) 51.16(21.79) 39.07(19.31) 41.25(21.36) F=2.57,P=0.079 生活能力 35.97(18.95) 47.11(21.17) 35.47(18.3) 33.54(18.18) F=5.44,P=0.005 社会功能 52.58(27.37) 69.74(22.94) 53.49(26.61) 47.26(27.50) F=5.44,P=0.005 情感作用 39.58(43.79) 56.14(44.52) 44.11(45.14) 31.05(40.95) F=3.2,P=0.044 心理卫生指数 66.24(17.47) 77.9(16.13) 67.18(17.31) 62.33(16.68) F=6.59,P=0.002 标准躯体组分 30.07(6.67) 64.51(7.10) 29.59(7.18) 29.36(5.91) F=4.87,P=0.009 标准精神组分 44.45(11.43) 50.87(10.51) 45.31(11.57) 41.98(10.87) F=5.15,P=0.007 4、讨论 本研究首次在肿瘤骨转移疼痛门诊患者确定疼痛轻、中、重程度的区分最佳点。根据 Serlin（1995）的方法，我们得到的结论是癌痛的程度与其对功能的干扰之间不存在线性关 系。本研究进一步确定了轻度和重度癌痛的区分点应该是4。但是没有确定中度和重度疼痛 的区分点。Serlin的研究（1995）研究表明，中、重度之间的区分点应该在6-7之间，7属于 重度疼痛的范围。在本研究中，中度和重度的区分点是7，但是7属于中度疼痛。 本研究结果与Serlin不同的原因可能是由于Serlin的研究包括来自四个不同国家（美国、 法国、中国、菲律宾）的病人。事实上，Serlin试图消除地域差异，因为其确定最佳区分组 合的标准是何种组合造成的组间差异最大，即F值最大。 如果以F值最大的组合确立为最佳 区分点，则CP4,7为最佳。在Serlin的研究中，仅仅应用了比例标准，因此CP4,6是最佳区分 点。由于本研究中的患者主要是高加索人，因此不能确定文化和种族之间是否有差异，这点 还需要进一步的研究。 本研究的结果与其它研究结果之间的这种差异可以有另外一种解释。Serlin研究中的患者 既有门诊患者也有住院病人，并且病人癌痛的原因是多样的，而本研究中的病人来自同源性 的个体（骨转移癌痛）。当然，这也说明Serlin的研究结果会更加通用。对于不同性质和来 源的疼痛如何进行区分还需要进一步的研究。 6 对于这种结果之间差异的第三种解释是疼痛的病因不同，对功能影响的各个方面也不同。 骨转移癌痛（特别是负重骨）对走路和工作的影响最为明显。 因此，如果将疼痛对功能的影响作为决定疼痛严重程度的标准，那么不同的病因对功能 会产生不同的影响，最后导致区分点的上移或下移。当然，如果同时应用其它的输出指标（如 情绪和生活质量）来确认区分点的话，不同的病因和伴发疾病同样可以影响最后结果的确立。 本研究中得到的区分点与Jensen（2001）在幻肢痛的研究中得到的结果一致，但是和背 痛（CP4,6 ）和一般性疼痛(CP3,6)的研究结果不同。与Zelman等（2003）的研究结果也不 同，如下背痛（CP5,8）和骨性关节炎痛（CP5,7）。本研究对骨转移癌疼痛的门诊病人进行 分析的结果是CP4,7。但是如果用平均疼痛值计算，只用2.5%的病人属于严重疼痛，而如果 用最差疼痛值计算则有45.6%的病人属于严重疼痛范围。到底是应该用平均值计算还是用最 差疼痛值计算还需要进一步的研究，同时应该考虑疼痛的原因和伴发疾病。 Zelman（2003）等在其研究中应用平均疼痛水平的原因可能是因为在他的研究中包含 了非癌性疼痛的慢性疼痛病人，这些病人每天的疼痛水平相当，不像癌性疼痛可能突发剧痛。 而且该研究中应用平均值更能反应疼痛对功能和情绪的影响。选择疼痛的平均值和最差值之 间存在着微妙的差异，在科学研究和临床实践中具有重要意义。因为确定疼痛的严重程度后 就需要根据疼痛的严重程度选择合适的处理方法，制定疼痛处理策略、临床指导原则或者进 行有效的疼痛干预手段（Cleeland，1998；Hwang 2002；National comprehensive cancer network and american cancer society 2001）。 本研究提出的疼痛程度轻、中、重的区分标准可以对疼痛的严重程度进行一定程度的区 分，但并不能区分所有的与疼痛有关的变量（表4-6）。值得说明的是，在三个不同程度疼 痛组之间总干扰评分的均数存在着显著差异，但是其95%可信区间并没有重叠。这说明三种 程度的区分具有合理的敏感性和特异性。 本研究的结果表明，疼痛对功能的干扰中仅有活动、情绪、睡眠、正常生活在三组间具 有明显的差异（轻<中<重）。这说明不同病人功能受影响程度与疼痛的严重程度、测量的 手段和测量方法的敏感性有关。很多学者已经对不同程度的疼痛产生的临床效应进行了比较 研究，并且应用不同的输出变量对疼痛程度的区分点进行了研究，这些结果可以作为临床评 价不同疼痛处理方法是否有效的指标。 总之，在今后的研究中，选择疼痛的平均值还是最差值应该根据组内疼痛强度的分布特 征来确定，应该区分疼痛的特殊成分和不同的病因。另外应该用其它的输出指标（如情绪、 生活质量等）来进一步确认得到的疼痛程度区分点。疼痛严重程度的区分对于临床实践和临 床决策具有重要意义，因此有必要对不同的区分标准对病人的预后和疼痛处理造成的差异进 行进一步的研究。 参考文献 Cleeland CS. 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