疼痛的诊断

nullnull疼痛的诊断 山东省巨野县中医院 侯典勤 疼痛的意义 疼痛的意义Melzack 和墙壁 (1983) 在其《疼痛的挑战》一书中提到："疼痛显然有三个目的：第一，当我们踩到灼热的,尖利的或其它可能造成伤害的物体时，疼痛可引起迅速的退缩或防止进一步遭到损伤的其他动作，具有生存意义上的价值；第二，疼痛为学习避开伤害性刺激以及而后可能发生的伤害性事件提供了基础……。 疼痛的心理学 疼痛的心理学 疼痛的学习、记忆及经验 疼痛的学习、记忆及经验众所周知，一个婴儿及幼儿当遇到有害刺激时，毫无例外地会产生退缩的反应如刺激达到足够的程度，他们会表现出作怪相,哭叫及变得面色苍白与烦燥不安。到 l ～ 2 岁时就学会回避引起疼痛的境遇，然后就能用越来越多而复杂的言词来表达他们的体验了。但也可以看出，儿童在疼痛时的行为方式上越来越多的反映了家庭及社会文化的影响。据调查，疼涌的申诉最常见于大家庭中的年轻成员，也常见于家庭不和，父母经常吵架，甚至时常对儿童采取惩罚手段的家庭，以及时常有与情绪问有关的疼痛病人或神经质的人家庭。。 疼痛与情绪 疼痛与情绪情绪在疼痛中起着重要的作用，这已由许多观察所证实疼痛可因焦虑而加剧，抑郁与焦虑时也常有慢性疼痛。山毛榉 (1972) 发现在病理性疼痛 (尤其是伴有焦虑者，他们中病理性疼痛是十分常见的) 应用吗啡一类的药物可起到最好的止痛效果；而对实验性疼痛却效果不佳。似乎这些缓解疼痛的药物只在一定的情绪状态下才有效。。 躯体性疼痛引起情绪变化 躯体性疼痛引起情绪变化 急性组织损伤可引起明显的恐惧及焦虑地关注自己通常对有害刺激的反应越大，焦虑越严重。如果损伤或痛苦源持续存在，疼痛可促发难以耐受的、难以控制的高度焦虑。在慢性疼痛，它也能强烈的影响病人的心理健康及社会功能。疼痛持续时间越长，病人越可能变得抑郁、恐惧、易激惹、东奔西走到处求医。疼痛性障碍在一些人的生活中可成为他们的中心，使得他们不关心社会生活的竞争或危机，抑制了种种抑郁、愤怒或不满。可以说这是对不令人满意的现实存在的一种对付手段。少数慢性疼痛病人在其疾病过程中则变得愤怒、要求过多及强烈的支配性。。 情绪可引发躯体性痛症 情绪可引发躯体性痛症 在一定条件下情绪紊乱也能引发及延长疾病过程，这也是众所周知的大脑皮层、边缘系统、植物神经系统、内分泌腺之间，在正常情况下是协调的或功能干衡的。但情绪紊乱则能破坏。。 情绪引起心理性疼痛 情绪引起心理性疼痛没有明显的躯体因素存在而出现的疼痛我们称之为心源性疼痛 (psychogenic 痛苦) 例如 "爹做娘综合征" ，丈夫出现象妻子那样妊娠及分娩性质的疼痛和其他不适。类似的现象也见于受伤的儿童，有时初始不显现疼痛或惊恐，一旦发现他的情况使得大人惊慌失痛或惊恐，一旦发现他的情。null 影响疼痛的心理、社会因素 年龄与性别 年龄与性别 相同的刺激在不同的年龄人群中所引起的疼痛程度就有所不同。如刀割伤皮肢，小儿对此疼痛的反应与成人不同，成人经过包扎而不在乎这个损伤，继续从事其劳作；儿童除了对疼痛的夸大之外，总想唤起别人的注意和同情，并对此损伤过分注意和担心、忧虑甚至恐惧。老人对疼痛的反应又有不同，多表现出对疼痛的木然与耐受，这尤其在一些从事重体力劳动的人表现突出。 性别上，男性比女性对一般疼痛有较高的耐受性和承受力。 人格 人格 人格在疼痛中起着极其重要的作用。40年代初，Dunbar就开始发展了她的特定疾病与人格及生活方式有关的理论。经过她的调查研究，她确定了象骨折、冠状动脉栓塞、心绞痛综合征、风湿性关节炎等八个疾病的个性特征，并提出了“疾病的人格特征理论”。如高血压病人常是追求尽善尽美者及具有强迫性素质，类风湿性关节炎病人则多为文静而敏感的人。 医源因素 医源因素 医疗措施可以引起后遗性疼痛，如术后刀口痛，放疗后放射性神经或神经根炎，长期化疗抵抗力下降后发生带状疤疹等。 医务人员的暗示语言与行为也是值得重视的问题。有人就认为腰穿后头痛是由医源性暗示造成的，暗示的行为有过分强调卧床休息，否则就会头痛。Kaplang(1967)曾做过这样的试验，对50人做真腰穿，对50人做假腰穿，前者产生头痛者28％，后者为22％，两者无显著差异性。 文化背景 文化背景 种族文化在对有害刺激的反射性反应上并没有明显的差异，但对疼痛行为有强烈的影响。最明显的差异是对疼痛的耐受，例如北欧及西欧的民族较南欧或拉丁民族在疼痛时表现出较少的情绪变化，申诉也少。 境遇 境遇 有相当多的证据表明，人们对疼痛的境遇赋予了各种各样的意义，而这种意义大大地影响了他们所感受疼痛的性质及程度。Beecher(1959)在第二次世界大战中观察了战斗中受重伤士兵的行为，发现送到前线医院的伤员，每三个人中仅有一人诉说剧痛而需要吗啡，大多数不承认痛，或只说有点痛。战后Beecher返回临床，询问了一组遭受与战士相同外伤的非军事人员，却每5个人中就有4个人声称疼痛剧烈，需要注射吗啡。 null 疼痛疾病的诊断 第一节 一般检查 第一节 一般检查 正确的治疗，取决于正确的诊断；正确的治疗，是建立在正确诊断的基础上的。因此，诊断是治疗疾病成功与否的前提。 问诊 问诊 询问，了解疾病的发生、发展、医治经过，了解现在疾病的症状、体征和存在的问题。要认真听取病人的主诉，了解就医时最痛苦、最明显的主要感觉和求医的原因、目的。在听取病人主诉之后，要进一步了解现病史，弄清疾病的发生、发展至就医时的全过程。例如，一个骨科患者，长时间患腰、腿痛，应注意其外伤史或扭伤史，如腰、腿痛与季节、气候的关系，在劳动、咳嗽、打喷嚏时对疾病有无加重的现象，四肢骨骼和肌肉 有无病理改变及感觉。 触诊 触诊 以单手拇指或双手拇指指腹，沿肌纤维 和肌腱纵轴方向，仔细触摸软组织损伤的程度，压痛点的范围和深浅。 在触摸脊柱时，双手拇指紧贴脊柱骨两侧，自上而下按顺序检查棘突有无偏歪，棘上和棘间韧带有无断裂或卷曲。 在四肢关节部位，应沿关节间隙触摸软组织损伤的程度和对关节功能的影响。在神经系统，应注意意识状态、温痛觉、触觉、位置觉、深浅反射、脊髓神经支配区以及损害水平面位置的确定 。 特殊检查 特殊检查 根据病情选作x线照片、 肌电图测定、脑血流图测定、CT等项目。 签别诊断 签别诊断 骨科病人如长期患腰、腿痛，四肢活动 受限，肢体感觉异常等，应引起医者的重视。应尽快作有关的检查，得出明确的诊断，以区别一般腰、腿痛与其它疾病的关系，查明是否是脊椎骨与四肢骨关节结核，骨肿瘤，椎管内肿瘤，黄韧带增厚症，先天或后天性骨关节结构异常， 风湿、类风湿性关节炎等。 null 第二节 颈部检查 视诊 视诊 观察病人颈部活动是否正常，如有无耸肩，头部有无无 意识的摆动，皮肤有无红肿、包块及畸形，头颈部左右活动有无受限。 触诊 触诊 寻找压痛点 颈椎病的压痛点，是在颈椎两侧胸锁乳突肌后缘，或自乳突向锁骨中点划一联线，在此线上触压其痛点(常在颈5～7椎骨间隙，有明显压痛)。 领肩综合症的压痛点，多在提肩胛肌与第七颈椎棘突旁之间，并有较广泛的压痛区(如提肩胛肌、菱形肌、岗上肌)。落枕的压痛点，是在提肩胛肌与斜方肌之间 。颈椎关节活动度测量 颈椎关节活动度测量 头颈中立位，两眼平视，下颌内收。正常的颈椎活动度为：前屈35～45度，后仰35～50度，左右侧屈各40度；左右旋转各60 ～80度(见图7—2—1、7—2—2、7—2—3、7—2—4)。 null 颈神经检查 1 颈神经检查 1推间孔压缩法 病人端坐，头颈中立位，或者使头颈部向患侧斜位。检查者立于病人背后，双手交叉压于患者头顶部。待片刻，病人上肢出现麻、胀感觉，为阳性(见图7—2—5)。此多见于颈椎病。 臂丛神经牵拉法 病人端坐。检查者一手将病人头颈部扳向健侧，另一手握住病人前臂手指，并用力向外侧下方牵拉。患肢出现手指麻木为阳性(见图7—2—6)。此多见于颈椎病。 颈肌对抗试验 病人端坐，头颈部向患侧后方倾斜。检查者一手掌贴于病人患侧之下颌部，用力作对抗，顶住下颌。此时出现同侧神经根支配区软组织疼痛，为阳性。此常见于颈肩综合症。 颈神经病变定位检查 颈神经根受压或有病变时，常表现为颈、肩、肩胛、肩峰、上臂至手指疼痛麻木，而且与该神经支配区感觉、温觉异常以及肌腱反射减弱相一致。例如： 颈4～6椎间隙病变，为第五颈神经根受累，可引起颈、肩、肩峰、三角肌、上臂外侧疼痛、麻胀，感觉减退；肱二头肌和肱桡肌反射减弱。 null 颈神经检查2 颈神经检查2 颈5～6椎间隙病变，为第六颈神经根受累，可致颈、肩、上臂外侧、桡侧、拇指、食指疼痛麻木，感觉减退；肱二头肌与胸大肌的肌力和肌腱反射减弱或消失。 颈6～7椎间隙病变，为第七颈神经根受累，可致颈、肩、肩胛、胸壁外侧、上臂、桡侧、中指(有时食指)出现疼痛、麻木，感觉减退；脓三头肌、旋后肌的肌力减弱；肌腱反射减弱或消失。 颈椎7以下间隙神经根病变，为第八颈神经根受累，可致颈、肩、胸壁、上臂、前臂尺侧、小手指、无名指疼痛、麻木，感觉减退；尺骨膜反射减弱或消失。有时可出现Horner氏征。 颈椎X钱片检查 颈椎正位，观察第三以下的椎体，主要了解椎体间隙有无变窄。颈椎侧位，观察推体间隙有无变窄，椎体前后缘有无骨质增生。颈椎斜位，观察椎问孔有无缩小及变形，椎弓根是否异常。脊髓碘油造影，可了解脊髓腔有无梗阻，确定病变位置。 null 第三节腰背部检查 视诊 视诊 观察病人的表情、姿势、步态、动态有无异常。侧面，观耳后至踝关节前的联线，通过颈胸、胸腰、腰能交界处的髋关节、膝关节前部、踝关节前部，看有无圆背、驼背、角状驼背、腰椎前突或后突。背面，观察脊柱例弯的方向、程度，腰骶部有无包块、畸形、色素沉着区、肌肉痉挛、脓肿、窦道。 触诊 触诊 让病人指出痛的部位，再触摸压痛点及压痛点的范围、深浅，有无放射痛。检查棘突时，用拇指自上面下，触摸棘 突。看有无压痛及偏歪，有无包块及硬结。 叩诊 叩诊用手指或叩诊锤自上而下按顺序印击每一个棘突，如有疼痛则为病变所在。对于颈椎和胸椎的即诊，可用一手掌平放头顶部，另一手握拳向下叩击，有病变存在的椎体则出现 疼痛。 胸腰椎测量 胸腰椎测量病人直立为中立位，前屈为900，两手下垂中指达足 面，腰背部呈弧形。后伸为300。侧屈左右各400。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成的角度，一般为300(见图7—3一1、 7— 3—2、 7—3—3、 7—3—4)。 nullnull 腰椎特殊检查法1 腰椎特殊检查法1坐立试验法 病人坐时不痛，站立时痛，病变在骨盆，而不在腰部。 摇动腰部法 病人仰卧，双下肢屈髋、屈膝，两手抱住下肢。检查者将屈曲的下肢抵于腹部，并用力作屈曲、左右摇摆活动，出现腰部痛时，病变在腰骶部。 腘窝神经压迫试验法 病人端坐床上，两下肢垂悬床边。检查者一手握住病人小腿，另一手中指置于过腘窝中点，拇指压于胫骨结节处，当膝关节伸直时，中指用力深压腘窝神经，出现碉窝神经麻胀感，为阳性。此多见于腰椎盘突出症。 立腿抬高试验法 病人仰卧，膝关节伸直。下肢被动抬高，正常时为70～900。如不能抬到正常高度，检查者将患肢小腿膝关节伸直，足背屈。再度抬高时，出现坐骨神经痛，为阳性。此多见于腰椎间盘突出症(见图7—3—5)。 null 腰椎特殊检查法2 腰椎特殊检查法2直腿交叉抬高试验法 当患肢抬高引起坐骨神经时，放下患肢，再将健侧肢体抬高，如出现坐骨神经放射痛，则为阳性．此多为较大的腰椎问盘突出物或中心型髓核突出症所致。 股神经紧张试验法 病人俯卧位，膝关节屈曲。检查者将小向后上提起，出现股神经痛者为阳性。此多见于腰3～4椎间盘突出症。 腰部过试验法 病人俯卧位，双下肤伸直。检查者一手将病人双下肢向后上方抬高，离开床面，另一手用力向下按压病人腰部，出现疼痛者为阳性。此多见于腰椎峡部裂。 压迫颈静脉试验法 病人仰卧位。先令患者吸气、憋臌肚子。检查者将手置于病人颈部，以拇指和其余四指，对合用力，压迫颈部两侧静脉片刻，出现腰部疼痛和患肢放射性痛者为阳性。此多见于坐骨神经疾患。 挺腰压腹试验法 病人仰卧位，双下肢伸直。检查者嘱病人吸气后闭气，一手置于后腰部，另一手用力按压腹部片刻。如出现腰痛和下肢放射性痛，则为阳性。此多见于坐骨神经疾患(见图7—3—6)。 nullnull 第四节 骨盆检查 视诊 视诊患者脱去内裤。检查者观察阴部有无红肿、畸形，臀部是否对称；有无瘢痕、萎缩，站立时两侧髂骨前上嵴是否同一 高度。 触诊1 触诊1骨盆周围等触诊 用拇指、食指仔细触摸骨盆周围、耻骨枝、耻骨联合体、腹股沟等部位，看有无压痛，局部有无硬块。 肛门指诊 用手指触及肛管内壁周围，查有无压痛、硬块和脓血性分泌物。必要时作直肠镜检查。 骨盆挤压和分离试验法 病人仰卧位。检查者两手分别置于髂骨翼两侧，先用力向中心合挤，然后两手用力向外下方挤压。出现疼痛者，为阳性。此多见于骨盆骨折(见图7—4—1)。 null 触诊2 触诊2“4字”试验 它又叫分髋试验法。病人仰卧位，患肢屈髋、屈膝，小腿外侧踝关节部置于健肢膝关节前。然后，检查者一手放于患肢膝关节处，另一手放于健侧髋骨部位，两手用力向外下方按压。如髋关节或骶髋关节出现疼痛，则为阳性。 床边试验 它又叫骶髂关节扭转法。病人仰卧位，患侧下肢靠床边，大腿下垂；健侧肢屈髋、屈膝，使膝部贴紧腹前壁。检查者一手按住髂嵴，以固定骨盆；另一手用力将下垂床边的大腿向地面方向按压。如按压时出现骶髋关节疼痛，则为阳性(见图7—4—2)。 null 触诊3 触诊3伸髋试验 又叫尤门氏征。病人俯卧位，患侧膝关节屈曲90度。检查者一手按压骶髋关节，另一手用力提起小腿向后上方。如骶髋关节(髋关节前部)出现疼痛，则为阳性(见图7—4—3)。 梨状肌试验 病人仰卧位，患侧肢屈髋、屈膝。检查者左手按压膝部，右手握住小腿，两手用力配合使大腿内收、内旋(梨状肌处于紧张状态)。出现疼痛者为阳性(见图7—4—4)。 孩童试验 它又叫脊柱超伸试验。患者俯卧位。检查者将双下肢小腿向后上方提起。正常时无疼痛，脊柱后弯自如；有病变时脊拄不能后弯，呈僵直状态(见图7－4—5)。 nullnullnullnull 第五节 肩关节检查 视诊 视诊 患者脱去上衣。检查者自前向后检查，两肩对比，看双肩高度是否对称，有无肿胀、瘀血，肩部肌肉有无萎缩；局部有无包块及静脉曲张。如肩关节脱位，可呈单肩畸形。如锁骨骨折和胸锁关节脱位，则患侧肩下垂和向内前方移位。脊柱侧凸，可引起凸侧耸肩。 触诊 触诊 因肩部肌肉丰富，应先嘱病人指出痛的位置，然后以拇指仔细触摸压痛点。肩部压痛点的位置，因伤病不同而异。例如，肱二头肌腱滑脱症、肱二头肌长头腱鞘炎、肩关节周围炎初期，其压痛点均在肱二头肌长头结节间沟处。如肱骨大结节骨折，或岗上肌腱损伤，则在肱骨大结节处有压痛点。如是肩关节脱位，可在锁骨前下方和腋窝内，能摸到圆形的肱骨头。锁骨骨折时，在皮下可触及骨折断端，有骨折摩擦感。 测量 测量两上肢放于对称部位测量。 上肢长度测量 测量颈椎第七棘突至桡骨茎突的长度。 上臂长度测量 肩峰至肱骨外上髁的长度。 肩部周径测量 自肩峰绕腋窝测其周径。 上臂周径测量 测量其上臂中部的周径即可。 肩部活动度测量 患者站立或坐位，上臂自然下 垂，肩关节前屈0～1800，后伸0～450，内收0～450，外展0～1800，内旋0～800，外旋0～400(见图7—5—1、7—5—2)。 nullnull 特殊检查1 特殊检查1杜加氏征(Duga氏征) 患肢不能将手搭于对侧肩上，肘关节屈曲不能贴在胸壁上。常见于肩关节脱位。 肩关节骨性三角检查 肩峰、喙突、肱骨大结节三点的联线一般呈三角形(见图7—5—3)。如肩关节脱位，则三角变形。 直尺试验(Hamilton氏征) 正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节联线之内侧。测量时将直尺放在外髁上，再贴在上臂上。向上遇到大结节不能碰到肩峰者，为正常肩；若不能碰到大结节而直靠近肩峰时，说明肩关节脱位。 null 特殊检查2 特殊检查2铁钻试验 (Anviltast) 肘关节屈曲，自肘关节下端向上叩击。如引起肩关节疼痛，为阳性。此多见于骨折和肩关节炎。 二头肌长头紧张试验(Yergason氏征) 嘱病人屈肘，并作前臂旋后动作。检查者用手阻挡患胶旋后活动，若肱骨结节间沟内出现疼痛时，为阳性。此多见于肱二头肌腱鞘炎。 肱骨骨折检查 检查者一手用拇指和其余四指捏 住肱骨上端，另一手握住肘关节。轻轻摆动远断端，观察肱骨干上端有无异常活动感(见图7—5—4)。 nullnull 第六节肘关节检查 外表视诊 双侧是否对称，有无肌萎缩和畸形， 局部有无包块及红肿。 携带角 正常人肘关节外翻角(携带角)，约10～200。检查时肘关节伸直位，手掌朝向前方，两侧对比。如外翻角增大，为肘外翻；角度缩小，为肘内翻。 视诊 触诊 触诊 压痛点 让病人指出痛处。压痛点因病变和骨折 部位不同而异。如肱骨髁上骨折时，则在髁上周围都有明显的压痛点。外上髁为前臂伸肌的附丽点，易致损伤，引起局部疼痛，可见于网球肘炎或肱骨外髁软骨炎。 触摸 触摸时应注意肿物、硬结与周围组织的关系，有无波动和压痛。 测量 测量肘关节活动度 病人站立位，肘关节伸直，掌心 向前，测量肘关节活动度，并作两侧对比。正常范围是：伸直，1800；屈曲，300；过伸，100；前臂旋前，80～900；旋后，80～900(见图7—6—1、7—6—2、7—6—3)。 前臂长度 测量鹰嘴突至尺骨茎突间距离。 前臂周径 前臂最大周径，在肱骨内上髁下6厘米处测量，并与对例对比。 肘关节周径 测自鹰嘴突经肱骨内、外上髁至肘皱壁的周长，并作两侧对比。 nullnull 特感检查 1 特感检查 1肘关节骨性三角(Hatet)检查 用颜色笔标出外上髁、内上髁和鹰嘴三点，观察三点的关系。正常人肘关节屈曲时，三点呈一底边向上的等腰三角形；伸直时，三点在一条直线上。肘关节脱位时，三点关系改变，三角形倒置，底边向下。肱骨髁上骨折，三点不变(见图7—6—4)。 肘关节外翻挤压试验 病人肘关节伸直，手心向上。检查者一手按住肘关节外侧，另一手握住腕关节，使肘关节外翻。外上髁出现疼痛者为阳性。此多见于桡骨小头骨折。null 特感检查2 特感检查2 腕仲肌紧张试验(Mill氏征) 肘关节伸直，前臂旋前，腕关节被动、掌屈并内旋。如引起外上髁疼痛。为阳性。此多见于网球肘炎。 肌肉检查法 ：肱二头肌、肱前肌：能使肘关节屈曲，为颈5～6神经支配。查法：对抗肘关节屈曲，阻力置于前臂掌侧。肱三头肌：能使肘关节伸直，为颈6～8神经支配，查法：对抗肘关节伸直，阻力置于前臂下端背侧。肱二头肌旋后肌：能使前臂旋后，为颈5～6神经支配。查法：肘关节屈曲，前臂旋前，置阻力旋后。 旋前圆肌、旋前方肌：能使前臂旋前，为颈5～7神经支配。查法：肘关节屈曲，前臂旋后，置阻力后使前臂旋前． null 第七节腕关节检查 视诊 视诊 观察手的自然位置和功能位，看是否正常．手腕的自然位：腕部轻度背屈15—200，拇指靠于食指第二节旁边。其余四指呈半屈曲姿势。手的功能位，呈握物位．桡神经损伤时，手腕下垂。尺神经损伤时，呈爪形手。正中神经损伤时，致平手、并指和各指畸形。腕部肿胀，鼻烟壶消失者，多见于舟状骨骨折。指骨和指关节肿胀，多见于骨结核、类风湿和软骨瘤。 触诊 触诊仔细触摸手腕部痛点的位置，如舟状骨骨折，压痛点在鼻烟壶。桡骨茎突腱鞘炎在桡骨茎突有明显压痛点。横向挤压手指出现疼痛者，多为手指骨折．在手掌侧或背面，应注意有无包块及其与肌腱活动的关系。 叩诊 叩诊 手指关节屈曲呈握拳式，沿掌骨纵轴方向，叩击第三掌骨头，如有震动痛，多为舟状骨骨折。叩击第四掌骨头，出现震动痛，多为月骨骨折。 听诊 听诊 在手指伸屈活动时，如有弹响声，多见于屈屈指肌腱狭窄性腱鞘炎．又如前臂旋转时，尺桡关节发出弹响声，可能是三角软骨盘损伤。 测量 测量 腕关节中立位，手与前臂在一直线上，手掌向下，腕关节有四个方面活动(见图7—7—1)。正常范围：背伸，50～750；掌屈，50～700；向桡侧倾斜，25～300；向尺侧倾斜，25～300。 null 特殊检查 特殊检查手指伸直 当手指伸直时，如有手指弹跳动作，常为弹响指。 芬氏征 病人拇指屈曲，其余四指压于拇指，握紧拳头及腕关节尺偏活动，如桡骨茎突出现疼痛，常为桡骨茎突腱鞘炎。 肌肉神经检查 1 肌肉神经检查 1 屈腕肌 桡侧屈腕肌由颈6～7正中神经支配。尺侧屈腕肌由颈7～胸1尺神经支配。掌长肌由颈7～胸1正中神经支配。检查法：前臂平放桌面，掌心向上，抗阻力屈腕关节。 伸腕肌 桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌，尺侧伸腕肌均由颈6～7桡神经支配。检查法：前臂平放桌面，抗阻力背屈腕关节。 屈曲掌指关节 伸直指间关节，是手指的蚓状肌及骨间肌的功能。蚓状肌左中指由尺神经支配，无名指、小指由尺神经支配。骨间肌由尺神经支配。检查法：固定掌指关节于伸直位，使其伸直端指问关节检查蚓状肌。嘱病人作指的内收、外展动作检查骨间肌。 屈指深肌 桡侧二条由颈7～胸1正中神经支配。尺侧二条由颈8～胸1尺神经支配。检查法：手背靠桌面，固定第二指关节，抗阻力屈末节指骨。 肌肉神经检查2 肌肉神经检查2屈指浅肌 此肌由颈7～胸1正中神经文配。检查法：手背靠桌面，固定第一节指间关节，抗阻力屈近侧指间关节。 屈桡长肌 此肌由颈6～7正中神经支配。检查法：手背靠桌面，固定拇指第一节指骨，伸直远端指间关节，抗阻力屈拇指指间关节。 伸指总肌 固有食指肌和伸小指肌。由颈6～8桡神经支配。检查法：使近端指间关节部分屈曲，将阻力置于第一指节远端背侧，抗阻力伸直指间关节。 伸指长肌 此肌由颈6～7桡神经支配。检查法：抗阻力伸直指间关节。阻力置于末节指端背侧。 伸拇短肌 此肌由颈6～7桡神经支配。检查法：固定第一指掌骨，抗阻力伸直拇指第一节指骨。 外展拇长肌 此服由颈神经6～7桡神经支配。检查法：阻力置于第一掌骨外侧，使拇指伸直外展离开手掌。 注：正中神经支配桡侧三指半的感觉，尺神经支配尺侧一指半的感觉，桡神经支配虎口附近的感觉． null 第八节 髋关节检查 视诊 视诊 观察患者站立位的髋关节是否对称，有无畸形，臀部有无肌肉萎缩，大腿皮肤有无红肿及瘢痕，肢体有无缩短，步态是否均匀、稳定。 触诊 触诊仔细触摸压痛点，弄清压痛点与解剖的关系，肿物的硬度及其与周围组织的关系。查明肿物有无波动，局部温度有无增高，触摸股动脉搏动的强弱。在股骨头脱位时，股动脉搏动减弱，或不易触及。注意髋关节活动时有无弹响声(弹响髋)。 叩诊 叩诊 患者仰卧位，患肢伸直。检查者沿肢体纵轴用拳头叩击跟底部，髋关节出现震动性疼痛者为阳性。 髋关节活动检查 髋关节活动检查屈曲 将膝关节屈曲，使大腿贴于腹壁，一般为130～1400。 后伸展 伸展10～150，过伸时达15～250。 外展 骨盆固定，一手握住小腿下部，尽量外展。测量下肢轴线与中线所形成的角度，一般约450。 内收 固定骨盆，尽量使一侧下肢内收，放于大腿内侧上三分之一处，呈交叉形。测量与中线所形成的角度，一般约450。 旋转 观察髋骨和足尖的位置，外旋约600，内旋的400。 伸直位旋转：双手放在大腿下三分之一处，滚动大腿。 滚动时动作要轻；髋关节出现疼痛时为阳性． 屈曲位旋转：病人仰卧位，屈髋屈膝各900。转动小腿，作大腿的内旋和外旋动作。出现疼痛者为阳性(见图7—8—1、7—8—2)。 nullnull 特殊检查 1 特殊检查 1 “望远镜”试验 又叫抽筒试验。病人卧位。一助手固定骨盆。检查者两手握紧下肢踝部，用力向上推动或向下拉动小腿，使股骨头有上下滑动感。上下移动度为2～3厘米时为阳性。 臀中肌试验法 (托伦勃Trenanelenburg氏征) 病人背向检查者，患肢屈髋膝上提，用健肢单独站立。正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱折向上提起，此称为托伦勃氏征阴性。再以上法，使患肢单独站立。如健侧骨盆及臀皱折下降，即为托伦勃氏征阳性。此多见于臀中肌和臀小肌麻痹，髋关节脱位，陈旧性股骨颈骨折等(见图7—8—3)。 null 特殊检查 2 特殊检查 2股骨大粗隆位置测定法 患者仰卧位，测定休梅克氏线和卡普兰氏点。休梅克氏线即同侧大粗隆尖端和髂前上棘的连线。卡普兰氏点即双侧休梅克氏线向腹壁延长的两线交叉之点。正常者，此点在脐或脐以上的正个线。如果一侧大粗隆位置升高时，则相交点在脐下方并偏离正中线(见图7—8—4)。 null 特殊检查 3 特殊检查 3勃来安氏三角形一ABC三角形 先由髂前上棘向地面划一垂直线，定为基线；再连接髂前上棘和大粗隆尖端；最后自大粗隆尖端作一线，垂直于基线，成为直角三角形的水平边。对比两侧水平边的长度，如水平边变短，则说明大粗隆向上移位(见图7—8—5)。 null 特殊检查 4 特殊检查 4尼拉通氏线(Nelaton氏线) 患者侧卧位，髋半屈。髂前上棘和坐骨结节的连线，一般通过大粗隆尖端。如大粗隆升高时，则粗隆尖端通过该线。但误差1厘米之内仍属正常（见图7—8—6）。null 特殊检查5 特殊检查5 托马氏征(Thmas氏征) 病人平卧位，健侧髋、 膝关节屈曲，使大腿贴紧腹壁，检查者嘱病人双手抱住膝关 节，使腰部贴于床面；再使患髋伸直。如不能伸直，或腰部出现前突时，为阳性。病变在髋关节内(见图7—8—7)。 null 特殊检查6 特殊检查6奥托拉尼氏征(0rtolani氏征) 患儿平卧，将患 肢屈髋、屈膝。检查者一手托住小腿，徐徐外展，另一手的拇指放在腹股沟的下方之大腿内侧，其余四指托住大粗隆，并施加适当压力。如有髋关节脱位，可感到股骨头还纳入髋关节的震动音，并有弹跳感。当髋关节内收时，又出现股骨头滑出的震动音及弹响音。此即为为奥托拉尼氏征阳性(见图7—8—8)。 null 特殊检查7 特殊检查7中立位试验 病人仰卧位，患侧肢体伸直。检查者用手托平患放足跟。足呈外展位为阳性．多见于股骨颈骨折(见图7—8—9)。 nullnull 第九节 膝关节检查 视诊 视诊 双侧比较，观察股四头肌有无萎缩，如股四头肌内侧头 有萎缩，则表明膝关节内有病变。膝关节屈曲时，从前面观察它如同“象脸”；髌骨下缘的髌骨韧带，似“象鼻”；韧带两侧的凹陷处为“象眼”，或叫膝眼。如果膝关节肿 胀时，“象眼”可消失。膝关节肿胀，尤其是膝关节内侧肿大者，如兼有表浅静脉怒张，应想到有肿瘤之可能。还应注意膝关节有无内翻“O”型腿，或外翻“X”型腿的畸形。 触诊 触诊让病人先指出痛点处，再仔细用拇指触摸病变点。各种不同病变有其不同的压痛点。半月板破裂，压痛点在关节间隙之边缘处。膝关节两侧副韧带损伤时，压痛点在韧带附丽处。股骨软骨炎时，在股骨内髁有隆起包块，并有时显压痛。有髌上或髌下滑囊炎时，可有波动性压痛的包块。在膝关节间隙边缘出现移动性包块时，为关节腔内囊肿、关节鼠或半月板碎裂。还应在腘窝触摸有无肿物等。 听诊 听诊膝关节活动时，听查有无摩擦音和弹响声。此音常见于盘状半月板、半月板损伤、膝关节腔内骨质增生、髌骨软化症等。 膝关节活动范围检查 膝关节活动范围检查 伸直 男、女一般都在1800；少数过伸5～10。 屈曲 400。 旋转 屈膝时，自动旋转范围在15～250之间，被动旋转范围可达35～400。 小腿长度 自膝关节面的胫骨内颗至胫骨下端内颗尖。 小腿周径 在膝关节下方10厘米处测量，并与对侧比较，膝关节周径可在髌骨中间测量，并与对侧比较。 膝关节特殊检查 1 膝关节特殊检查 1 浮髌试验 病人仰卧位，下肢伸直，放松股四头肌。检查者以左手虎口挤压髌骨上囊，使关节内积液集中于髌骨下方；用右手食指和中指作垂直方向按压髌骨。按压速变要快，速按压速放开。如积液多时(50ml以上)，可有髌骨浮动感，为阳性(见图7—9—1)。 null 膝关节特殊检查 2 膝关节特殊检查 2 髌骨摩擦试验法 病人仰卧位，下肢伸直，股四头肌放松。检查者一手按压髌骨，并使髌骨在股骨的髌骨关节面上左、右、上、下地移动。有摩擦音或病人感到疼痛者为阳性。 膝关节分离试验 它又叫膝关节胸方挤压试验法。病人仰卧位，膝关节伸直。检查者左手握住膝关节内侧，右手握住踝部；两手配合，左手用力将膝关节向外侧推挤，右手用力将小腿向内侧扳，使外侧副韧带紧张。如外侧副韧带或外侧半月板损伤，则引起疼痛，为阳性。反之，为内侧副韧带或内侧半月板损伤。 膝关节特殊检查 3 膝关节特殊检查 3抽屉试验法 病员仰卧床上，下肢屈曲。检奋者用肘关节压足背，先以双手握住膝关节下方，用力向前方拉动。如果胫骨上端向前移动范围加大，并有疼痛，则为阳性。此为前十字交叉韧带有损伤或断裂。再以双手用力将小腿向后方推动。如移动范围加大时，则为后十字交叉韧带损伤或断裂(见图7—9—2)。 null 膝关节特殊检查 4 膝关节特殊检查 4麦氏试验法(走糜菜Memurray氏征) 这又叫膝关节回旋研磨试验。病人仰卧位，膝关节屈曲。检查者右手按患肢膝部，左手握住小腿下端；两手配合，右手用力将膝关节外展，左手将小腿内旋；然后将膝关节徐徐拉直。如有响声和疼痛，为阳性。此多见于外半月板损伤。再朋上述方法，以相反方向，使膝关节内收，小赂外旋，以检查内侧半月板有无损伤(见图7—9—3)。 null 膝关节特殊检查 5 膝关节特殊检查 5膝关节研磨试验(Appley氏试验法) 病人俯卧位，膝关节屈曲90度。检查者用一膝部轻跪于患肢大腿下端背面，双手握住踝部，用力向下按压小腿，并向左向右旋转，如出现疼痛，则为阳性。此多见于半月扳损伤．膝关节过度屈曲，旋转疼痛者，为半月板后角损伤．然后双手用力将小腿向上提起，左右旋转，出现疼痛者，为副韧带损伤(见图7—9—4)。 交锁试验法 嘱病人活动膝关节，突然活动到某一个角度，观查关节内有无卡住，不能伸屈，或疼痛。然后慢慢活动膝关节，解除交锁，才能伸屈膝关节和走动。 null 肌肉检查 肌肉检查 伸直 伸直膝关节，为股四头肌作用，由腰2～4股神经支配。检查法：病人仰卧位，膝关节半屈曲，抗阻力伸直膝关节。 屈曲 屈曲膝关节，为股二头肌、半膜肌和半腱肌作用由腰4、5骶1、2神经支配。检查法：病人俯卧位。 null 第十节踝关节及足部检查 视诊 视诊 注意患者外形和站立的姿态是否正常。正常者踝关节两侧内、外踝清楚，跟腱两侧各有一凹陷区。当踝关节积液或肿胀时，内、外踝和跟腱两侧凹陷区可消失。内翻足呈里八字形，外翻足呈外八字形。马蹄内翻足，常合并小腿及踝关节内旋，使外踝转向前方。足弓是否过高或过低，以及对行走有无影响。足纵弓可插入一手指者，为正常。扁平足，一手指不能插入；重度扁平足，其足内缘着地。舟状骨向内隆起，足呈外翻、外展姿式。跟腱向外偏斜，常使鞋底内侧磨损。注意观察足趾有无内翻或外翻的锤状趾或畸形，观察足底胼胝程度和位置。 触诊 触诊 仔细触模压痛点‘如内、外踝骨骨折、跟骨骨折、韧带损伤，则常有局限压痛点。跟骨骨刺或跖筋膜炎，常在跟骨内侧有压痛。跟腱炎，可在跟腱隆起处有压痛。扁平足，在内、外踝下缘有压痛点。 测量 测量 踝关节中立位，为足与小腿间呈900角，而无足内翻和外翻。足中立位不易确定。 关节活动度 踝关节背伸，应在伸膝、屈膝时分别测量，以排除排肠肌紧张的影响。踝关节背屈350，跖屈450(见图7—10—1)。 距骨下关节活动度 内翻350，外翻350(见图7—10—2)。 跗骨间关节活动度 内收300，外展300(见图7—10—3)。 跖趾关节活动度 伸400，屈400(见图7—10—4)。 踝关节周径测量 自跟骨结节上方至内、外踝，再至踝关节前面，测量周径，并与对侧比较。 nullnull 肌肉及神经检查 肌肉及神经检查背伸踝关节 胫前肌肉：被腓深神经支配(属于腰4、5和骶1)，使踝关节背屈、内翻。伸踇长肌：被腓总神经深枝支配(属于腰4、5和骶1)，使背伸踇趾。伸趾长肌：被腓总神经深枝支配(属于腰4、5和骶1)，使背伸2～ 5趾。第三腓骨肌：被腓深神经支配(属于腰4、5和骶1)，使踝关节背屈外展。 跖屈踝关节 腓肠肌：被胫神经支配(属于腰4、5骶1)，使踝关节跖屈。比目鱼肌：被胫神经支配(属于腰4、5和骶1、2)，使踝关节跖屈。胫骨后肌：被胫神经支配(属于腰5骶1)，使踝关节跖屈，内翻。 屈踇长肌：被胫神经支配(属于腰55骶1)，使屈踇趾及跖屈。 外翻踝关节 腓骨长肌、腓骨短肌：被腓浅神经支配(属于腰5骶1)，使足外翻、跖屈。 null 谢谢大家！