颅脑损伤

nullnullnull 颅 脑 损 伤 Craniocerebral trauma 咸阳市中心医院神经外科 白 凯 null一、头皮损伤： （一）头皮血肿 1、皮下血肿：外力直接作用于头部，血肿局限<3cm，质硬，自行吸收。 2、帽状腱膜下血肿：切线的外力作用于头部或强力牵引头发所致。血肿范围 广泛，超过骨缝可蔓延到全头。明显时穿刺抽吸，加压包扎。 3、骨膜下血肿：局限，以骨缝为界，产伤多见。可吸收。nullnull （二）头皮裂伤 出血凶猛争取短时间清创，允许到24小时，清创时着重检查有无骨折及脑损伤。 （三）头皮撕脱伤 头发受力牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱。伤口大，出血多，易休克。 null治疗： 1、清创抗休克， 2、中厚皮片植皮， 3、颅骨暴露者作颅骨钻孔深达板障， 1-2周后新生肉芽再植皮， 4、皮瓣移植， 5、显微外科小血管吻合，原为缝合。null二、颅骨损伤 （一）分类： 1、按部位分：颅盖和颅底骨折 2、按形态分：线形与凹陷性骨折 3、按是否与外界相通分：开放性与闭合性骨折 （二）线形骨折 1、摄X片即可确诊，不需特殊处理。但要考虑有无脑损伤。骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦，应警惕硬膜外血肿的发生。nullnull 2、颅底骨折特征 nullnullnullnullnullnullnull 诊断：CT检查、X片 、阳性率30-50%， 注意区别单纯软组织损伤。 处理：颅底骨折本身无特殊处理。主要治疗脑损伤预防颅内感染，促进颅神经功能恢复。但有CSF漏者，绝不可堵塞或冲洗，不做腰穿。头高卧避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，抗生素预防感染。CSF漏持续1月以上需修补硬膜。null（二）凹陷性骨折 成人多为粉碎性，婴幼儿则为乒乓球样骨折 手术指征： 1、骨折压迫重要功能部位引起神经功能障碍。 2、骨折伸入颅腔1cm以上。 3、骨折锐利下陷，损伤脑膜和脑组织。 4、骨折位于静脉窦处，引起明显的颅压增高。 5、开放性骨折。nullnullnullnull三、脑损伤 分开放性和闭合性，依据硬膜完整与否。 （一）闭合性颅脑损伤机制 1、直接损伤 ①加速性损伤：运动物体撞击静止的头部。 ②减速性损伤：运动的头部撞击静物。 ③挤压伤：从头双侧挤压所致。null2、间接暴力： ①传递性损伤：双足/臀部着地→脊柱→脑损伤 ②甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干运动所致脑损伤。 ③胸部挤压伤：胸内压↑→静脉压↑→脑损伤（损伤性窒息）。nullnull（二）原发性脑损伤 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 1、脑震荡 一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，镜下可见神经组织结构紊乱。 null诊断： ①伤后即出现短暂的意识障碍，时间<30分钟。 ②逆行性遗忘，头痛、呕吐症状。 ③神经系统检查无阳性体征，腰穿正常。 ④CT检查颅内无异常发现null 2、弥漫性轴索损伤（中线部位） 脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉，造成脑白质广泛性轴索损伤。 诊断： ①伤后即出现昏迷，时间长。（皮层和皮层下中枢失去联系）。 ②可有一侧或双侧瞳孔散大，光反射消失，同向凝视等。 ③CT可见大脑皮质与髓质交界处，胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围多个点片状出血灶。MRI可提高小病灶检出率。null 3、脑挫裂伤（皮层部位） 好发于额极、颞极及其底面，点状或片状，单发或多发。 脑水肿和血肿形成是脑挫裂伤的继发性改变，临床意义更重要。 脑水肿高峰期一般在伤后3-7天。null 诊断： ①意识障碍：伤后即有。可轻可重，重者长期持续昏迷。与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。 ②剧烈头痛、恶心呕吐。 ③局灶症状与体征（定位体征）。 ④脑膜刺激症。 null ⑤颅内压增高与脑疝（继发脑水肿或颅内血肿）。 ⑥腰穿为血性CSF。 ⑦CT检查，了解脑挫裂伤的部位，范围、脑水肿程度，及脑室受压，中线结构移位情况。nullnullnullnull 4、原发性脑干损伤 常与弥漫性脑损伤并存，症状和体征伤后当即出现，不伴颅内压增高现。 诊断： ①意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间长。（与脑干网状结构受损，上行激活系统功能障碍有关）。 ②瞳孔改变(中脑受损，双侧瞳孔散大，桥脑受损双侧瞳孔缩小，针尖样瞳孔），对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。 ③锥体束征，去脑强直。 ④呼吸循环功能紊乱（延髓受损） ⑤CT MRI检查nullnull 5、下丘脑损伤 受伤早期的意识障碍，高热或低温、尿崩症、水盐电解质平衡紊乱、消化道出血或穿孔（应激性溃疡）以及急性肺水肿等。null （三）继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫裂伤，颅内血肿因颅骨、硬膜或脑出血而形成。二者均可产生颅内压增高或脑压迫造成危害，尤其颅内血肿往往需及时开颅手术，故意义更重要。null 颅内血肿： 分类： ①按血肿来源和部位分： 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 按发病时间分： 急性型 3天 亚急性型 3天－ 3周 慢性型 3周以上null原发脑损伤轻：昏迷——中间清醒期——昏迷 原发脑损伤重：持续进行性昏迷 原发脑损伤无或局限：清 醒——血肿形成昏迷1、硬膜外血肿 血肿位于颅骨与硬脑膜之间。 出血来源：脑膜动脉、静脉窦、板障。脑膜中动脉最常见。 诊断： ①意识障碍：null ②瞳孔改变：（脑疝—动眼神经受刺激或压迫） ③锥体束征：一侧肢体肌力减弱进行性加重。 ④生命体征：进行性的Bp↑p↑R↓ ⑤ CT检查:颅骨内板与脑表面之间双凸镜形或弓形密度增高影.X片示骨折线过脑膜中动脉沟或横窦.MRI检查：血肿呈梭形，边界锐利。T1加权血肿信号强度与脑实质相仿，T2加权为低信号强度。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull2、硬膜下血肿 血肿位于硬膜下间隙，最常见，预后差。 A急性硬膜下血肿： 出血来源、皮层动、静脉、桥静脉、脑内血肿流出。 对冲伤多见、好发于额极颞极及其底面。null诊断： ①意识障碍：进行性加重 ②瞳孔改变 ③锥体束征 ④生命体征 ⑤CT示：颅骨内板与脑表面之间高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。MRI：T1加权血肿信号强度与脑实质相仿，T2加权为低信号强度。nullnullnullnullnullnullB、慢性硬膜下血肿 出血来源和发病机制尚未完全清楚，桥静脉断裂，新生毛细血管学说。血肿位于一侧或双侧，覆盖于额顶大脑表面，介于硬膜和蛛网膜之间形成完整包膜。null 诊断： ①好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。 ②慢性颅内压增高症状。 ③局灶症状和体征：轻偏瘫、失语、局限性癫痫等。 ④脑萎缩、脑供血不全症状：智力障碍、精神失常，记忆减退。 ⑤CT示：颅骨内板下低密度、等密度、混杂密度的新月形、半月形或双凸镜形影。MRI：T1加权血肿信号强度为略低信号，T2加权呈高信号。 null 注意与神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤鉴别nullnullnullnullnullnullnull3、脑内血肿 出血来源：脑挫裂伤灶，凹陷性骨折处或深部白质（老年） 部位：多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折部位相应。 null诊断： ①意识障碍：进行性加重 ②局灶症状和体征（定位体征） ③生命体征改变 ④CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内圆形或不规则高密度血肿影。MRI检查示血肿邻近和中线结构的受压和移位，T1、T2加权血肿均呈等信号，周围水肿带在T1加权呈低信号，T2加权呈为高信号。nullnullnullnull4、脑室出血 出血来源：脑内血肿破入脑室；室管膜下静脉破裂。 诊断： ①意识障碍：严重 ②高热（血液刺激脑室） ③局灶症状和体征：缺乏 ④生命体征： ⑤CT示：脑室扩大，脑室内有高密度、中密度影。nullnullnullnullnull5、迟发性颅内血肿 伤后首次CT检查时无血肿而后发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。常见于24小时以内，6小时以内最多。 诊断： ①伤后有一段病情稳定期 ②进行性意识障碍加重 ③CT动态观察，多次对比。null（四）开放性脑损伤 伤后有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏，脑组织与外界相通。 损伤类型 null诊断： 1、有脑组织、脑脊液流出或异物穿入颅内的病史 2、局灶症状和体征： 3、伤口检查：常发现异物、骨折和硬膜破损等 4、CT检查：了解伤道，颅骨骨折，异物和碎骨片分布以及脑损伤情况，有无脑脓肿发生等nullnullnullnull（五）脑损伤的处理 重点是处理继发性脑损伤，特别是颅内血肿的早期发现和处理。预防脑疝。 1、病情观察：动态观察 ①意识：分清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 意识模糊包括淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄等。nullGlasgow昏迷法意识障碍：轻型13－15分，中型8－12分，重型3－7分（特重型5分以下）null②瞳孔 ③局灶体征（定位体征） ④生命体征 ⑤CT， 颅 内压监护，脑诱发电位等监测。null2、昏迷病人的护理与治疗： ①保持呼吸道通畅。 ②头位与体位：头高15°，利于脑静脉回流，定时翻身、预防褥疮。 ③营养支持，保持内环境稳定 ④促进苏醒，胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、氯脂醒、能量合剂等药物，高压氧疗，中药、安宫牛黄丸null 3、脑水肿的治疗 ①脱水疗法：甘露醇、速尿、白蛋白，甘油等，同时补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压。 ②激素：尽早短期使用，地塞米粉20mg/天，X3天。 ③过度换气。 ④亚低温、巴比妥等。null 4、手术治疗： ①开放性脑损伤：尽早彻底清创。 早：6小时以内，抗生素应用时延到72小时 彻底：清除碎骨片、异物、破碎脑组织，凝血块（深或散在金属异物可暂不取） ②闭合性脑损伤 。null颅内血肿的手术指征： a、意识障碍程度逐渐加深 b、颅内压在2.7kpa（270mmH2O）并进行性升高 c、有局灶性脑损害体征， d、血肿量幕上40ml，幕下10m1个，中线移位＞1cm，脑室或脑池受压明显， e、非手术治疗中病情恶化者。※颞叶血肿，硬膜外血肿手术指征应放宽null 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： a、意识障碍进行性加重或一侧瞳孔散大的脑疝表现； b、中线结构明显移位、脑室明显受压； c、脱水治疗过程中病情恶化。 有手术指征时，应及时手术，脑疝者立争30分钟最迟1小时以内清除血肿或去骨瓣减压。 null常见的手术方式： a、开颅血肿清除术， b、去骨瓣减压术， c、钻孔引流术， d、钻孔探查术， e、脑室引流术。null5、对症治疗与并发症处理： ①高热：物理降温：冰袋、冰毯；冬眠疗法；亚低温治疗 ②躁动：处理疼痛，颅压↑尿潴留，体位或环境不适 ③蛛网膜下腔出血：解热镇痛药，3天后病情稳定腰穿放出血性CSF直到清亮。 ④外伤性癫痫：苯妥英钠0.1，3/日，预防发作，静滴每日不超过100mg，连续3日。 null ⑤消化道出血：补充血容量，停用激素，应用洛赛克，H2受体拮抗剂。 ⑥尿崩：尿量每日＞4000ml，比重＜１.00５，垂体后叶素应用，注意补钾，监测电解质。 ⑦急性神经源性肺水肿：头胸稍高位（半坐位）双下肢下垂；气管切开保持呼吸道通畅，吸氧（水封瓶加酒精）呼吸机辅助呼吸，呼吸末正压换气；速尿，地塞米、西地兰、50％葡萄糖静推。null