心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

null 心血管系统疾病 心血管系统疾病Diseases of Cardiovascular Systemnull 心:血循环动力中枢 血管: 生命线 总死亡率居第二位 null重量(成人): 250-300g 左室 1.0~1.2cm 右室 0.25cmDiseases of Cardiovascular System Diseases of Cardiovascular System Atherosclerosis； Coronary atherosclerosis; Hypertension; Rheumatism; rheumatic carditis; Infective endocarditis(bacterial endocarditis); Valvular vitium of the heart; Cardiomyopathy; Myocarditis.null 动 脉 粥 样 硬 化 （Atherosclerosis） null常见，严重，发达国家：主要死因。 我国：尸检40-49岁 冠状A 58%; 主A 88%； 北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49发展最快。概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。What’s atherosclerosis? 累及大中动脉 动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块→纤维↑→管壁变硬、管腔狭窄How to understand atherosclerosis?How to understand atherosclerosis?Cause: lipid deposition 脂质代谢障碍 Feature: gruel plaques 坏死粥糜样物 Site: large & middle vessels 大中A, 弹力肌型A Outcomes: ischemia 管壁增厚变硬,管腔阻塞, 器官缺血(心脑)动脉硬化(arteriosclerosis) "hardening of the arteries."动脉硬化(arteriosclerosis) "hardening of the arteries."包括 1. 动脉粥样硬化：大、中A，内膜→粥样硬化斑。 2. 动脉中层钙化(medial calcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。 3. 细动脉硬化：高血压病。null一、病因和发病机制 危险因素 1.高脂血症 最重要的相关因素，可预测AS形成 血浆LDL、VLDL↑ → 发病率↑ ↑正相关 HDL→清除A壁胆固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL与内皮受体结合→抗粥样硬化 负相关null2.高血压 重要相关因素 ①发病早、病变严重 ②血流冲击力→ 内皮 → 病变 ③血管分支处病变重、发生早 null3.吸烟 与剂量相关 ① 血LDL易氧化，CO↑↑→ 内皮损伤 ② 刺激SMC↑↑ null 4.能引起继发性高脂血症的疾病 高血糖 → LDL↑，易氧化 →（被单核细胞摄取） 迁入内膜，HDL↓ 高胰岛素 → SMC↑，HDL↓ 肾病综合征→ 高胆固醇血症→ LDL↑ 5.年龄 6.遗传因素 家族性： 家族性高脂血症 ↑ LDL受体基因突变 7.其它 性别、肥胖、感染 null发病机制 1.损伤应答学说 ①各种原因 → 内皮损伤 → 单核C迁入 → ……斑块 2.脂质渗入学说 3.单核巨噬细胞作用学说nullnull二、基本病变 部位 ●大、中动脉 ●分支开口null分期 按病理变化发展形成过程可分为 1.脂纹（fatty streak,FS）早期 年龄 检出率 9岁↓ 11.5% 10-19岁 48.9% 大体 宽 1-2mm 平坦或微隆起 长 1-5cm 黄色斑点或条纹 nullnullnull镜下 内皮下—泡沫细胞（FC）↑↑—聚集 ①单核细胞迁入 ②增生的SMCnull 泡沫细胞 圆形 体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂滴） null粥样硬化病灶内泡沫细胞null 2．纤维斑块（fibrous plaque，FP） 大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维↑↑→玻璃变→瓷白色 镜下 表面 纤维帽覆盖（SMC、细胞外基质） 其下 SMC、MC、FC、基质、脂质、炎Cnull动脉粥样硬化纤维斑块 纤维斑块镜下 纤维斑块镜下null3.粥样斑块(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma） 大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 切面 纤维帽 瓷白 深部 多量黄色粥糜样物 null镜下 表层—纤维帽，玻变 基质有SMC 深部—无定形坏死物，胆固醇结晶， 钙化 底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C 严重 中膜 SMC萎缩—变薄 null粥样斑块null动脉粥样硬化轻、中、重比较null Basic pathology: atherosclerosisnull Basic pathology: atherosclerosisnull 表层— 纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC 深部— 大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化 底周— 肉芽组织，少许FC、淋巴C 中膜— SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏 外膜— 不同程度外膜炎,炎细胞浸润 Summary: morphology of AS(4)复合病变（complicated lesion）(4)复合病变（complicated lesion） ①斑块内出血(Hemorrhage): 斑块突然增大,阻塞 ②斑块破裂(Rupture): 溃疡形成(Ulceration) ③血栓形成(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 ④钙化(Calcification): A壁硬脆 ⑤A瘤形成(Aneurysm): 局限性扩张或壁内大血腔 ⑥血管管腔狭窄(Stenosis)：中等A Basic pathology: atherosclerosisnull复合病变(Complicated lesion) ①斑块内出血 ②斑块破溃 ③血栓形成；④钙化；⑤动脉瘤形成null动脉粥样硬化—出血(Hemorrhage)null动脉粥样硬化—溃疡(Ulceration)null动脉粥样硬化—血栓形成(Thrombosis)null动脉粥样硬化—钙盐沉积(Calcification)null动脉粥样硬化—动脉瘤(aneurysm)aneurysmnullnullnullnullnullnull夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms)2.主要动脉病变2.主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(Aorta AS ) 部位 腹主A, 后壁, 分支开口， 病变 主动脉瘤形成→Rupture →大出血→致命 (2)冠状动脉粥样硬化(Coronary AS )(2)冠状动脉粥样硬化(Coronary AS )左冠状A前降支>右冠状A干>左冠状A旋支 Outcomes 心肌急剧暂时缺血→心绞痛（Angina pectoris) 严重持久缺血→心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足→心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室颤动→心源性猝死 (<1h, 6h) (Sudden coronary death，SCD) (3)脑动脉粥样硬化Cerebral Vessels AS(3)脑动脉粥样硬化Cerebral Vessels AS●基底动脉,大脑中动脉,Willis环 ●脑萎缩 → 痴呆 ●脑梗死 Brain Infarct (Stroke) ●脑出血: 动脉瘤形成→破裂→偏瘫→死亡nullnullMiddle Cerebral AS - Thrombosis(4)肾动脉粥样硬化(Renal AS)(4)肾动脉粥样硬化(Renal AS)●肾动脉开口,主干,叶间动脉 ●肾血管性高血压 ●动脉粥样硬化性固缩肾 (不规则瘢痕)null ●下肢A:髂A,股A ●间歇跛行 ●足趾干性坏疽 (5)四肢动脉粥样硬化(Limbs vessel AS)(6)肠系膜动脉粥样硬化 (Mesenteric arteries AS)(6)肠系膜动脉粥样硬化 (Mesenteric arteries AS)●肠梗死: 剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克 冠 心 病 (Coronary heart disease) (CHD)冠 心 病 (Coronary heart disease) (CHD)null1.心绞痛（angina pectoris） 心肌急剧暂时缺血 2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌严重持久急性缺血 3.心肌纤维化 （myocardial fibrosis） 长期慢性缺血,慢性心衰 4.冠状A性猝死（Sudden coronary death，SCD） <6h(1h),突然停搏、心室颤动, 原发性心脏骤停型冠心病 Types: coronary heart diseasenullSites: 左前降支,心壁侧,新月形,偏心性狭窄 Degree Ⅰ ≤25% Ⅱ 26~ 50% Ⅲ 51~75% Ⅳ > 76% Lesion: coronary heart diseasenullLeft Coronary Artery Anterior Descending (LAD) Left Circumflex (LCx) Right Coronary ArteryLCx LADCoronary Atherosclerosis1.心绞痛（angina pectoris）1.心绞痛（angina pectoris）Clinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感, 放射至心前区、左上肢 Pathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺O2 →乳酸等酸性代谢产物、 组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢Types: angina pectorisTypes: angina pectoris①稳定性心绞痛 较稳定，狭窄＞75% ②不稳定性心绞痛 ③变异性心绞痛 ●休息或梦醒时发作 ●冠状动脉痉挛2. 心肌梗死 (myocardial infarction)2. 心肌梗死 (myocardial infarction)Causes: 痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿 Sites: 左室前壁，心尖,室间隔前2/3>左室后壁，右室,室间隔后1/3>左室侧壁,膈面,左房null①冠状A血栓形成 ②冠状A痉挛 ③过度负荷心肌供血不足 Atheroma with Thrombosis Types: myocardial infarction (MI)Types: myocardial infarction (MI)(1)心内膜下心肌梗死（subendocardial MI） ●室壁内侧1/3, 小灶多发,环状梗死 ●三大支严重狭窄+诱因 (2)区域透壁心肌梗死(regional transmural MI) ●室壁全层,厚层梗死(>2/3),>2.5cm ●某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛 nullLesion: myocardial infarction(>6h)nullLesion: myocardial infarctionnullmyocardial infarction: 凝固性坏死nullmyocardial infarction: 凝固性坏死null生化变化(Biochemical changes) 肌红蛋白释放→血→尿↑ 谷-草转氨酶（GOT）↑ 谷-丙转氨酶（GPT）↑ 肌酸磷酸激酶（CPK）↑(CK-MB) 肌钙蛋白（cTnT/cTnI）↑ myocardial infarctionComplications: myocardial infarctionComplications: myocardial infarction①乳头肌功能失调，心力衰竭 (二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全 ②心脏破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死 室间隔断裂(septal rupture)→血左入右 →右心功能不全nullPapillary muscle rupturenullrupture of heartComplications: myocardial infarctionComplications: myocardial infarction③室壁瘤(ventricular aneurysm) 10-30% 薄弱→局限性膨出→无博动或反常搏动null室壁瘤(ventricular aneurysm)nullComplications: myocardial infarction④附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10% ⑤急性心包炎(acute pericarditis) 15-30% ⑥心源性休克(cardiogenic shock) 20% ⑦心律失常(arrhythmia) 75-95% nullMural thrombosis小结: atherosclerosis小结: atherosclerosisAS基本病变 冠心病 脂斑脂纹 纤维斑块 粥样斑块 复合病变 心绞痛 心肌梗死 心肌纤维化 冠状A性猝死 null1. 动脉粥样硬化最好发的部位是 A.主动脉 B.冠状动脉 C.肾动脉 D.脑动脉 E.四肢动脉 √null2. 冠状动脉粥样硬化最好发的部位是 A.左总干 B.左前降支 C.左旋支 D.右总支 E.右回旋支 √null3. 与动脉粥样硬化形成有关因素有 A.肾病综合征 B.肺动脉高压 C.吸烟 D.高血压 E.高胆固醇血症 √√√√×null4. 粥样斑块的继发性变化包括 A.内膜溃疡形成 B.斑块内钙盐沉积 C.附壁血栓形成 D.斑块内出血 E.斑块吸收，内膜修复正常 √√√√×null5. 有关动脉粥样硬化正确的描述是 A.主动脉病变以前壁最重 B.冠状动脉中左前降支易受累 C.可引起细颗粒固缩肾 D.大脑中动脉易受累 E.下肢动脉比上肢动脉易受累 √√√××null6. 请简述心肌梗死的 好发部位 形态特点 并发症。