宫腔镜输卵管插管疏通术

宫腔镜输卵管插管疏通术 来源：广东医学院附属生殖医学中心（www.gd513.com） 宫腔镜是采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔 内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口，以便针对病变组织直 观准确取 材并送病理检查；同时也可在直视下行宫腔内的手术治疗的一种新兴的医疗器械。主要用于 宫腔内的诊断与治疗，目前有不少医院把宫腔镜用于输卵管的诊 治，最常用的是宫腔镜输 卵管插管疏通术。 宫腔镜输卵管插管疏通术，是在宫腔镜下找到输卵管的开口然后插入特制的管子，通 过导管向输卵管内推入一定的药剂来判断输卵管是否通畅或者通过该管对输卵管插入复通 导丝进行疏通。 ＜适应症＞ 1，输卵管间质部峡部堵塞。2，输卵管间质部峡部通而不畅。 ＜禁忌症＞ 1，急性亚急性妇科炎症；2，输卵管结核；3，输卵管积水。 ＜术前准备＞ 1，全身体格检查及妇科检查；2，相应的实验室检查确定没有手术禁忌症；3，月经 净后 3－7天。 ＜操作过程＞ 1，麻醉 宫腔镜手术刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作。感觉神经支配前者属骶 2～ 4，后者属胸 10～腰 2。 麻醉选择取决于：①诊断镜或手术治疗镜，用 光学纤维镜或是硬 镜；②非住院病人还是住院病人；③病人的精神心理状态能否合作，病人对麻醉的；④ 手术医师的要求与熟练程度。 麻醉可分别选择全身麻 醉，区域麻醉(脊髓麻醉、硬膜外麻 醉或由手术医师行宫颈旁阻滞)。 麻醉及镇痛：选择以下任何一种，①消炎痛栓：检查前 20分钟将消炎痛栓 50～100mg 塞入肛门深处；②宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注射 2％利多卡因 2～5ml；③宫颈 管粘膜面麻醉：用长棉签浸 2％利多卡因溶液后， 插入宫颈管内，保留 2～3分钟；④子 宫粘膜喷淋麻醉：以 0．25％布比卡因 8ml通过特制的管喷淋子宫内膜表面，5分钟后检查。 ＜操作方法＞ （1）取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹住宫颈前唇，以探针探明宫腔深度 和方向，根据鞘套外径扩张宫颈。排空镜鞘与镜管间的空气，缓慢置入宫腔 镜，打开光源， 注入 5％葡萄糖液膨宫，膨宫压力 16～18kPa。C02膨宫内压一般为 15kPa，灌注速度为 60～ 80ml／min。检视顺序先宫底、 宫角及输卵管开口，后检视宫腔前、后、左、右壁。 （2）在宫腔镜直视下向间质部插管，一般插入输卵管口内深度不宜超过 1．5cm。在宫 腔镜 直视下，先将外径 1．4mm的外导管插入输卵管口，然后经过该导管插入 0．8～1mm 内导管，通过间质部，做输卵管检查时可通过内导管向输卵管内注入药 剂，如果药剂顺利 通过提示输卵管通畅，如果通过不顺利多提示前端有堵塞。如果是做宫腔镜下输卵管疏通可 以在内导管内插入 0．45mm外径的软金属导引丝， 拔出导丝后再推入药剂判断通畅情况。 （3）手术结束后，观察半小时。 ＜并发症＞ （1）输卵管穿孔，该手术有发生宫角及输卵管相应部位穿孔的危险，并且如单纯应用宫 腔镜进行插管，即便在插管操作过程中出现输卵管穿孔手术操作医生亦无法自知，并且有同 时损伤输卵管周围器官的危险。应在腹腔镜或 X线荧光屏下监视为妥，至少应在 B超监护 下进行。 （2）膨宫介质吸收的不良反应 （3）术后出血，一般不超过一周，量不超过月经量，出血时间过长要考虑感染的可能 （4）术后感染，跟手术操作中的无菌原则不严格或者术前本就有炎症感染有关。 ＜优缺点评定＞ 优点：不需开腹手术，在宫腔镜直视下找到输卵管内口进行输卵管插管或注液，如应 用弯管型宫腔镜更易于查找输卵管口，注射药液内含利多卡因可减少输卵管痉 挛所致假梗 死现象，能明确地分侧插至输卵管检查通畅度。根据插管注液时的阻力，宫腔内逆流与否， 流出的状态等作全面分析评估，作为下一步治疗的依据。 缺点：宫腹腔镜下插管的最大不足之处在于在进行输卵管插管时只能在直视下插入输 卵管内口，但插入输卵管腔之后管腔内部的复通情况就不得而知了，所以其复 通过程只能 通过医生的间接判断和感觉来进行复通，加之所用导丝为医用塑料导管，其管径相对较粗， 适应性相对差，其输卵管的复通率和目前医疗上所应用的经 X 线的输卵管介入复通术相比 较其复通率明显较低，同时其复通过程中由于是一种相对盲插盲通，所以其输卵管穿孔的出 现机会会明显增加，即便发生输卵管穿孔由于 手术操作医生无法直视只能依靠感觉是否有 阻力及阻力大小来间接判断，而这种感知往往是不准确的，因此大多数情况下操作过程出现 输卵管穿孔的当时术者无法及 时发现，且有可能造成输卵管周围组织器官损伤的可能，大 大增加了医疗风险。同时由于是一种盲通盲插，术中损伤输卵管粘膜及进行过度复通的机会 大大增加，造 成术后众多并发症的机会。由于该手术只能看到输卵管子宫角开口处，开口 以后的部位看不到，因此用于输卵管通畅性的诊断其误诊率会增高，临床报到近 30%的 出 现误诊。尤其对输卵管远端的诊断其误诊率更高，而且对于伞端积水的患者注入的药液都积 在伞端而术者自身感觉是通畅的，可能一直注药造成伞端破裂引起大出 血也无法自知。 ：宫腔镜下插管术与输卵管通液检查盲通盲插从原理上来讲没有什么本质上的 区别，只是增加了患者的医疗风险与医疗费 用，因此这种方法一开始便被输卵管专业医生 所废止。随着时间的推移，大多数妇科医生对宫腔镜下插管术的认知的提高，这种方法将会 逐渐被全面废止，而在这个 过程中，接受这种治方法治疗的患者将会受到不可逆的医疗风 险及损害，而我们能做的只是力所能及的非常有限的通过开办中华输卵管专业网站的科普宣 传把这种损 害降到最低。