神经系统检查

神经系统检查： 一、脑神经检查 1、嗅神经：嗅神经（olfactory nerve） 传导嗅觉，嗅觉感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。 检查法患者闭目，用其手指压闭一侧鼻孔，检查者拿盛有散发特殊气味溶液的小瓶或物品（如醋、酒、香水等） 置于患者另一侧鼻孔下，辨别气味。再用同样的方法检查另一侧鼻孔，了解患者双侧嗅觉是否正常。注意不能使用有强烈刺激性的物品（如氨水等），也不能用患者不熟悉的物品。 2、视神经：视神经（optic nerve） 传导视觉，感受器在视网膜，视觉中枢位于大脑枕叶。视神经检查包括视力、视野和眼底检查。 （1）视野视野（visual fields） 是指固定头部，遮蔽一眼，被检眼球正视前方所能看到的最大空间面积，又称周边视力。视野反映黄斑中心凹以外的视网膜及视觉通路的功能。（1） 检查法：视野有手动法和视野计法两种检查法，一般可先用手动法粗略测定，医师应为视野正常者。方法为：患者背光与医师相对而坐，距离约65-100cm，各用手遮住相对一眼（如患者为右眼，则医师为左眼），并相对凝视保持不动。医师置手指于两人等距离中间，在上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者发现手指时立即示意。检查了一眼，以同样的方法检查另一眼。如患者与医师在不同方位均能同时看到手指，则视野大致正常；如患者在某方向上，当医师看到手指后一定距离患者才看到，为视野缺失。如疑有视野缺失时，要进一步用视野计作精确测定。 （2）眼底（不考）： 检查法：眼底（eyeground） 检查需借助检眼镜（眼底镜），为不影响观察瞳孔，无需散瞳。检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧，右手持检眼镜，右眼观察眼底。主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。以同样的方法检查另一只眼。 3、动眼神经、滑车神经、展神经 动眼神经（oculomotor nerve）、滑车神经（trochlear nerve）、展神经（abducens nerve）这三对脑神经共同支配眼球的运动，一并作检查，其核分别位于中脑和脑桥。动眼神经还支 配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状肌，故检查项目除检查眼球运动外，还包括眼裂、眼球位置 和瞳孔的检查。检查法检查应从眼外部开始，先比较两侧眼裂的大小，有无上眼睑下垂。再检查眼球有无突出、凹陷，有无斜视，眼球运动有无受限，受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。最后了解并对比两侧瞳孔的大小、形状、对光反射、调节和聚合反射等。 4、 三叉神经 三叉神经（trigeminus nerve） 是传导感觉为主的混合神经，第一支眼神经分布于额顶部、上眼睑和鼻背部的皮肤，还有眼眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻粘膜。第二支上颌神经主要分布于上颌牙齿、口腔和鼻腔粘膜、硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤。第三支下颌神经为混合神经，其中感觉纤维分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2 /3 （传导一般感觉） 及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤，运动纤维支配咀嚼肌群。 检查法检查感觉分别在三个分支体分布区检查触、痛觉和温度觉，其方法详见下文“感觉功能检查”。检查运动要先观察患者的咀嚼肌和颞肌有无萎缩，然后嘱患者做咬合动作，医师触诊其两肌，比较两侧的肌力有无减低，最后嘱患者张口，注意有无下颌偏斜。 5、面神经 面神经：是以运动神经为主的混合神经，主要支配面部表情肌和传导舌前2 /3 的味觉。面神经核位于脑桥，分为上下两部分，其上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。 1. 检查法面肌检查要先观察两侧额纹有无消失，眼裂有无增宽，鼻唇沟有无变浅， 然后嘱患者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否对称，口 角是否下垂或歪向一侧。②检查味觉时，嘱患者伸舌，用棉签蘸不同味觉的物质（如糖水、 盐水或醋等） 涂于一侧前2 /3 舌面，测试味觉，试完一种味道漱口后再试另一种味道，试 完一侧再试另一侧，两侧对比。 6、位听神经：位听神经（auditory nerve） 包括蜗神经（cochlear nerve） 和前庭神经（vestibular nerve）。前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。 1. 检查法：（1） 听力：听力（auditory acuity） 的检查有简测法和精测法两种。简测法是在静室内嘱患者闭眼静坐，并用手堵塞一侧耳道，医师站在其背后，将机械表自被检耳的侧方1 米以外逐渐移向被检耳部，直到患者听到声音为止，测量此时表与耳的距离。以同样的方法检测另一耳，两侧对比或与正常人对比。精测法需进行专科检查，用规定频率的音叉或电测设备进行一系列精确的测试。为了区别传导性耳聋与感音性耳聋需做Rinne 试验与Weber 试验。Rinne 试验又称气导骨导比较试验，检查法是将128Hz 的振动音叉柄部紧密放置于患者一侧乳突部，患者可听到振动的音响（骨导），当患者表示音响消失时，迅速将音叉移至该侧外耳道口（气导），如仍能听到音响，表示气导大于骨导，即Rinne 试验阳性。以同样的方法检测另一耳。Weber 试验又称双耳骨导比较试验，检查方法是将振动的音叉柄部置于患者额正中处，正常时两侧听音相等。感音性耳聋时健侧音响较强，为Weber 试验阴性；传导性耳聋时患侧音响较强，为Weber 试验阳性。 （2） 前庭神经：检查时嘱患者直立，两足并拢，两手向前平伸，观察患者睁眼、闭眼 时能否站稳。还可通过外耳道灌注冷热水试验或旋转试验观察眼震有无减弱或消失来判断前 庭功能。 7、舌咽神经和迷走神经 舌咽神经（glossopharyngeal nerve） 与迷走神经（vagus nerve） 两者在解剖和功能上关系 密切，常同时受损，故一并检查。舌咽神经传导舌后1 /3 和咽部的一般感觉和味觉，并支配 软腭和咽肌的运动。此外，迷走神经还广泛分布于内脏。两神经核均接受双侧大脑皮质支 配。 1. 检查法嘱患者头后仰，口张大并发“啊” 音，此时医师用压舌板在舌的前2 /3 与 后1 /3 交界处迅速压下，迅速观察两侧软腭是否上抬，悬雍垂是否居中，发音是否嘶哑，最 后用压舌板轻轻刺激咽部，引起恶心动作，为咽反射正常。 8、副神经 副神经（accessory nerve） 支配胸锁乳突肌、斜方肌。其神经核接受双侧大脑皮质支配。 1. 检查法观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩，然后嘱患 者耸肩转头，医师用手做对抗动作（图11 - 4），比较两侧肌力。 9、舌下神经 舌下神经（hypoglossal nerve） 支配舌肌运动，其核只受对侧大脑皮质运动区的支配。 1. 检查法患者伸舌，观察舌尖方向，有无舌肌萎缩和震颤。 二、感觉功能检查 （一） 检查方法 1. 浅感觉（super ficial sensibility） 浅感觉包括痛觉、触觉、温度觉。检查前让患者 闭目。①痛觉（pain sense）：用叩诊锤的针尖轻刺皮肤，让患者回答有无疼痛的感觉。②触觉（touch sense）：用棉絮轻触患者皮肤，让患者回答有无感觉。③温度觉（temperature sense）：分别用盛有0_ ～ 10_ 冷水的试管和盛有40_ ～ 50_ 热水的试管交替接触患者皮 肤，让患者辨别冷热。 2. 深感觉（deep sensibility） ①运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或 足趾两侧，上下移动5°左右，让患者辨别移动的方向，如感觉不明确可加大运动幅度或测 试较大关节。②位置觉（position sense）：患者闭目，将患者肢体摆成某一姿势，让患者说 出该姿势，或用对侧肢体模仿。③振动觉（vibratory sense）：患者闭目，将振动的音叉柄端置于骨隆起处，如桡骨茎突、尺骨小头、内踝或外踝，让患者回答有无振动的感觉和持续的时间。 3. 复合感觉（synaesthesia） 也称皮层感觉（sensory of cortex），是通过大脑皮质的分析和综合来完成的，是在深、浅感觉正常情况下了解大脑皮质功能的检查。检查时患者闭目。①定位觉（topesthesia）：用叩诊锤柄端轻触患者皮肤，让患者指出被触部位。②立体觉：令患者用单手触摸常用物品，如钥匙、钢笔、钮扣等，说出名称、形状等。③两点鉴别觉（two - point discrimination）：用分开一定距离的叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤，两点需同时刺激，用力相等，如感觉为两点，再缩小两尖端的距离，直至患者感觉为一点，测量感觉为两点的最小距离。身体各部对两点辨别觉的敏感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，距离最小，指尖为2～8mm，手背2～3cm，四肢近端和躯干最差，躯干为6～7cm。④图形觉（figure sense）：用钝物在患者皮肤上画出简单图形，如三角形、方形、圆形等，请患者辨别。 三、运动功能检查 运动功能（motor function） 检查包括随意运动、被动运动、不随意运动和共济运动的检 查。 （一） 随意运动 随意运动（voluntary movement） 是受意识支配的动作，是大脑皮质通过锥体束由骨骼肌来完成。用肌力来衡量。 肌力（muscle power）是指肢体随意运动时肌肉收缩的力量 检查法以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等。医师从相反方向测试患者对阻力的克服力量。 （二） 被动运动 被动运动（passive movement） 是检查肌张力强弱的方法。 肌张力（muscular tension）是指静息状态下的肌肉紧张度。 检查法持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动，医师所感到的阻力的大小就是肌张力的强度。也可触摸肌肉的硬度来判断肌张力的强度，注意两侧对比。如肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围扩大，为张力过低。如肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加，为张力过高（hypertonia）。在被动伸屈肢体时起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样张力过高。如被动伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样张力过高；在此改变基础上又有震颤时，张力过高可呈齿轮样强直。 （三） 不随意运动 不随意运动（involuntary movement） 是随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动 作，多数为锥体外系的损害。