下腔静脉滤器的临床应用

Clinical application of inferior vena cava f ilters HON G Duo , Z HA N G X i2tong 3 ( Department of Radiology , the Fi rst Hos pital of China Medical Universit y , S heny ang 110001 , China) [ Abstract] 　With the advent of inferior vena cava filters as the main means to obviate pulmonary embolism ( PE) , there has been a rise in the number of filters inserted globally. This article reviewed several currently available filter models , outlined the clinical indications and complications for filter insertion and presented the clinic application of filters. [ Key words] 　Vena cava filters ; Pulmonary embolism ; Venous thrombosis 下腔静脉滤器的临床应用 洪 　铎 综述 ,张曦彤 3 审校 (中国医科大学附属第一医院放射科 ,辽宁 沈阳 　110001) [摘 　要 ] 　作为预防下肢深静脉血栓形成 (DV T)患者发生 PE 的主要之一 ,下腔静脉滤器在临床上的应用越来越广 泛。本文从滤器种类、适应证、并发症、应用现状等方面探讨下腔静脉滤器的应用现况及其意义。 [关键词 ] 　腔静脉滤器 ;肺栓塞 ;静脉血栓形成 [中图分类号 ] 　R54316 　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　167228475 (2010) 0120082204 [作者简介 ] 洪铎 (1984 - ) ,男 ,辽宁辽阳人 ,在读硕士。研究方向 :介入 放射学。E2mail : superchief2 @1261com [通讯作者 ] 张曦彤 ,中国医科大学附属第一医院放射科 ,110001。 E2mail : zxtjr @sina. com [收稿日期 ] 2009208221 　　[修回日期 ] 2009209228 　　深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis , DV T)和肺栓塞 (p ulmonary embolism , PE) 是静脉血 栓栓塞疾病的两个不同发展阶段。在我国 ,未经治疗 的 PE 病死率高达 20 %～30 % ,仅次于肿瘤和心肌梗 死[1 ] 。下肢 DV T 是导致 PE 的最主要原因 , 90 %～ 95 %肺动脉栓子来源于下肢 DV T[2 ] ,60 %～70 %未经 治疗的下肢 DV T 患者可发生 PE[3 ] 。目前应用肝素、 口服华法林等系统抗凝是防治 DV T 及 PE 的主要手 段 ,但仍有相当一部分患者可发生或再次发生 PE ;此 外 ,抗凝有引起出血的风险 ,在某些高危人群中应用受 限。股静脉或股浅静脉结扎术、下腔静脉结扎术、褶皱 法及临时夹闭术等术式相继出现 ,起到预防 PE 的作 用 ,但引起下肢水肿的几率相当高。1967 年 ,Mobin2 Uddin 伞形下腔静脉滤器的出现为 PE 的预防开辟了 一个崭新的领域。目前下腔静脉滤器在结构、放置方 法及性能等方面均有很大改进 ,临床应用相当广泛 ,已 成为预防 PE 发生的主要措施之一。 1 　几种常用滤器及评价 　　( 1) 不锈钢 Greenfield 滤器 ( SGF) : 1973 年由 Greenfield 等发明 ,由 6 条弯曲的波浪状辐条排成圆 锥形 ,是上市时间最长、应用最广泛、评价最高的一种 滤器 ,几乎成为一种行业标准 ,其他滤器的性能大多与 之进行比较。1995 年 , Greenfield 发表了 SGF 的经验 :642 例 SGF 植入患者中 ,4 %再发 PE ,下腔静脉 通畅率达 96 %[ 4 ] 。2000 年 ,St reiff [ 5 ]报道 SGF 植入患 者再发 PE 几率为 216 % ,下腔静脉通畅率为 9614 %。 　　(2)鸟巢式滤器 (Birdps nest filter , BN F) :1982 年 发明 ,由 4 条具有生物相容性的不锈钢丝组成 ,释放后 跨度达 60 mm ,适合于直径 > 28 mm 的下腔静脉内。 1999 年 ,Nicholson 等[6 ] 报道 78 例植入 BN F 患者再 发 PE 几率为 113 % ,下腔静脉血栓形成率为 417 % ; St reiff 的调查结果则分别为 219 %和 319 %[5 ] 。 　　(3) Simon 镍钛合金滤器 ( SN F) :由 53 %镍、45 % 钛和 2 %钴构成 ,室温下很柔软。一旦加热 ,即使仅达 到体温水平 ,也能恢复至出厂时的塑形 ,此种特性称为 热记忆性。体外实验证明 ,与其他滤器相比 , SN F 能 拦截到更小的血栓。114 例 SN F 植入患者再发 PE 几 ·28· 中国介入影像与治疗学 2010 年第 7 卷第 1 期　Chin J Interv Imaging Ther ,2010 ,Vol 7 ,No 1 率为 414 % ,下腔静脉内血栓形成率为 315 %[7 ] ;St rei2 ff 的调查结果则分别为 318 %和 717 %[5 ] 。 　　(4) Trap Ease 滤器 :2000 年通过 FDA 认证 ,由激 光切割的镍钛合金构成 ,无焊点 ,由上下两个网篮构 成。Kalva 等[8 ] 报道 751 例植入 Trap Ease 滤器的患 者 ,再发 PE 几率为 618 % ,下腔静脉阻塞几率仅为 012 %。 　　以上滤器皆为永久性滤器 ,一旦放置 ,除非手术切 开下腔静脉 ,否则无法取出。与单纯的抗凝治疗相比 , 植入永久滤器的患者虽近期内 PE 发生率有所降低 , 但静脉血栓形成的几率显著增加。近 10 年来 ,临时性 和可回收型滤器相继出现。在欧洲 ,临时性滤器已广 泛应用 ,但置入术后并发症的发生率很高。作为装置 的一部分 ,导管或导丝及鞘与滤器相连并留置于体外 , 可能导致穿刺部位的感染、来自鞘管的气栓、沿固定导 管近端血栓的蔓延和滤器移位等。另外 ,在 DV T 临 床治愈之前 ,多已超出临时性滤器最长安全留置于体 内的时间 ,许多临时性滤器最后往往还会被永久性滤 器所置换。之后一种既无导管或导丝相连、又具有潜 在永久性滤器特性的可回收式滤器被开发研制出来 , 该型滤器不仅可在放置一段时间后取回 ,且可根据需 要以永久方式留置在体内。目前常用的可回收型滤器 包括 : 　　(1) 郁金香滤器 ( Gunt her t ulip filter , GTF) :是 目前应用最广泛的可回收型滤器 ,最早被设计成永久 留置型 ,由 4 个直径为 0145 mm 的支撑杆排列成圆锥 形组成 ,每个支撑杆上有一个钢丝圈 ,以增加血栓的拦 截率。用 8Fr 输送装置经颈或经股静脉放置 ,只能经 颈回收。设计者推荐在放置后 12 天内回收 ,但有最长 317 天成功回收的[9 ] ,故目前认为回收期限可适 当放宽。2006 年 ,Looby 等[10 ] 报道 147 例 GTF 植入 的患者 ,平均随访 812 个月 , 仅 1 例患者再发 PE (0168 %) ;在计划回收的 45 名患者中 ,回收成功率为 80 %。GTF 放置方便 ,不透 X 线性好 ,不易移位 ,但因 需要 8Fr 输送装置而在竞争中处于劣势。 (2) Opt Ease filter :2002 年发明 ,为 Trap Ease fil2 ter 的改进型 ,外形与 Trap Ease filter 相似 ,同样具有 双重血栓拦截平面。输送装置仅 6Fr ,可经颈或经股 静脉放置 ,回收时则只能经股静脉。Onat 等[11 ] 调查 了 228 例放置该滤器的患者 ,未发现有症状的再 发 PE。 　　(3) 国产可回收滤器 ( ZQL 型) :材料为 015 mm 不锈钢丝 ,直径 26～32 mm ,长 50～56 mm。12Fr 国 产输送器有输送和回收两种功能。徐克等[12 ]报道 137 例植入国产滤器 (ZQL 型) 的患者 ,平均随访 17 个月 , 未见下腔静脉闭塞及有症状的再发 PE ;其中拟回收的 43 例患者均成功回收 ,技术成功率为 100 %。 2 　滤器应用的适应证 　　在下肢 DV T 治疗过程中 ,作为一种预防 PE 的主 要手段 ,下腔静脉滤器已广泛应用近 20 年 ,但其适应 证仍存在很大争议 ,焦点主要集中在滤器对远期生存 率的影响、放置和回收的时限、是否为溶栓前的必要准 备及是否应预防性应用等方面。 211 美国介入放射学会 ( Society of Interventional Radiology , SIR)永久性滤器应用指南[ 13 ]概括为 : 　　(1)绝对适应证 : ①存在抗凝禁忌证的下肢 DV T 患者 ,已发生 PE 或血栓为中心性 ,脱落风险较大 ; ② 抗凝失败 ,包括抗凝中再次发生 PE 和抗凝治疗无法 达到标准剂量者 ; ③抗凝中发生严重的并发症 ,包括严 重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。 　　(2)相对适应证 : ①下腔静脉或髂股静脉血栓或有 漂浮性血栓 ,但未发生 PE ; ②虽已进行标准的抗凝治 疗 ,但血栓仍不断生成 ; ③已发生 PE 患者接受抗凝治 疗中 ,出现晕厥、行走不稳、依从性差 ; ④严重肺栓塞 , 下肢深静脉内仍有血栓 ,再发 PE 的几率较大 ; ⑤已放 置滤器患者再发 PE ; ⑥心肺功能严重障碍的下肢 DV T 患者 ; ⑦近期接受大手术的 DV T 患者 ; ⑨妊娠 期发生中心型血栓 ; ⑩下肢 DV T 患者接受溶栓治疗 (有争议) 。 　　随着可回收滤器的出现 ,放置滤器的适应证也相 对放宽。SIR 有关可回收滤器的应用指南涵盖了放置 永久滤器的适应证 ,但还包括以下情况 : ①近期拟行下 肢深静脉切开取栓术 ; ②预防性应用 :高风险 DV T ,包 括外伤 (广泛骨盆或长骨骨折) ;脊柱或脑损伤需长期 卧床 ;有较高静脉栓塞风险人群需接受大手术 (肥胖 , 血液高凝状态 ,既往有 DV T 或 PE 病史) ;恶性肿瘤进 展期 ;静脉重建 ; ③漂浮血栓或中央型大块血栓 ; ④心 肺储备功能较低的 PE 患者。 212 美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南 ( A2 merican College of Chest Physicians Evidence2Based Clinical Practice Guidelines , 8th Edition) 中有关滤器 植入的适应证[14 ] : 　　对于 DV T 患者 ,不推荐在抗凝基础上常规放置 下腔静脉滤器 ( Grade 1A) 。 　　对于急性的近端 DV T 患者以及大部分 PE 患者 , 如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗 ,则推荐放 ·38·中国介入影像与治疗学 2010 年第 7 卷第 1 期　Chin J Interv Imaging Ther ,2010 ,Vol 7 ,No 1 置下腔静脉滤器。此类患者在出血风险得到解决后 , 仍应接受常规的抗凝治疗 ( Grade 1C) 。 　　对于大部分 PE 患者 ,不推荐在抗凝基础上常规 放置下腔静脉滤器 ( Grade 1A) 。 　　对于急性 PE 患者 ,如果因为有出血风险而无法 接受抗凝治疗 ,则推荐放置下腔静脉滤器。此类患者 在出血风险得到解决后 ,仍应接受常规的抗凝治疗 ( Grade 1C) 。 3 　再发 PE 　　放置下腔静脉滤器的目的是预防 PE ,但仍存在再 发 PE 的风险。由于设计和统计等原因 ,每种滤 器再发 PE 率不同。术后发生 PE 主要原因有 : ①微小 血栓通过滤器导致 PE :一般情况下滤器只能过滤直径 > 3～5 mm 的栓子 ,总的来说 ,滤器能阻挡 95 %以上 的脱落血栓 ,但对于某些心肺功能不全者 ,体积较小的 栓子亦会致命 ; ②滤器释放不当 :单伞的滤器纵轴与下 腔静脉纵轴夹角 > 15°会明显影响拦截血栓的效果 ,多 见于 Greenfield 滤器 ; ③血栓通过侧支循环栓塞肺动 脉 ; ④下腔静脉内血栓形成部位高于滤器的顶端 ,血栓 脱落造成 PE[15 ] 。 4 　滤器植入的主要并发症 　　①放置位置错误。②术中血栓脱落。③滤器移位 或倾斜 :目前常见的几种滤器都是依靠倒钩或直刺固 定于血管壁上。实验和临床证明 ,钩刺的刺入不应大 于 2 mm ,否则易穿透血管壁。Vena Tech 滤器的支脚 处加装竖直的辐条 ,辐条上排列着一些小钩 ,使滤器附 着更加牢固 ,且不易造成偏心放置。Trap Ease 和 Op2 t Ease 则是在折叠处 (最大直径处) 设计直刺 ,固定性 相对较差 ,易于造成滤器移位[16 ] 。移位的滤器会失去 对下腔静脉的过滤作用 ,且可能移位至心脏。文献报 道滤器移位发生率为 418 %[17 ] ,但移位至心脏而导致 死亡的报道却非常少。滤器倾斜角度应 < 15°,过大可 影响滤过效果 ,血栓通过无效的滤器仍可导致 PE。④ 再发 DV T :滤器改变了血液的流动状态 ,可使原有的 DV T 加重或产生新的血栓。应用可回收滤器、并在 DV T 得到有效治疗后迅速进行回收是避免再发 DV T 的主要方法。⑤下腔静脉内血栓形成 :主要由滤器引 起 ,原因如下 :作为异物 ,滤器可导致血栓形成 ;放置滤 器后局部血流缓慢并形成涡流 ,加之高凝状态 ,导致血 栓形成 ;滤器内捕捉到的血栓延伸 ,造成腔静脉阻塞。 术中全身肝素化和术后积极抗凝、溶栓可有效预防滤 器血栓形成。⑥穿刺路径静脉血栓。⑦穿刺部位出 血。⑧滤器折断和腔静脉穿孔。⑨空气栓塞 :多由经 颈内静脉路径引起。 5 　滤器的临床应用现状 　　使用滤器可使下肢 DV T 患者 PE 发生率由 60 % ～70 %下降到 019 %～510 %[18 ] 。欧洲开展的一项随 机对照试验[ 19 ]选择 400 例下肢 DV T 患者 ,随访时间 长达 8 年 ,抗凝加放置永久滤器组的 PE 发生率为 612 % ,而单纯抗凝组的 PE 发生率为 1511 % ( P = 01008) 。已回收滤器捕捉的血栓也间接证明 ,在 DV T 溶栓等治疗过程中 ,绝大多数患者存在大小不同栓子 的脱落。因此 ,滤器预防 PE 的作用不容置疑。 　　随着设计的日臻完美和临床适应证的扩展 ,滤器 的应用越来越广泛。1979 年美国仅有 2000 枚滤器被 植入 ,1999 年有 49 000 枚滤器植入 ;在世界范围内 , 2003 年约有 100 000 枚滤器植入 ,且仍以每年 16 %的 速率递增。但 Girard 等[20 ] 在 2002 年回顾了 1975 — 2000 年 Medline 中有关滤器的研究 (共 568 篇) , 65 %为回顾性研究 ,前瞻性研究仅为 7 % ,且大多数病 例少于 100 例 ,仅 1 篇报告为前瞻性随机对照实验 (到 目前为止仅 2 篇) 。因此 ,关于滤器预防 PE 的长期临 床价值有待于进一步研究。 [参考文献 ] [ 1 ] 　程显声 ,何建国 ,高明哲 ,等. 急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗 的多中心临床分析. 中华内科杂志 ,2002 ,41 (1) :62101 [ 2 ] 　Girard P , Tardy B , Decousus H. 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