机械通气临床应用指南(2006)

!与指南! 机械通气临床应用指南"#$$%& 中华医学会重症医学分会 ’()*+,*)-./,01-,21345(61*7)2,*)-812+,-)+,52"9::;& <=>?@AB=CDE?A?>FGDFE@H@I?>?J@KDL?J@M@H@I?>FG NMM=>?FA?=J D=EE@MO=JI?JPFQAL=EMRSTU V?JPWXL?"Y@OFEAZ@JA=CTJA@JM?[@DFE@\J?AKAL@]L?EID@JAEFG^=MO?AFGK ]?FJ_?J‘abbbcKDL?JFdeZF?GRBXLf?JgBFL==d>=Zd>J&FJIhT\ YFWi@?"Y@OFEAZ@JA=CDE?A?>FGDFE@ H@I?>?J@Kj@k?JP\J?=JH@I?>FGD=GG@P@^=MO?AFGKDL?J@M@H@I?>FG<>?@J>@N>FI@ZBKl@?_?JPabbmnbK DL?JFdeZF?GRIiG?QgZ@IZF?Gd>=Zd>J=EIiG?QgOQZ>Ld>J& opq3+()*+r stuvuvwwxyz{|t{}~{|w!"uz{|t{}#$%z"t&’{#()w|}w&#{&w!{t{}!w"yt!zu#!*$~{&ut#{z{| uw&v{#)#}*#$!w"yt!zu#!K+w&vz{t&z),w{ut)zut#{vz"%w&#+wz{t+y#!uz{ut{uw!,w{ut#{z)z!+z+w{uz!t~+ u# t+y!#,w}z"wx&vz{}wz{||w&!wz"w!w"yt!zu#!*(#!’d-ut"#{w#$uvwt+y#!uz{u+wz{"u#w{vz{&w#x*}w{ |w)t,w!*Ky!#uw&uuvw)~{}Kz{|!w"u#!wv#+w#"uz"t"t{uvwu!wzu+w{u#$+~)uty)w#!}z{|*"$~{&ut#{"*{|!#+wd .vwy!#}!w""t#{t{+w|t&z)"&tw{&w"z{|t{&!wz"t{}|zuzyw!uzt{t{}u#w,t|w{&w %z"w|+w|t&t{wvz,wz)"# !w{|w!uvw~"w#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{ "uz{|z!|t/w| (tuv +#!wzyy!#y!tzuwt{|t&zut#{d 0{|w!uvw z$#!w+w{ut#{w|&#{|tut#{"Ktu"ww+"u#%ww""w{utz)uvzuuvwt{|t&zut#{"z{|uvw#yw!zut#{z{|+z{ty~)zut#{#$ uvw"#yvt"ut&zuw|,w{ut)zu#!"v#~)|%w"uz{|z!|t/w|t{uvw&z!w#$&!tut&z))*t))yzutw{u"d1uuvw"z+wut+wK z&&~+~)zut#{#$&)t{t&z)wxyw!tw{&w"t{!w&w{u*wz!"(tuvz%~{|z{u!w)w,z{u|zuzz"z!w"~)u#$+~)ut &w{uw! 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B 危重病患者人工气道的选择 人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气 源之间建立的连接K分为上人工气道和下人工气道K是呼吸 系统危重病患者常见的抢救措施之一;上人工气道包括口咽 气道和鼻咽气道K下人工气道包括气管插管和气管切开等; 建立人工气道的目的是保持患者气道通畅K有助于清除 呼吸道分泌物及进行机械通气;人工气道的应用指征取决于 患者呼吸<循环和中枢神经系统功能状况K结合患者的病情 及治疗需要选择适当的人工气道; BdB 建立人工气道 BdBdB 经口气管插管R操作简单K插管的管径相对较大K便 于气道内分泌物的清除K但影响会厌的功能K患者耐受性也 较差;经口气管插管的关键在于暴露声门K在声门无法暴露 的情况下K容易失败或出现并发症; 适应证RC严重低氧血症或高碳酸血症K或其他原因需 较长时间机械通气K又不考虑气管切开DE不能自主清除上 呼吸道分泌物<胃内反流物或出血K有误吸危险DF下呼吸道 分泌物过多或出血K且清除能力较差DG存在上呼吸道损伤< 狭窄<阻塞<气管食管瘘等K严重影响正常呼吸DH患者突然 出现呼吸停止K需紧急建立人工气道进行机械通气; 禁忌证或相对禁忌证RC张口困难或口腔空间小K无法 经口插管DE无法后仰"如疑有颈椎骨折&; BdBd9 经鼻气管插管R较易固定K舒适度优于经口气管插 管K患者较易耐受K但管径较小K导致呼吸功增加K不利于气 道及鼻窦分泌物的引流; 适应证R除紧急抢救外K余适应证同经口气管插管; 禁忌证或相对禁忌证RC紧急抢救K特别是院前急救D E严重鼻或颌面骨折DF凝血功能障碍DG鼻或鼻咽部梗阻K 如鼻中隔偏曲<息肉<囊肿<脓肿<水肿<异物<血肿等DH颅底 骨折; 与经口气管插管比较R经口气管插管减少了医院获得性 鼻窦炎的发生K而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎 "I1J&的发病有密切关系;因此K若短期内能脱离呼吸机的 患者应优先选择经口气管插管;但是K在经鼻气管插管技术 操作熟练K或者患者不适应于经口气管插管时K仍可以考虑 先行经鼻气管插管; BdBdK 逆行气管插管R指先行环甲膜穿刺K送入引导钢丝 "导丝&K将导丝经喉至口咽部K由口腔或鼻腔引出K再将气管 导管沿导丝插入气管; !@%!中国危重病急救医学 #$$L年 #月第 9M卷第 #期 3vt{3!tu3z!w5w|K8w%!~z!*#$$LKI#)d9MKN#O# 万方数据 适应证!因上呼吸道解剖因素或在病理条件下"无法看 到声带甚至会厌"无法完成经口或经鼻气管插管# 禁忌证!$甲状腺肿大"如甲状腺功能亢进%甲亢&或甲 状腺癌等’(无法张口’)穿刺点肿瘤或感染’*严重凝血功 能障碍’+不合作者# 上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道"有助于保持上呼 吸道的通畅#口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗 阻,癫疒间大发作或阵发性抽搐"在经口气管插管时"为防止患 者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息"可于插管旁置入口咽 气道#鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻"此时 需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血# 推荐意见 -!机械通气患者建立人工气道可首选经口气 管插管#%.级& -/0 气管切开的选择!对于需要较长时间机械通气的患者" 气管切开是常选择的人工气道方式#与其他人工气道比较" 由于其管腔较大,导管较短"因而气道阻力及通气死腔较小" 有利于气道分泌物的清除"降低123的发生率#但是气管切 开的4最佳5时机仍有争议#6787年美国胸科医师协会建议! 若预期机械通气时间在 69:以内者优先选择气管插管"而超 过 ;6:者则优先选择气管切开"69<;6:者则应每日对患 者进行评估#这个建议并没有很强的研究结果支持"是建立 在专家的经验之上#之后"有研究比较了4早期5和4晚期5气 管切开"探讨4最佳5气管切开时机#研究发现"早期选择气管 切开"可以减少机械通气天数和重症加强治疗病房%=>?&住 院天数"降低 123的发生率"改善预后"这个观点尚需要大 样本的随机对照临床试验%@>A&研究#对于4早期5的确切定 义尚未统一"早至气管插管后 B8C内"晚至气管插管后 ;周 内"多数是在气管插管后 D:或 D:以内#目前"越来越多的 研究倾向无需到 ;6:后";周内可考虑气管切开# 适应证!$预期或需要较长时间机械通气治疗’(上呼 吸道梗阻所致呼吸困难"如双侧声带麻痹,有颈部手术史,颈 部放疗史’)反复误吸或下呼吸道分泌物较多"患者气道清 除能力差’*减少通气死腔"利于机械通气支持’+ 因喉部 疾病致狭窄或阻塞无法气管插管’E头颈部大手术或严重创 伤需行预防性气管切开"以保证呼吸道通畅’F高位颈椎损 伤#气管切开创伤较大"可发生切口出血或感染# 以下情况行气管切开应慎重!$切开部位感染或化脓’ (切开部位肿物"如巨大甲状腺肿,气管肿瘤等’)严重凝血 功能障碍"如弥散性血管内凝血,特发性血小板减少症等# 经皮气管造口术%3>A&具有操作简单,快捷"手术创伤 小等特点"临床研究表明"与气管切开比较"有助于患者较早 脱离呼吸机,减少 =>?住院天数"以及减少并发症的发生 率"但临床效果尚需进一步研究# 推荐意见 0!短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选 择或更换为气管切开#%>级& 0 人工气道的管理 机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有 分泌物"包括听诊呼吸音"在容量控制机械通气时气道峰压 %3GHIJ&是否增加"在压力控制机械通气%3>1&时潮气量 %1A&是否减少"患者是否不能进行有效咳嗽"气道内可否见 到分泌物等"应通过气道吸引确保分泌物的充分引流# 0/- 气囊压的监测!高容低压套囊压力在 ;K级& 0/0 持续声门下吸引!当使用带有侧孔的气管插管或气管 切开套管时"可进行持续声门下吸引"以清除声门下至插管 气囊之间的分泌物"又不损伤声带#在长期进行机械通气的 患者中"持续声门下吸引可延缓早发型 123的发生"降低其 发生率#\Z]]H^的一项以 LBL例心脏外科患者为对象的研究 表明"在进行机械通气的患者中"行持续声门下吸引可降低 123的发生率#另有多个临床随机对照试验表明"持续声门 下吸引可以延缓 123的发生"并降低其发生率"减少革兰阳 性细菌及流感嗜血杆菌的感染# 推荐意见 _!有条件的情况下"建立人工气道的患者应进 行持续声门下吸引#%‘级& 0/[ 气道湿化!机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被 动湿化#主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行 呼吸气体的加温,加湿%包括不含加热导线"含吸气管路加热 导线"含吸气,呼气双管路加热导线&’被动湿化指应用人工 鼻%热湿交换器型&吸收患者呼出气体的热量和水分"进行吸 入气体的加温,加湿#无论何种湿化"都要求近端气道内的气 体温度达到 LDa"相对湿度 699b"以维持气道黏膜完整"纤 毛正常运动及气道分泌物的排出"以及降低 123的发生率# 人工鼻可较好地进行加温,加湿"与加热型湿化器相比"不增 加堵塞呼吸机管路的发生率"并可保持远端呼吸机管路的清 洁#因其能增加气道阻力,死腔容积及吸气做功"故不推荐在 慢性呼吸衰竭%呼衰&尤其在撤机困难的患者中使用#\cTYZU 曾报道"人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发 生#近年来多个随机对照临床试验得出结论"人工鼻与加热 型湿化器比较"在123的发生率上并无明显差异#多个临床 试验也表明"吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化"可使患者 的血氧在吸痰后短期内明显下降"因此存在肺部感染的患者 不推荐常规应用"可选择性应用痰液稀释# 推荐意见 d!机械通气时应实施气道湿化#%>级& 0/_ 呼吸机管路的更换!不应以控制感染为目的常规更换 呼吸机管路#现有证据提示"延长更换管路的时间并不增加 123的发生率"但关于管路使用的安全时间尚无定论# STIeHU等对 ;BC与 B8C更换呼吸机管路进行了比较"发现 在吸气相气体培养或管道细菌定植培养方面均无差异# \Z]]H^和 OHff等的两个多中心随机对照研究提出!每 D:更 换 6次呼吸机管路与不更换均没有增加 123的发生率"且 可明显降低医疗费用#国内也有类似报道比较 D:与 6:对 123发生率的影响"一致认为"频繁更换呼吸机管路会增加 123的发生率#虽然管路中冷凝水与 123的关系缺乏证 据"但应避免管路中聚积过多的冷凝水"更要避免过多的冷 凝水流向患者气道或流入湿化罐"避免管路内被污染"一旦 发现应及时清除# 推荐意见 g!呼吸机管路不必频繁更换"一旦污染则应及 时更换#%‘级& [ 机械通气的目的和应用指征 [/- 目的!机械通气的生理学作用!提供一定水平的分钟通 气量以改善肺泡通气’改善氧合’提供吸气末压%平台压&和 呼气末正压%3hh3&以增加吸气末肺容积%h=i1&和呼气末 肺容积%hhi1&’对气道阻力较高和肺顺应性较低者"机械通 气可降低呼吸功消耗"缓解呼吸肌疲劳#因此"应用机械通气 可达到以下临床目的# [/-/- 纠正急性呼吸性酸中毒!通过改善肺泡通气使动脉 血二氧化碳分压%3I>P;&和 GO得以改善#通常应使 3I>P; 和GO维持在正常水平’对于慢性呼衰急性加重者j如慢性阻 塞性肺疾病%>P3.&k应达到缓解期水平’对存在气压伤较高 风险的患者"应适当控制气道压水平# [/-/0 纠正低氧血症!通过改善肺泡通气,提高吸入氧浓度 %lcP;&,增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血 症#机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压%3IP;&m n9NN Oo%6NN OoQ9R6LLJ3I&或动脉血氧饱和度 pnnp 中国危重病急救医学 ;99D年 ;月第 67卷第 ;期 >CcU>TcY>ITHqH:"lHrTWITX;99D"1Z]/67"sZR; 万方数据 !"#$%&’()*(+动脉氧含量!,#$%&与 -#$%和血红蛋白 !./&有关0而 1$%不但与 ,#$%有关0还与心排血量!,$&有 关0因此0为了改善组织缺氧应考虑上述因素对 1$%的影响+ 23432 降低呼吸功消耗0缓解呼吸肌疲劳5由于气道阻力增 加6呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压!-77-8&的出 现0呼吸功消耗显著增加0严重者出现呼吸肌疲劳+对这类患 者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功0达到缓解呼吸 肌疲劳的目的+ 23439 防止肺不张5对于可能出现肺膨胀不全的患者!如术 后胸腹活动受限6神经肌肉疾病等&0机械通气可通过增加肺 容积而预防和治疗肺不张+ 2343: 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障5对于需 要抑制或完全消除自主呼吸的患者0如接受手术或某些特殊 操作者0呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障+ 2343; 稳定胸壁5在某些情况下!如肺叶切除6连枷胸等&0 由于胸壁完整性受到破坏0通气功能严重受损0此时机械通 气可通过机械性扩张使胸壁稳定0以保证充分的通气+ 23< 应用指征5在出现较为严重的呼吸功能障碍时0应使用 机械通气+如果延迟实施机械通气0患者因严重缺氧和二氧 化碳!,$%&潴留而出现多器官功能受损0机械通气的疗效显 著降低+因此0机械通气宜早实施+ 符合下述条件应实施机械通气5经积极治疗后病情仍继 续恶化=意识障碍=呼吸形式严重异常0如呼吸频率’>?@ A(次BC8D或EF@G次BC8D0节律异常0自主呼吸微弱或消 失=血气分析提示严重通气和氧合障碍5-#$%E?(CC.H0 尤其是充分氧疗后仍E?(CC.H=-#,$%进行性升高0I. 动态下降+下述情况行机械通气时可能使病情加重5如气胸 及纵隔气肿未行引流0肺大疱和肺囊肿0低血容量性休克未 补充血容量0严重肺出血0气管食管瘘等+但在出现致命性通 气和氧合障碍时0应积极处理原发病!如尽快行胸腔闭式引 流0积极补充血容量等&0同时不失时机地应用机械通气+ 9 无创正压通气!JKKL& M--N是指无需建立人工气道的正压通气0常通过鼻B 面罩等方法连接患者+临床研究证明0对某些病例行 M--N 可减少急性呼衰的气管插管或气管切开以及相应的并发症0 改善预后=减少慢性呼衰呼吸机依赖0降低医疗费用0提高患 者生活质量+ M--N可避免人工气道的不良反应和并发症!气道损 伤6NO-等&0但不具有人工气道的一些作用!如气道引流6 良好的气道密封性等&+由于 M--N不可避免地存在或多或 少的漏气0使得通气支持不能达到与间歇性指令通气!PQN& 相同的水平0临床主要用于意识状态较好的轻6中度呼衰0或 自主呼吸功能有所恢复6从 PQN撤离的呼衰患者=而有意识 障碍6并发症或多器官功能损害的严重呼衰患者宜选择 PQN+M--N与 PQN各自具有不同的适应证和临床地位0两 者应相互补充0而不是相互替代+ 934 适应证和禁忌证 适应证5患者出现较为严重的呼吸困难0动用辅助呼吸 机0常规氧疗方法!鼻导管和面罩&不能维持氧合或氧合障 碍0有恶化趋势时0应及时使用 M--N+但患者必须具备使用 M--N的基本条件5如较好的意识状态0咳痰能力0自主呼吸 能力0血流动力学稳定0有良好的配合 M--N的能力+ 禁忌证5意识障碍0呼吸微弱或停止0无力排痰0严重的 器官功能不全!上消化道大出血6血流动力学不稳定等&0未 经引流的气胸或纵隔气肿0严重腹胀0上气道或颌面部损伤6 术后6畸形0不能配合 M--N或面罩不适等+ 93< 临床特点5R8S#TUV等总结了 %年中应用 M--N的临床 资料5有 FA)(W的急性呼衰患者避免了气管插管0而 M--N 失败后改用有创通气者0其病死率仅为 X()?W0因此0M--N 可作为临床治疗急性呼衰的一线选择+但对于不同类型的急 性呼衰0M--N使用的支持证据不同+对于 ,$-1急性加重 期!O7,$-1&6急性心源性肺水肿!O,-7&和免疫抑制患者0 已有较多的 Y,Z研究表明0较早地应用 M--N可降低这类 患者的气管插管率和住院病死率+对于支气管哮喘持续状 态6术后可能发生呼衰和拒绝插管者0仅有为数不多的研究 表明 M--N可能对这些患者有效0部分患者有避免气管插管 的可能0但证据尚不充分0临床可以试用0不作为一线治疗手 段+而对于肺炎和急性呼吸窘迫综合征!OY1"&0目前支持证 据很有限0对于病情相对较轻者才可试验性使用0但须严密 观察0一旦病情恶化0立即采取气管插管行有创通气治疗0以 免延误病情+ 推荐意见 [5M--N可作为 O7,$-1和 O,-7患者的 一线治疗手段+!O级& 推荐意见 \5合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用 M--N+!]级& 932 呼吸机的选择5要求能提供双水平正压通气!]8-O-& 模式0提供的吸气相气道压力!P-O-&可达 %(@>( C^.%$0 能满足患者吸气需求的高流量气体!’X((_BC8D&0具备一 些基本的报警功能=若用于‘型呼衰0要求能够提供较高的 a8$%!’()?(&和更高的流速需求+ 939 连接方式5应准备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩以 供不同患者使用+急性呼衰患者在应用 M--N的初始阶段0 应首先考虑应用口鼻面罩0病情改善 %Ab后还需较长时间 应用者0M--N可更换为鼻罩+ 93: 通气模式与参数调节5持续气道正压通气!,-O-&和 ]8-O-是最常用的两种通气模式0后者最为常用+]8-O-有 两种工作方式5自主呼吸通气模式c"模式0相当于压力支持 通气!-"N&d-77-e和后备控制通气模式!Z模式0相当于 -,Nd-77-&+因此0]8-O-的参数设置包括 P-O-0呼气相 气道压力!7-O-&及后备控制通气频率+当自主呼吸间隔时 间低于设定值!由后备频率决定&时0即处于 "模式=自主呼 吸间隔时间超过设定值时0由 "模式转向 Z模式0即启动时 间切换的背景通气 -,N+O,-7患者应首选 ,-O-0如果存 在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用 ]8-O-+ ]8-O-参数调节原则5P-O-B7-O-均从较低水平开始0 患者耐受后再逐渐上调0直到达满意的通气和氧合水平0或 调至患者可能耐受的水平+]8-O-模式通气参数设置的常用 参考值见表 X+ 表 4 fgKhK模式参数设置的常用参考值 参数 常用值 P-O-!NZ& X(@%? C^.%$!i@X?CUBjH& 7-O- >@? C^.%$!‘型呼衰时用 A@X% C^.%$& 后备控制通气频率!Z模式& X(@%(次BC8D 吸气时间 (3G@X3%k 93; M--N转换为有创通气的时机5应用 M--N过程中应 及时判断 M--N的效果0这对于是继续应用 M--N0还是转 换为有创机械通气具有重要意义5一方面可观察 M--N是否 有效0同时又可避免延迟气管插管+成功应用 M--N患者的 特征是5基础病情较轻0应用 M--N后动脉血气能快速明显 改善0呼吸频率下降+可能失败的相关因素为5较高的急性生 理学与慢性健康状况评分系统l!O-O,.7l&评分0意识障 碍或昏迷0对 M--N的初始治疗反应不明显0m线胸片提示 肺炎0呼吸道分泌物很多0高龄0满口缺齿0营养不良等+ 推荐意见 n5应用 M--NX@%b!短期&病情不能改善应 转为有创通气+!1级& : 机械通气的基本模式 :34 分类 :3434 定容型通气和定压型通气 定容型通气5呼吸机以预设通气容量来管理通气0即呼 吸机送气达预设容量后停止送气0依靠肺6胸廓的弹性回缩 力被动呼气+ oiFo中国危重病急救医学 %((i年 %月第 X*卷第 %期 ,b8D,S8V,#SpQpq0ap/ST#Sr%((i0NsU3X*0Ms)% 万方数据 常见的定容型通气模式有容量控制通气!容量辅助 控 制通气!"#$和同步间歇指令通气%&"#$’等(统称为容量 预设型通气%$)$’* $)$能够保证 $+的恒定(从而保障分钟通气量*$)$ 的吸气流速波形为恒流波形(即方波(不能适应患者的吸气 需要(尤其存在自主呼吸的患者(这种人机的不协调可增加 镇静剂和肌松剂的需要(并消耗很高的吸气功(从而诱发呼 吸肌疲劳和呼吸困难*当肺顺应性较差或气道阻力增加时( 使气道压过高* ,-.-/ 定压型通气0呼吸机以预设气道压力来管理通气(即 呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平(而 $+是 由气道压力与 )11)之差及吸气时间决定(并受呼吸系统顺 应性和气道阻力的影响* 常见的定压型通气模式有 )2$!压力辅助控制通气 %) 32$’!压力控制 同步间歇指令通气%)2 &"#$’! )&$等(统称为压力预设型通气%))$’* ))$时 $+随肺顺应性和气道阻力而改变(气道压力一 般不会超过预置水平(以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关 性肺损伤%$"4"’(流速多为减速波(肺泡在吸气早期即充盈( 利于肺内气体交换* ,5.56 控制通气%2$’和辅助通气%3$’ ,-.-6-. 2$0呼吸机完全代替患者的自主呼吸(呼吸频率! $+!吸7呼比!吸气流速完全由呼吸机控制(呼吸机提供全部 的呼吸功* 2$适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者(如麻醉! 中枢神经系统功能障碍!神经肌肉疾病!药物过量等情况*在 2$时可对患者呼吸力学进行监测(如静态肺顺应性! )11)8!阻力!肺机械参数* 2$参数设置不当(可造成通气不足或过度通气9应用镇 静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等9长时间应用 2$将 导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖*故应用 2$时应明确治疗目 标和治疗终点(对一般的急性或慢性呼衰(只要患者条件允 许宜尽早采用:3$支持;* ,-.-6-/ 3$0依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实 现通气(当存在自主呼吸时(根据气道内压力降低%压力触 发’或气流%流速触发’的变化触发呼吸机送气(按预设的 $+ %定容’或 ")3)%定压’输送气体(呼吸功由患者和呼吸机共 同完成* 3$适用于呼吸中枢驱动正常的患者(通气时可减少或 避免应用镇静剂(保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩(改善机 械通气对血流动力学的影响(利于撤机过程* ,5/ 常用模式 ,5/5. 辅助控制通气%<==8=> ?@A>B@CDEA>8C<>8@A(32$’0 32$是3$和2$两种模式的结合(当患者自主呼吸频率低 于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时(呼吸机 即以预置的 $+及通气频率进行正压通气(即 2$9当患者的 吸气能触发呼吸机时(以高于预置频率进行通气(即 3$* 32$又分为 ) 32$和容量辅助控制通气%$ 32$’* 参数设置0F容量切换 3G20触发敏感度!$+!通气频 率!吸气流速7流速波形9H压力切换 3G20触发敏感度!压 力水平!吸气时间!通气频率* 临床特点03G2为 "2I患者机械通气的常用模式(通 过设定的呼吸频率及 $+%或压力’(提供通气支持(使患者的 呼吸肌得到休息92$确保最低的分钟通气量*随病情好转( 逐步降低设置条件(允许患者自主呼吸(呼吸功由呼吸机和 患者共同完成(呼吸机可与自主呼吸同步* ,5/5/ &"#$0&"#$是自主呼吸与 2$相结合的呼吸模式( 在触发窗内(患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气( 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸(指令呼吸 是以预设容量%容量控制 &"#$’或预设压力%压力控制 &"#$’的形式送气* 参数设置0$+!流速7吸气时间!控制频率和触发敏感度( 当压力控制 &"#$时需设置压力水平* 临床特点0通过设定 "#$的频率和 $+确保最低分钟通 气量9&"#$能与患者的自主呼吸同步(减少患者与呼吸机 的对抗(减低正压通气的血流动力学影响9通过调整预设 "#$的频率改变呼吸支持的水平(即从完全支持到部分支 持(减轻呼吸肌萎缩9用于长期带机患者的撤机9但不适当的 参数设置%如流速及 $+设定不当’可增加呼吸功(导致呼吸 肌疲劳或过度通气* 容量通气方式临床应用0容量方式保证 $+(适当流速设 定影响 $+及气道压的变化(其触发方式可为流速或压力触 发*近年研究表明0流速触发比压力触发可明显减轻呼吸功* 呼吸机送气流速波形依据肺病变不同%即阻力!顺应性’可采 用恒流或减速波方式送气(以利于肺内气体分布(改善氧合* 该类模式又将压力限制或容量限制整合到模式中去(明显减 轻压力伤与容积伤的危险*2$与自主呼吸相结合的方式有 利于循序渐进增大自主呼吸(在此期间可与 )&$合用(使患 者易过渡到自主呼吸(因此可作为撤机方式之一*在 3JK& 患者应用容量模式时()11)设定应注意调整 $+以避免超 过平台压加重肺损伤*当前(应用容量通气模式时(只要参数 调节适当即可明显减轻或克服传统容量模式的许多不利因 素(这已成为当前 "2I常用的呼吸支持方式之一* ,5/56 )&$0)&$属部分通气支持模式(是由患者触发!压 力目标!流量切换的一种机械通气模式(即患者触发通气!呼 吸频率!$+及吸7呼比(当气道压力达预设的压力支持%)&’ 水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时(由吸气切换到 呼气* 参数设置0压力!触发敏感度(有些呼吸机有压力上升速 度和呼气灵敏度%1&1L&’* 临床特点0适用于完整的呼吸驱动能力患者(当设定水 平适当时(则少有人机对抗(减轻呼吸功9为自主呼吸模式( 支持适当可减轻呼吸肌废用性萎缩9对血流动力学影响较 小(包括心脏外科手术后患者*一些研究认为(MGN?OPQR 的 )&$可克服气管导管和呼吸机回路的阻力(故 )&$可应 用于呼吸机的撤离*当出现浅快呼吸时(应调整)&水平以改 善人机不同步9当管路有大量气体泄露时(可引起持续吸气 压力辅助(呼吸机就不能切换到呼气相*对呼吸中枢驱动功 能障碍的患者也可导致分钟通气量的变化(甚至呼吸暂停而 窒息(因此不宜使用该模式* ,5/5S 2)3)02)3)是在自主呼吸条件下(整个呼吸周期 内%吸气及呼气期间’气道保持正压(患者完成全部的呼吸 功(是 )11)在自主呼吸条件下的特殊技术* 参数设置0仅需设定 2)3)水平* 临床特点0适用于通气功能正常的低氧患者(具有)11) 的各种优点和作用(如增加肺泡内压和功能残气量(增加氧 合(防止气道和肺泡萎陷(改善肺顺应性(降低呼吸功(对抗 )11)8*应根据 )11)8和血流动力学的变化设定 2)3)( 2)3)过高可增加气道压(减少回心血量(对心功能不全患 者的血流动力学产生不利影响*但在 2)3)时(由于自主呼 吸可使胸内压较相同 )11)时略低* ,5/5, T8)3)0T8)3)是指给予两种不同水平的气道正压( 为高水平压力%)U8VU’和低水平压力%)C@W’之间定时切换( 且其高压时间%+8A=X’!低压时间!)U8VU!)C@W各自可调(从 )U8VU转换至 )C@W时(增加呼出气量(改善肺泡通气*该模 式允许患者在两种水平上呼吸(可与 )&$合用以减轻患者 呼吸功* 参数设置0)U8VU!)C@W即 )11)!+8A=X!呼吸频率!触发 敏感度* 临床特点0T8)3)通气时气道压力周期性地在 )U8VU水 平和 )C@W水平之间转换(每个压力水平!压力时间均可独立 调节(可转化为反比 T8)3)或气道压力释放通气%3)J$’9 YNZY 中国危重病急救医学 Q[[\年 Q月第 ]^ 卷第 Q期 2U8A2B8>21.?<=>1是目前所有高频 通气中频率最高的一种%可达 @AB@CE的排出%侧支气流供 应使气体充分湿化2<=>1提高肺容积F减少吸呼相压差F降 低肺泡压*仅为常规正压通气的 @G@AB@GA.F避免高浓度吸 氧以改善氧合及减少肺损伤%是目前先进的高频通气技术2 适应证?主要用于重症 $HI5患者?=">EJK:LK时氧合 指数*#->EG=">E.MEKK++<4%持续JEN3%并且 #+,-’J EKO+ 或 #PP#J @AO+ .%或 #->EG=">EJ EK++<4*#->EG=">EQ#+,-’R=">ER@KKG氧分压.2 参数设置?S#+,-’?为基础气道压%其大小与 #->E关 系最为密切%初始设置高于常规通气 #+,-’EBNO+% 之后根据氧合和血流动力学调节%最高不超过 NAO+2 T=">E与 #+,-’配合%尽量使 =">EMK:LK2U压力变化幅度 *V#.?每次振荡所产生的压力变化与 #-0>E水平密切相关% 初始设置 AKBCKO+%之后根据 #-0>E或胸廓振荡幅度 调节2W频率?XBLE2Y吸气 时间占呼吸周期*吸G呼比.为 XXZBAKZ%增加吸G呼比有助 于降低 #-0>E和改善氧合2[偏向气流*\"-(]^_‘.?为 NKBLKaG+"’2b气囊漏气?有助于降低 #-0>E2c肺复张法 *Hd.?联合应用 Hd可进一步改善氧合2 临床特点?成人$HI5的H0&研究显示%<=>1在改善 氧合方面较常规通气有一定的优势%且病死率有降低的趋势 *AEZ比 XCZ.%但血流动力学指标及气压伤发生率差异无显 著性2因此%<=>1应视为具有与常规通气相同疗效和安全 性的呼吸支持手段%早期应用可能效果更好2 6:8:9:8 成比例辅助通气*#$1.?#$1是一种部分通气支 持方法%呼吸机送气与患者呼吸用力成比例%#$1的目标是 让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平2 参数设置?流速辅助*=$.%容量辅助*1$.%0#$#2 临床特点?呼吸负荷主要包括弹性负荷和阻力负荷2 #$1模式下呼吸机提供的补偿是针对弹性负荷和阻力负 荷%该模式的调节更能适合患者自主呼吸的需求%该通气方 式下的流速 时间波形为接近生理状态的正弦波2研究显示% 与其他通气模式比较%相同通气参数时 #$1的 #+,-’较 低%对血流动力学影响较小%尤其适用于心功能低下的撤机 困难患者2在 #$1模式下%当患者吸气努力较小时%#5水平 也较低/当吸气努力较大时%#5水平也较高2通过调节 =$F 1$%循序渐进地增大自主呼吸%锻炼呼吸肌以适应通气需 要%避免患者出现呼吸机依赖2该模式可作为困难撤机患者 的撤机方式%尤其适用于呼吸机依赖的患者2通过 0#$#克 服 #PP#"可使吸气功消耗减低2 9 结合血流动力学与通气F氧合监测调整机械通气参数 97; 1&的设定?在容量控制通气模式下%1&的选择应保证 足够的气体交换及注意患者的舒适度%通常依据体重选择 AB@E+G^e4%并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整%避 免气道平台压超过 XKBXAO+2在#01模式时%1&主要 由预设的压力F吸气时间F呼吸系统的阻力及顺应性决定%最 终应根据动脉血气分析进行调整2 978 呼吸频率的设定?频率选择根据分钟通气量及目标动 脉氧分压*#->E.水平%成人通常设定为 @EBEK次G+"’2急F 慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标 #->E水平 超过 EK次G+"’%准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的 变化综合调整 1&与支持频率*].2 97f 流速调节?理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的 需要%成人常用的流速设置为 NKBLKaG+"’%根据分钟通气 量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整%流速波形在临床常 用减速波或方波2#01时流速由选择的压力水平F气道阻力 及受患者的吸气努力影响2 97g 吸气时间与吸G呼比设置?吸G呼比的选择是基于患者 的自主呼吸水平F氧合状态及血流动力学%适当的设置能保 持良好的人机同步性2机械通气患者通常设置吸气时间为 K:hB@:E(%或吸G呼比为 @:Ki@:ABE:K/01患者为抬高 #+,-’F改善氧合%可适当延长吸气时间及吸G呼比%但应注 意患者的舒适度F#PP#"监测水平及对心血管系统的影响2 976 触发敏感度调节?一般情况下%压力触发常为 K:AB @:AO+%流速触发常为 EBAaG+"’%合适的触发敏感 度设置将使患者更加舒适%促进人机协调2有研究表明%流速 触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功%若触发敏感度过 高%会引起与患者用力无关的误触发/若设置触发敏感度过 低%将显著增加患者的吸气负荷%消耗额外呼吸功2 979 =">E?机械通气初始阶段可给予高 =">E*@:KK.以迅速 纠正严重缺氧%以后依据目标 #->EF#PP#F#+,-’水平和血 流动力学状态%酌情降低 =">E至 K:AK以下%并设法维持 5->EJK:jK2若不能达到上述目标%即可加用 #PP#F增加 #+,-’%应用镇静剂或肌松剂/若适当 #PP#和 #+,-’可以 使 5->EJK:jK%应保持最低的 =">E2 97k #PP#的设定?设置 #PP#的作用是使萎陷的肺泡复 张F增加 #+,-’F改善氧合%同时影响回心血量%及左心室后 负 荷%克服 #PP#"引起的呼吸功增加2#PP#常用于以 $HI5为代表的l型呼衰%#PP#的设置在参照目标 #->E 和 I>E的基础上%应联合 =">E和 1&考虑2虽然对 #PP#设 置的上限没有共识%但下限通常在压力 容积*# 1.曲线的 低拐点*am#.或 am#之上 EO+2另外%还可根据 #PP#" 指导 #PP#的调节%外源性 #PP#水平大约为 #PP#"的 hKZ%以不增加总 #PP#为原则2 k 机械通气的并发症 机械通气是重要的生命支持手段之一%但机械通气也会 带来一些并发症%甚至危及生命2合理应用机械通气将有助 于减少甚至避免并发症的发生2因此%了解机械通气的并发 症具有重要的临床意义2 k7; 气管插管相关并发症 k7;7; 导管易位?插管过深或固定不佳均可使导管进入支 气管2因右主支气管与气管所成角度较小%插管过深进入右 主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸2插管后应立即听诊 双肺%如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张/呼吸 音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸%发现气胸应立刻处理%同 时摄 n线胸片确认导管位置2 k7;78 气道损伤?困难插管和急诊插管容易损伤声门和声 带%长期气管插管可以导致声带功能异常F气道松弛2注意插 管时动作轻柔F准确%留管时间尽可能缩短%可减少类似并发 症的发生2气囊充气过多F压力太高%压迫气管致气管黏膜缺 血F坏死%形成溃疡%可造成出血2应使用低压高容量气囊%避 免充气压力过高%监测气囊压力使之低于 EAO+能减少 这类并发症2 k7;7f 人工气道梗阻?导致人工气道梗阻的常见原因有?导 管扭曲%气囊疝出嵌顿于导管远端开口%痰栓或异物阻塞管道% 管道塌陷%管道远端开口嵌顿于隆突F气管侧壁或支气管2 采取措施防止气道梗阻可能更为重要%认真护理F密切 观察F及时更换管道及有效人工气道护理%对气道梗阻起着 防患于未然的作用2一旦发生气道梗阻%应采取以下措施?调 整人工气道位置%抽出气囊内气体%试验性插入吸痰管2如气 道梗阻仍不缓解%则应立即拔除气管插管或气管切开管%然 ojLo中国危重病急救医学 EKKC年 E月第 @j卷第 E期 03"’0p"q0-p,d,r%=,\ps-ptEKKC%1_^7@j%u_:E 万方数据 后重新建立人工气道! "#$#% 气道出血&适应人工气道的患者若出现气道出血’特 别是大出血时’需紧急处理!气道出血的常见原因包括气道 抽吸(气道腐蚀等’一旦发生’应针对原因及时处理! "#$#) 气管切开常见并发症&气管切开是建立人工气道的 常用手段之一!由于气管切开使气流不经过上呼吸道’因此’ 与气管插管相比’气管切开具有下列许多优点&易于固定及 引流呼吸道分泌物*附加阻力低’而且易于实施呼吸治疗*能 够经口进食’可作口腔护理*患者耐受性好!尽管具有上述优 点’但气管切开也可引起许多并发症’根据并发症出现的时 间’可分为早期(后期并发症! 早期并发症&指气管切开 +,-内出现的并发症!主要包 括&.出血&凝血功能障碍患者术后出血发生率更高!出血部 位可能来自切口和气管壁’气管切开部位过低’如损伤无名 动脉则可引起致命性大出血!切口的动脉性出血需打开切口 行手术止血*非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血’一般 +,-内可改善!/气胸&是胸腔顶部胸膜受损的表现’胸膜腔 顶部胸膜位置较高者易出现’多见于儿童(肺气肿(0123患 者!4空气栓塞&是较为少见的并发症’与气管切开时损伤胸 膜静脉有关!由于胸膜静脉血管压力低于大气压’损伤时空 气可被吸入血管’导致空气栓塞!对患者采用平卧位实施气 管切开将有助于防止空气栓塞!5皮下气肿和纵隔气肿&是 气管切开后较常见的并发症!颈部皮下气肿与气体进入颈部 筋膜下疏松结缔组织有关’由于颈部筋膜向纵隔延伸’气体 也可进入纵隔’导致纵隔气肿!皮下气肿和纵隔气肿本身并 不会危及生命’但有可能伴发张力性气胸’需密切观察! 后期并发症&指气管切开 +,6,7-后出现的并发症’发 生率高达 ,89!主要包括&.切口感染&由于感染切口的细菌 可能是肺部感染的来源’加强局部护理很重要!/气管切开 后期出血&主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关!当切口 偏低或无名动脉位置较高时’感染组织腐蚀及管道摩擦易导 致无名动脉破裂出血’为致死性并发症!4气道梗阻&气管切 开管被黏稠分泌物附着或形成结痂’气囊偏心疝入管道远 端’气管切开管远端开口顶住气管壁’肉芽组织增生等原因 均可导致气道梗阻!一旦发生’可能危及生命’需紧急处理! 5吞咽困难&与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽 反射有关’气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解!:气管 食管瘘&主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关! ;气管软化&见于气管壁长期压迫(气管软骨退行性变(软骨 萎缩而失去弹性! "#< 正压通气相关的并发症 "#<#$ =>?>&包括气压伤(容积伤(萎陷伤和生物伤!气压伤 是由于气道压力过高导致肺泡破裂!因程度不同’临床表现 为肺间质气肿(皮下气肿(纵隔气肿(心包积气(气胸等’一旦 发生张力性气胸’可危及患者生命’必须立即处理!容积伤是 指过大的 @>?=对肺泡上皮和血管内皮的损伤’临床表现为 气压伤和高通透性肺水肿!萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌 陷产生的剪切力引起的肺损伤!生物伤即以上机械及生物因 素使肺泡上皮和血管内皮损伤’激活炎症反应导致的肺损 伤’其对=>?>的发展和预后产生重要影响!以上不同类型的 =>?>相互联系(相互影响’不同原因呼衰患者可产生不同程 度的损伤! 为了避免和减少 =>?>的发生’机械通气时应避免高 =A 和高平台压’吸气末平台压不超过 B86BCDEF+1’以避免 气压伤和容积伤’同时设定合适的 2@@2’以预防萎陷伤! "#<#< =G2&=G2在机械通气 ,7-后发生’文献报道大约 +79的机械通气患者发生 =G2!气管插管或气管切开导致 声门关闭功能丧失’机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发 生 =G2的主要原因!一旦发生 =G2’会明显延长住院时间’ 增加住院费用’显著增加病死率! 明确=G2的危险因素将有助于预防=G2的发生!一般 认为’高龄(高 G2G0F@H评分(急慢性肺部疾病(格拉斯哥 昏迷评分IJ0KLMN分(长时间机械通气(误吸(过度镇静(平 卧位等均为=G2的高危因素!因此’机械通气患者没有体位 改变的禁忌证时应予半卧位’避免镇静时间过长和程度过 深’避免误吸’尽早撤机’以减少 =G2的发生! "#<#O 氧中毒&氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损 伤!PQ1+越高’肺损伤越重!但目前尚无PQ1+为 8RC8引起肺 损伤的证据’即可认为 PQ1+为 8RC8是安全的!当患者病情 严重必须吸入高浓度氧时’应避免长时间吸入’尽量使 PQ1+ 不超过 8RS8! "#<#% 呼吸机相关的膈肌功能不全&呼吸机相关的膈肌功 能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降!大 约 T96C9的机械通气患者存在撤机困难’其原因很多’其 中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一!动物实验证明’机械 通气可以导致膈肌功能不全’而临床上由于存在多种因素 I休克(全身性感染(营养不良(电解质紊乱(神经肌肉疾病( 药物等L可以导致膈肌功能不全’因缺乏机械通气对患者膈 肌功能影响的直接证据’因此’临床诊断呼吸机相关的膈肌 功能不全很困难! 保留自主呼吸可以保护膈肌功能!研究表明’实施 0= 时’膈肌肌电图显示肌肉活动减少’并且具有时间依赖性’随 着时间延长’损伤明显加重’而保留自主呼吸部分可以减轻 呼吸机相关的膈肌功能不全! 机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导 致肌病的发生!患者肌肉活检显示肌纤维萎缩(坏死和结构 破坏’以及肌纤维中空泡形成!因此’机械通气患者应尽量避 免使用肌松剂和糖皮质激素’以免加重膈肌功能不全! 总之’呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难’延 长机械通气和住院时间’使机械通气患者尽可能保留自主呼 吸’加强呼吸肌锻炼’以增加肌肉的强度和耐力’同时’加强 营养支持可以增强或改善呼吸肌功能! "#O 机械通气对肺外器官功能的影响 "#O#$ 对心血管系统的影响&.低血压与休克&机械通气使 胸腔内压升高’静脉回流减少’心脏前负荷降低’其综合效应 是 01和血压降低’血管容量相对不足或对前负荷较依赖的 患者尤为突出!在机械通气开始时’快速输液或通过调整通 气模式降低胸腔内压’多能使低血压改善!另外’机械通气可 导致肺血管阻力增加’肺动脉压力升高’影响右心室功能!同 时’由于左心室充盈不足’导致室间隔左偏’又损害左心室功 能!/心律失常&机械通气期间’可发生多种类型的心律失常 时其中以室性和房性早搏多见!发生原因与低血压休克(缺 氧(酸中毒(碱中毒(电解质紊乱及烦燥等因素有关!出现心 律失常时应积极寻找原因’进行针对性治疗! "#O#< 对其他器官功能的影响&.肾功能不全&机械通气引 起患者胸腔内压力升高’静脉回流减少’抗利尿激素释放增 加’机体水钠潴留*同时机械通气导致静脉回流减少’心脏前 负荷降低’导致 01降低’肾脏灌注减少’同时使肾小球滤过 率下降’导致肾功能不全!鉴于机械通气对肾脏的影响’对于 肾功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者’实施机械 通气时应注意机械通气对肾脏的影响’避免肾脏