急性肾衰

null急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 广州中医药大学第二临床医学院 何文芳 教学内容教学内容1、急性肾功能衰竭的病因、发病机制、实验室检查。 2、急性肾功能衰竭的诊断、治疗要点及临床表现。 3、急性肾功能衰竭的诊断及措施。 教学目标教学目标掌握：急性肾功能衰竭的护理诊断及措施。 熟悉：急性肾功能衰竭的诊断、治疗要点及临床表现 了解：急性肾功能衰竭的病因、发病机制、实验室检查。 概述 概述 急性肾功能衰竭（简称急性肾衰ARF）是一种临床综合征，是由各种原因使双肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退.肾小球滤过率下降至正常值的50％以下 肾小球滤过率明显下降,伴有血尿素氮及肌酐等含氮废物潴留，并引起水、电解质及酸碱平衡及急性尿毒症症状。 定义有广义和狭义（急性肾小管坏死）之分。 广义急性肾衰病因分类广义急性肾衰病因分类肾前性（功能性）：指任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍，此时肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复，此类约55%~60%。 肾性（器质性）：各种病因累及肾实质所致，占35%~40%，以急性肾小管坏死最为多见。 肾后性：由肾以下尿路急性梗阻所致，占不到5%，早期多无肾实质的器质性损害。肾前性（功能性）ARF肾前性（功能性）ARF有效血容量减少 出血:创伤出血、外科手术、消化道出血等 消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻 肾脏丢失:利尿剂、渗透性利尿 心输出量减少；心肌、瓣膜、心包 全身血管扩张:药物、败血症、过敏反应等 肾A收缩：休克、药物、肝衰肾性（器质性）ARF肾性（器质性）ARF急性肾小球性 急性肾小管坏死:占60%~90% 急性肾间质性:药物引起急性间质性肾炎 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因持续肾缺血 急性肾中毒: 1)外源性肾毒素: 抗生素、麻醉药、造影剂、抗溃疡药、非甾体类抗炎药、利尿剂、化疗及免疫抑制药、毒物 生物毒素 2）内源性肾毒素 横纹肌溶解症、溶血、尿酸浓度增高、其它 传染性疾病 肾后性肾后性尿道口至膀胱颈之间发生梗阻 双侧输尿管梗阻 独肾 慢性肾病患者单侧输尿管梗阻发病机理发病机理肾血流动力学改变：肾血流量下降（参与因素：ET、NO、管球反馈）、肾内血流分布异常 肾缺血-再灌注细胞损伤机理 急性肾小管损害学说 1）肾小管阻塞学说 2）返漏学说 3）管-球反馈机制 4）弥散性血管内凝血null一、起始期 病人常有诸如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等原因，无明显的肾实质损伤。但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，肾小球滤过率下降，临床表现开始明显，进入维持期。临床表现null二、维持期（少尿或无尿期） 尿量减少（1-2周）、进行性氮质血症、尿素氮和血肌酐升高 典型病例少尿期持续7～14日，也可短至几日，长达4～6周。病人可出现少尿，也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭，其病情较轻，预后较好。 null全身并发症 （1）消化系统症状 ：恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等 （2）呼吸系统症状：除感染的并发症外，尚可因容量负荷增大出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸闷等。 （3）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，导致体液过多，出现高血压和心力衰竭；可因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。 （4）其他：常伴有肺部、尿路感染，感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。 null水、电解质和酸碱平衡失调 （1）高钾血症：其发生与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒等因素有关。 （2）代谢性酸中毒：主要因酸性代谢产物排出减少引起。 （3）其他：主要有低钠血症，由水潴留过多引起。null三、恢复期（多尿期） 持续1-3周 可有多尿表现，每日尿量可达3000～5000ml 肾功能、尿量恢复正常 肾小球滤过功能多在3-6个月恢复正常 肾小管浓缩功能不全可持续1年ARF的几个特点ARF的几个特点肾脏可以完全恢复功能 高并发症 高的死亡率 合并其它脏器损害 机遇与危险并存null尿液检查 血液检查 肾小球滤过功能检查 血气分析 血电解质检查 实验室检查null尿常规检查：不同程度蛋白尿、血尿 尿比重：降低且固定，多在1.015以下 尿渗透压： <350mOsm/kg 尿钠：增高，多在40-60mmol/L 尿量改变：少尿期<400ml 尿尿素与血尿素之比：减低，<10 尿肌酐与血肌酐之比：减低，<10 尿液检查血液检查血液检查BCR 上升44.2～88.4umol/L/d BUN 上升3.6～10.7mmol/L/d 血清钾 ＞ 5.5mmol/L null治疗要点null少尿期的治疗营养疗法 高钾血症的处理 代谢性酸中毒的处理 心力衰竭的处理 感染的预防和治疗高钾血症的处理高钾血症的处理当血钾超过6.5mmol/L，应紧急处理如下： （1）10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静注。 （2）5%碳酸氢钠100～200ml静滴。 （3）50%葡萄糖液50ml加胰岛素10U缓慢静脉注射。 （4）用钠型离子交换树脂15～30g，每日3次口服。 （5）透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的病人。 null透析治疗指征急性肺水肿 高钾血症，血钾>6.5mmol/L BUN>21.4mmol/L（60mg/dl）或Scr>442.2umol/L（8mg/dl）； BUN每日上升>10.7mmol/L（30mg/dl） 血钾每日上升>1mmol/Lnull无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上,二氧化碳结合力〈１3mmol/L，pH〈7.25 伴有下列情况任何一项者： 体液潴留，如眼结膜水肿、心脏奔马律、CVP增高等，尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡透析治疗指征null多尿期的治疗重点仍为维持水、电解质、酸碱平衡 原发病治疗 防止各种并发症 逐渐减少透析次数直到停止恢复期的治疗 恢复期的治疗 一般无需特殊处理 避免使用肾毒性，药物必要时调整 约有一半左右患者遗留永久性浓缩 功能损害 主要护理措施主要护理措施准确出入量 出液量包括尿量、呕吐、腹泻、引流液、失血量、透析超滤量等。 入液量包括摄入的所有食物的含水量、补液量。 非透析病人严格控制入液量，是避免水中毒最重要的措施。 入液量等于前一天出液量加基础补液量 基础补液量等于不显性失液量减去内生水量饮食护理 饮食护理 指导病人进食高效价蛋白质、含钾量和含水量少的食物。 能进食的非透析病人的蛋白摄入量为0.55～0.6克每天每公斤体重； 病人有残余肾功能、无高分解代谢时摄入蛋白质为0.8克每天每公斤体重； 接受血液透析病人应给高蛋白饮食，蛋白质为1.0～1.2克每天每公斤体重；腹膜透析为1.2～1.3克每天每公斤体重， 供给能量应大于125.5千焦每天每公斤体重，30%～40%由脂肪供给，食盐摄入为1～2克每天，尽量避免食用含钾较多的食物（如蘑菇、冬菇、榨菜、荠菜等）。护理诊断和措施护理诊断和措施 1.体液过多 病情观察 “量出为入”的原则 2.营养失调2.营养失调透析病人 呕吐病人 口服、鼻饲、胃肠道外营养 总热量一般为30~45kcal/kg/天 肾衰时蛋白需要量为0.6g/kg,一半为优质蛋白 高分解代谢者营养疗法时间较长 3.有感染的危险3.有感染的危险测量生命体征 尿管的护理 选用对肾无毒性的抗菌药物 慎用或不用对肾有毒性或经肾排泄药物 透析患者透析后要及时补充 大剂量免疫球蛋白可提高抵抗力 其他护理诊断其他护理诊断焦虑 潜在并发症保健指导保健指导积极治疗 依从性预防预防积极治疗原发病：抗感染等 及早发现导致ARF的危险因素 维持足够的有效血容量，纠正肾脏低灌注状态 采取综合措施尽可能减少药源性ARF的发生 药物预防：甘露醇、速尿利尿冲刷治疗；钙离子拮抗剂对缺血性ARF有防治作用；冬虫夏草对氨基糖甙类抗生素所致的肾毒性ARF具有防治作用。 肾病患者更易发生，积极治疗基础病，避免肾毒性药物药源性ARF的预防药源性ARF的预防用药前详细询问病史及药物过敏史 严格掌握肾毒性药物的使用 避免合用肾毒性药物 造影剂的肾毒性 肿瘤化疗前应预先服用别嘌呤醇 化疗前及化疗期间应补足液体 在尿中形成结晶的药物宜同时碱花尿液及水化 小结小结1.急性肾功能衰竭的主要护理诊断? 2.急性肾功能衰竭的诊断及临床表现? 3.急性肾功能衰竭的病因? null 谢 谢