出血性脑血管病诊疗指南

中国临床医生2009年第37卷第8期(忌633) ，+-+-‘●一·—●。一+一+-+-+、 +t指南与共识+t k。+．+．+。+．+。+。+。+，， ChineseJournalForClinicians 出血性脑血管病诊疗指南 中图分类号：R743 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2009)08-0073-03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2009．08．032 1脑出血 脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指原 发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常 见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在 血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病 因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病 变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬 膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿 瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 1．1临床表现常发生于50—70岁中老年人，男 性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在 剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生， 数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、 意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及 出血量不同而临床特点各异。 1．1．1基底节区出血以壳核出血多见。①轻型：出 血量数毫升至30ml，常有内囊损害体征为主要表 现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常 有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧 大脑半球病变常伴失语症；②重型：出血量超过 30ml，发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁， 可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定 于中央位，常有双侧瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌 张力低，可引出病理反射，如病情发展，则昏迷程度 加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。 1．1．2丘脑出血除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧 后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通 常伴有感觉障碍或感觉运动异常(如偏身共济失调， 偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫)，感觉 障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优 势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性 失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽 视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹 和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。 1．1．3脑桥出血出血量少时(<5m1)可意识清楚， 双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪，出血量 大(>5m1)，患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔， 呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障 碍。四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。 1．1．4小脑出血起病突然，发病时神志清楚，眩晕 明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩 小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤， 痛，呕吐痰涎，舌苔白滑，脉弦迟，此为肝胃虚寒、浊阴 上逆所致，治以温胃止呕，用吴茱萸汤(选自《伤寒 论》)，可用吴茱萸、茯苓、半夏、党参、佩兰、蔻仁、滑 石、生姜、大枣(方内要重用生姜)；三要治湿热痞，症 见呕吐恶心，脘腹痞满，不思饮食，肠鸣下利，舌苔薄 黄腻，脉象小弦带滑，此为湿热阻滞中焦所致，治以和 胃降逆消痞，用半夏泻心汤(选自《伤寒论》)，可用半 夏、黄芩、黄连、党参、陈皮、木香、生姜、大枣、甘草。 5．2治嗳气有两法在本病过程中，常见反复连续 性嗳气，声音响亮，在嗳出后或矢气后则脘腹宽畅， 常由情绪变化而减轻或加剧，可有下列两法治疗，一 是理气降逆法，用沉香降气汤(选自《太平惠民和剂 局方》)，可用制香附、沉香、砂仁、甘草、丁香、檀香、 木香、生姜；二是和胃降逆法，用旋复代赭汤(选自 《伤寒论》)，可用旋复花、代赭石、党参、茯苓、半夏、 生姜、甘草、大枣。 5．3 治腹泻有两法在本病过程中，腹泻有两种情 况，一是为水样腹泻，且见脐周不适，或阵痛，腹中鸣 响，可因情绪波动而激发，此为肝木乘脾，脾失健运， 水湿直趋下焦，治以祛湿健脾，用益脾饼(选白《医 学衷中参西录》)，可用白术、干姜、鸡内金、生熟苡 仁、陈皮、木香、大枣。二是为腹泻与便秘交替出现， 伴有上腹部不适，纳少，嗳气恶心，时有心悸，气急， 但无体重减轻或消瘦，此为气血不和，健运失常，治 以和中调气，用解肝煎(选自《景岳全书》)可用苏 叶、半夏、茯苓、白芍、厚朴、陈皮、枳实、砂仁、山楂、 延胡、炒麦芽。 收稿日期：2009—05—18 ·73· 万方数据 ·指南与共识· (怎634)中国临床医生2009耳第37卷弟8期 晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性 呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。 1．1．5脑叶出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、 额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激 征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感 觉障碍、空间构象障碍等。 1．1．6脑室出血小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑 膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。 大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕 吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性 瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升 高，多迅速死亡。 1．2辅助检查 1．2．1CT检查为首选检查，可显示新鲜血肿为圆 形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿 部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密 度水肿带及占位效应。 1．2．2MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值 不如CT，对脑干出血的检测优于CT。 1．2．3数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形、Moy— arnoya病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应 考虑行该项检查。 1．2．4脑脊液检查颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水 样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行 头颅CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进 行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。 1．2．5其他辅助检查血、尿、便、肝肾功能、凝血功 能、心电图等。 1．3诊断①活动或情绪激动时突然发病，进展迅 速。②意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局 灶体征。③头颅CT检查发现高密度病灶。 1．4鉴别诊断 1．4．1脑梗死安静或睡眠中起病多见，意识障碍可 能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等。 1．4．2蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病常较急 骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系 统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及 蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。 1．4．3引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、CO)及代谢性 疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症) 主要从病史。 相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。 1．4．4外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现 血肿。 1．4．5肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血头颅 CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现。 ·74· 1．5 治疗 1．5．1内科治疗 1．5．1．1保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障 碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情放置 胃管。 1．5．1．2水电解质平衡和营养防止低钠血症，以 免加重脑水肿。 1．5．1．3控制脑水肿①20％甘露醇：每次125～ 250ml，每6—8小时1次，疗程7一lO天，如有脑疝 形成征象，可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗 死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。②利尿剂：呋塞 米，每次40mg，每天2～4次静脉注射，常与甘露醇 合用，增强脱水效果。③甘油果糖：静脉滴注，成人 一般每次200—500ml，每天1—2次，200ml需2．5～ 3小时滴完，疗程l一2周，剂量可视年龄和症状调 整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快 易发生溶血。 1．5．1．4控制高血压根据患者年龄，病前有无高 血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲 收缩压>230mmHg，舒张压>140mmHg可考虑使用 硝普钠O．5～1．ot上g,／(kg·min)。收缩压180～ 230mmHg或舒张压105～140mmHg，宜1：3服卡托普利、 美托洛尔等。收缩压180mmHg以内或舒张压 105mmHg以内，可观察，而不用降压药。急性期后颅 内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高 血压治疗把血压控制在较理想水平。如急性期血压 骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等。 1．5．1．5并发症的防治①感染：早期病情较轻者， 可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者易并发肺部 感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生 素治疗。②应激性溃疡：预防可用甲氰咪胍O．2～ 0．49／d，静脉滴注。雷尼替丁150mg，1：3服，每天1—2 次，一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗。 ③癫痫性发作：全面发作为主，可静脉缓慢推注安定 10-20mg或苯妥英钠15—20mg／kg，控制发作。不需 长期治疗。④中枢性高热：物理降温或药物。 1．5．2外科治疗根据出血部位、病因、出血量及患 者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期 进行。 2蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂 的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔， 又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液 穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜 下腔出血。 万方数据 中国临床医生2009丰第37卷第8期(忌635) ·指南与共识· 2．1临床表现 2．1．1发病年龄任何年龄均可发病，30～60岁为多 见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内 动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致 出血者为多。 2．1．2发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运 动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。 2．1．3临床症状①头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈 暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部 位有关。②恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐， 面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。 ③意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻 者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。④癫痫发作： 部分病人可有全身性或局限性癫痫发作。⑤精神症 状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。 2．1．4体征①脑膜刺激征：表现为颈项强直、 Kemig征、Brudzinski征均呈阳性，有时脑膜刺激征 是蛛网膜下腔出血惟一的临床表现。②眼底改变： 眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下 片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。 ③颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。 ④偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单 瘫、四肢瘫。⑤其他：可有感觉障碍、眩晕、共济失调 等。总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及 发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和 体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 2．1．5并发症①再出血：是蛛网膜下腔出血致命的 并发症。出血后1个月内再出血的危险性最大。原 因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次 出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及 神经系统定位体征，颈强及Kemig征明显加重，复查 脑脊液再次呈新鲜红色。②脑血管痉挛：是死亡和伤 残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至 数小时缓解，迟发性发生于出血后4一15天，7～10天 为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。 ③脑积水：急性脑积水于发病后1周内发生，与脑室 及蛛网膜下腔中积血量有关，轻者仅有嗜睡、近记忆 受损等，重者可出现昏睡或昏迷，可因脑疝而死亡。 2．2辅助检查 2．2．1脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压 力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。 2．2．2头颅CTCT检查可见蛛网膜下腔高密度出 血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍 上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无再出 血并进行动态观察。 2．2．3数字减影血管造影是确定蛛网膜下腔出血病 因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如 可确定动脉瘤位置及其他病因如动静脉畸形、烟雾 病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或4 周后进行。 2．2．4经颅多普勒超声TCD可以无创伤的测得颅底 大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后 血管痉挛有价值。 2．3诊断①突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和 脑膜刺激征阳性的患者，元局灶性神经缺损体征，伴 或不伴意识障碍；②脑脊液呈均匀一致、压力增高； ③头颅CT检查有出血征象。 2．4鉴别诊断 2．4．1脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核 头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血 混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别。 2．4．2颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感 染，且头颅CT无出血改变。 2．4．3瘤卒中或颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和 CT扫描可以区别。 2．5治疗原则控制继续出血，防治迟发性脑血管 痉挛，去除病因和防止复发。 2．5．1内科处理①一般处理：绝对卧床4～6周，避 免一切可能引起血压和颅压增高的诱因，头痛、烦躁 者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。 ②降颅压治疗：20％甘露醇、呋塞米等。③防治再出 血：对6一氨基己酸、止血芳酸(PAMBA)、止血环酸 (氨甲环酸)、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应 用尚有争论，但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患 者可能有价值。④防治迟发性血管痉挛：尼莫地平 可减少SAH相关的严重神经功能缺损，宜尽早使 用。静脉用药：如果耐受性良好无明显血压下降，成 人治疗开始2小时可按lmg／h给药(相当于5ml／ h)，2小时后剂量可增至2mg／h(相当于10ml／h)。 连续应用5—14天。静脉治疗后可以口服尼莫地平 片剂7天，每天6次，每隔4小时服用1次，每次 60mg。⑤脑脊液置换：腰椎穿刺放脑脊液，每次 缓慢放出10—20ml，每周2次，需注意诱发脑疝、颅 内感染、再出血的危险性。 2．5．2外科处理有动脉瘤患者行手术治疗。 收稿日期：2009—05—07 本文部分摘自中华医学会编著。人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南·神经病学分册》。 ·75·万方数据