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投保单填写模板

2011-11-27 4页 pdf 3MB 862阅读

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投保单填写模板
H¤ier幽巛 保险 投 保 单 (经代专用 ) |||||||||||||||||||||||||||||||||||| 屮101010FO1】 米 如未贴海尔保险单证流水号 , 该投保单无效 ∶∷|∶i|∶∶1 经代公司名称 : 经代公司编号 : 经代公司营销员姓名 彳东苡 ` 第一部分 A.被保险人 姓 名 诙 苏 |出 生 日 期 | `彳” 年 犭 月 I日 年 龄 z乙 岁 性 别 □男 田负 回乌份证 □护照 □军官证 □台胞证 □其他____ 证件到期日冫 亟 年土 月匹 日窃 讯勋 嗪 波 证 件 号 码 ⒓ 田 |亠|I 6|`呷 刁 Ⅲ 9 ⒊ ρ ` 1 !∶)L~7 移动电话 (成年人必填) `多 甲口。o口口@口o 家 庭 电 话 D9f¨⒅ - 单 位 电话″ '匆讶△四o 国 籍 沥阋 通讯地址 (z往宅□单位□其他) 卜彳h梯弗彐刂a倜a隗”略 cuR l9/0多真摁k常僻J'ψh爵杪1亻乡吩` 邮政编码 亠 口 口 亠|口 蚵 榆 婚姻状况 B往婚 □单身 职业代码 从 P9 冫 职务内容 轫y肉扭哂 t 工作单位 卜溆古ヵ展夕i廴游 1 月 收 入 □无稳定收入 □⒈⒛ 00元 □⒛ 01L5000元 磁 001△ ooo6元 □ 1000⒈⒛ 000元 □90000元 以上 ∷___(请 填写年收V B,投保人 (若投保人与被保险人为同一人,本栏可免填〉 姓 名 ? ∶扭△ |出 生 日 期 | 卩77年 `0月 7日 年 龄 已¢ 岁 性 别 Z舅 □女 舀身份证 □护照 □军官证 □台胞证 □其他~ 证件到期日 ” ′‘ 年上 月Ⅰ 日 窃 翩 蟓 治 证 件 号 码 ? `o。 ∶2刂 : 8|t丘 氵 冫|` 0 t9 冫 r噍 ;b 移动电话 (必填) ranε。。f9n。90 家 庭 电 话 涵 妇泓幻矿 单TΓ电 话 ;》 '》Br9p。T 国 籍 确 通讯地址 呕 辶 宅□单位□其他 ) 呐豳粝了及岫 踣则蜢9之 l″疡 与被保险人关系 展易 邮政编码 亠 o 口 `冫 0 E hlai1地址 婚姻状况 冒往婚 □单身 职业代码 q 夕 您 职务内容 谚滋/荇政 工作单位 跏 筋″ 月 收 入 □无稳定收入 □1⒛ 00元 □⒛015000元 □5001△ 0000元 啪 0d0⒈⒛000元 □⒛000元 以上∷___(请填写年收V C。 身故保险金受益人 (1.受益人为多人,请填写受益百分比,未填者视作均分 ;2。 所有受益人之受益百分比之和应为 100%) 受 益 人 姓 名 与被保险人关系 出生日期 性 别 证 件 类 型 及 号硒 ' `'^冫 通 讯 地 址 受益百分比 姗 ? ? I乡″。 `口 ‘ˉ) 、.● ‘, Γ : ? ? 目跚 淼 彳 ? ? ? D,家属附加险 家属附加险 被保险人姓名 出生日期 与主被保 险人关系 证 件 类 型 及 号 码 职业代码 及 职务内容 家属附加险 身故保险金 受益人姓名 与家属附 加险被保 险人关系 受益人 出生 日期 受益百分 比 证件到期日 □配偶 □子 □女 ___年 ~月~日 □配偶 □子 □女 ___年 ~月~日 E。 保险费及保险利益相关选择 (本栏各项未勾选者,以第一格为准;保险中无相夫利益者勾选无效 ) 保险费付费方式 茁年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交 保险费过期未付选择 □自动垫交葆险费 叼卸止合同 (本栏仅当保单合同中有现金价值时适用 ) 红利处理方式 曰累积生息 □现金给付 □抵交保险费 □购买交清增额保险 生存保险金处理方式 g累积生息 □现金给付 □抵交保险费 PA123及其附加险每年合同期满后选择 □正常续保 (详见 “保险期间和续保”条款) □不在续保 (不享有⑽天宽限期 ) 续期保险费发票处理选择 □保留在本公司 嗨 通讯地址邮寄 APPO09-201108 删‖Ⅷ‖Ⅷ‖鲫Ⅷ跚‖ 妆101010F012米 )肜 C F 申请保险项目 / 爪 'lv (币值单位 :人民币元 ) \~险种名称 交费期 保障期 基本保额 主合同~筚型陲丝Ⅲ取@丛蓬J彡匹日n__凵 年 □至~岁 □___年 g至J纽~岁 `tJ四 歹己 □附加豁免保费型失能收人损失保险 (WP) (此栏勿填 ) (此栏勿填 ) □附加意外伤害保险B款 (PR123) 1年 1年 □附加意外伤害医疗保险 (AMR) 1年 1年 E □附加每日住院补贴医疗保险~款(HI) 1年 1年 兀 V饰加住院费用医疗保险⒓ 款 (HR_) 1年 1年 元 □ □ □ □ 11 □ □ 家属附加险 被保险人姓名 险种名称 交费期 保障期 基本保额 首期初算保险费合计 (犭、写)昭£h___元 (大写 第二部分 饬弼笾 殇髦眦 磁 咖 ^ '⌒ A~主被保险人/投保人告知事项 (购 买儿B灯RH灯 RLl者,主被保险人及投保人均须勾选 ) 主被傈险人 投保人⒈巢胃橹嚣卩柔翼的商鹦乏拥有儡雾 日期唧 唧 ` ˉ ∶\膀邑□否 □是 □否 2 投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改? 了1|钒/踢`若是,请详述 : □是 田否 □是 □否 3 是否曾向任何保险公司提出索赔甲请? 若是,请详述:公司名称 索赔日期及事由 是否获得赔偿及金额 □是 蘸 □是 □ 否 4 是否正在或试图参加私人性质飞行、潜水、跳伞、攀岩、登山或其他探险活动 ? 若是 ,请填写相关问卷。 □是 回眚 □是 □否 5 是否正拟前往国外? 若是,请洋述:正拟前往的国家或地区名称 □是g钴 □是 □否 6 父母、子女、配偶及兄弟姐妹中,是否有人正在本公司任职? 若是,请详述:姓名 职务______ □是 Ξ宿 |□是 □否 B。 主被保险人/投保人健康资料 (购买四B/JRH/JRU者 ,主被保险人及投保人均须勾选) 主被保险人 ∷ 投保人 l。 a,身高~JL~厘米 b, 体重 ‘p 公斤 体重 T9 公斤 过去一年内体重 过去一年内体重 ? ? / / 减 ' 公斤 减 / 公斤1.a。 身高-厘 米 b. 主被保险人 投保人 原囚: / 原凶: ' 2.是否吸烟或曾经吸烟 ? 若是,请详述:吸烟___年 种类 数量 支/日 若已停止吸烟,停止的原因及时问 是否饮酒或曾经饮酒 ? 若是,请详述:饮酒___年 种类 度数 数量 (两 /周 ) 若己停止饮酒,停止的原因及时间 是否曾吸毒、使用麻醉剂或药物成瘾 ? 若是,请详述 □是 臼否 □是 □否 □是 田舍 □是 □否 □是 J乇 □是 □否 3 目前及过去五年内是否曾经接受或被建议接受任何诊断、治疗、手术、住院或健康检查? (不包括一般的感冒 发热,饮食问题导致的胃肠功能失调 ) □是 汇褚 □是 □否 4 是否有任何身体残障状况? (如 :肢体缺损、跛行、视力或听力障碍以及其他缺陷)) □是 彤窿∵ □是 □否 5.是否曾有下列症状,或曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗 : a 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕血、 咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、肿块、视物不清、听力下降、声嘶、关节红肿或酸痛 ; b 高血压、缩窄性心包炎、心内膜炎、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、冠`心病、心肌肥厚、心肌 梗塞、肺心病、主动脉血管瘤、心律失常、脑血管意外、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病 ; □是 田否 □是叼冶 □是 □否 □是 □否 Ⅷ栅Ⅷ栅Ⅷ栅蜊Ⅷ鲫‖ 米10】 010FO13· F (续上页)(购买JEB灯RH灯RU者 ,主被保险人及投保人均须勾选 ) 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病 ; 胆石病、化脓性胆管炎、胰腺炎、溃消化性溃疡或出血、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝炎病毒携带、肝脾肿大、 疡性结肠炎、肠梗阻、肛管疾病、痔疮或其他消化系统疾病 ; 尿路结石或畸形、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾炎、肾积水、肾囊肿、肾下垂或其他泌尿系统疾病 ; 恶性肿瘤、何杰金氏病或者其他尚未证实为良性或者恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物 ; 血友病、白血病、各类贫血、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病 ,或被建议不宜献血 ; ,糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂曲症、痛风或其他内分泌系统疾病 ; 精神病、抑郁症、神经官能症、脑膜炎、脑炎、癫痫、重症肌无力、肌营养不良、脊髓灰质炎、多发性硬化症、帕 金森氏综合症、肌肉萎缩、智能障碍、脑动脉血管瘤、脑外伤后综合症或其他神经、精神系统疾病 ; 红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、胶原症、硬皮病及其他结缔组织病 ; 椎间盘突出、脊椎疾病、关节疾病、中毒 (铅、汞、农药、煤气等)后遗症 ; 视网膜出血或者剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、高度近视800度以上、失明、眼底病变或其他 眼部及耳、鼻、咽、喉、口腔疾病 ; m 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳及性病性淋巴肉芽肿等性传播疾病 ; n 您是否因以上未述及的症状、疾病或身体不适而接受过或者打算接受任何检查、诊断和治疗? 6 您及您的配偶是否曾接受或试图接受与人类免疫缺陷病毒 (ⅢⅤ)或艾滋病 (AIDS)有关的医疗咨询、检验或治疗 , 或曾在过去六个月内持续一周以上出现下列症状:体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡? ⒎ 家属病史栏 a.您的家属是否患有或正患有恶性肿瘤 (如肠癌 )、 多囊肾、高血压、冠心病、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、 友病、多发性硬化症、肌营养不良症或曾被发现为乙肝病毒携带者或其他肝炎及病毒携带者? b。 您的直系亲属中是否有60岁 以前去世的?(请于附注中详细说明死亡年龄及死亡原因) 8 妇女栏 (女性被保险人/投保人适用 ) a.是否曾患有乳腺增生病、乳腺纤维瘤、子宫内膜异位症(包括子宫肌腺病)、 播性疾病或其他乳腺生殖系统疾病? b是否已确知怀孕?如是,怀孕~周 c,家庭成员中是否有患过乳腺癌?如是,确诊年龄为~岁 宫颈炎及宫颈糜烂、阴道异常出血、性传 9.家属健康资料栏 (投保家属附加险者适用 ) 您的配偶及了女是否有上述告知事 明与附注栏 10,主被保险人或者家附险被保人为 请告 b.出生时是否曾有产伤、窒息或接受过特别护理? c.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病? 上述问题屮若有任何为 “是”者 ,或投保单屮有任何情况需要详述者,请说明于附注栏。 □是 口否 |□是 □否 □是 z否 □是 g否 □是 P否 □是 卩否 □是 Z否 □是 g否 目曩吕筹 □是 曰眚 □是 回否 □是 z甭 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 曰仑 □是 p否 □足 啪 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □足 □否 □是 □否 □是 □否 附 注 公司批注 投 保 须 知 l 本投保单应附条款,请要求经代公司营销员向您提供所投保保险品种的条款.本投保单为保险合 nl的重要组成部分,在填写投倮单时,请您认真阅读所投保险品种的条款、产品 说明书和投保提示书,在确认已经充分理解倮险责任、责任免除、犹豫期、各年度退保相关约定、如实告知等重要条款内容后再做出投保决定 2 投保申以及其他表明投倮意愿或中请变更倮险合同的文件必须由您及被保险人亲自签名 (若被保险人为无民事行为能力人,则需由其法定监护人亲自签名),否则保险合同无效 . 3 在您向海尔人寿保险有限公司 (以 下简称 “本公司”)递交投保申清并支付肖期保险费后,倮险合同并木生效,本公司薷先进行核保,本公司可能会要求被倮险人进行体检或要求 补充其它材料;根据审核情况,本公司还可能会要求免除部分责任,增加保费或是拒绝承倮,在本公司签发正式倮险合同之前,本公司不承担任何保险责任 4 您可拨打本公司客户服务热线4008⒛ 5882/8008205882逃行各类咨询、投诉及理赔报案 . 投保人及被保险人声明与授权 本人已认真阅读了投倮须知、倮险条款和投保提示书,并声明:l)代理人已随投保单提供合同条款,并已向本人明确说明所有条款内容,尤其是责任兔除条款;2)本人已仔细 阅读并完全理解合同条款的所有内容,尤其是责任免除条款;3)本人愿意根据仝部合同条款的约定投保 本人对本投保单 (lll条款)、 与投倮单有关的各份问卷及文仵、刘海尔人寿保险有限公司 (以 下简称 “贵公司”)指定的体检医生的各项声明与陈述均确实无误 若有不实之处 , 贵公司有权依据倮险法及合同条款的相关约定解除本保险合同. 本人接受本保险合同即认同本保险合同内的所有内容,目 同意此内容均以保险合同 卜所载的条款为准,除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外,其他任何人的口头及书面陈 述、或合约,贵公司不需要负任何责任 , 4 若本人接受贵公司签发的保险合同及任何经本人签署的文件,均视为本人已承认贵公司在投保单(附条款)内 的批注或任何附加及更改 . 5 对于分红产品,本人已认真阅读并理解产品说明书或倮险利益测算书中关于末来倮险合同利益的预测是基于贵公司精算假设,不能理解为刘未来的预期,红利分配是不确定的。 6 对于保险期问为 一年以上的产品,本人已知晓在收到保险合同止本并书面签收后的十天内本人可以行使合同撤销权而向贵公司申请终止保险合同,并 可取回所有已交倮险费 (若 被保险人或投保人曾接受过贵公司的体检,体检费用须自行承担)‘ 在犹豫期过后解除倮险合同会有一定损失,本人已了解前=年度的退倮金额 .7 对于投保提示书中有关健康保险产品的产品特性和条款约定、未成年人死亡倮额应符合倮监会有关规定、投保文件应亲笔签名等提示内容,本人均已认真阅读并理解接受 8 本人已知晓,即使本人已支付部分或全部保险费,本保险合同也不必然牛效,只有在贵公司依据本投保单(附条款)扯1准 并签发有关倮险合同,本合同才生效,该生效日将载明于 贵公司签发的保险合同茼页.本人已知晓贵公司签发止式保险合同乏前,贵公司不承担任何保险责任 . 9 本人授权贵公司向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何绸织脊阅有关投保人、被保险人及家属附加险被倮险人的资料或索取其他有关证明文件 . 10 本人愿意接受贵公司以信函、电话、电子邮件、手机短信以及其他方式刈本人进行的回访、问候或沟通。 ll 本人已知晓经代公司营销员的代理权限仅限于依据保险条款解释保险产品,说明填写投保单的注意事项,接受及转送有关投保文件和合同,并明白经代公司昔销员无权决定此投 保申请或今后的理赔申请是否被接受‘ 客户确认栏 : ?? 产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”人 ? ?? ?? ?瞿鳍乃彳苫尕ζ宙甚保晰 `7跏枷豳 `;甲膨 田 僻 懒 廖确矾 猊 第三部分 (《 保险款项 自动转账授权书》) 立授权书人 (以下简称 “授权人”)兹刈海尔人寿保险有限公司 (以下简称 “海尔保险”)及以下开户银行 (以下简称 “授权银行”)授权如下 : 一、同意授权银行按照海尔保险提供的保险费金额明细,白授权人在授权银行的指定付款账户内,按照约定的日期按期支付以上保险合同项 下之应缴保险费予海尔保险。 1.授权人如授权在同一指定lNl款账户内自动转账缴付二张或二张以上保险合同之保险费或其它自动转账业务时,应依照海尔保险规定之自 动转账顺序执行转账业务。 2.授权人同意此指定付款账户缴付保险费及其它任何用途费用之顺序由授权银行决定。 3.授权人对白动转账lvl出的保险费款项持有疑问时,应及时通过海尔保险客户服务热线查询,海尔保险应及时告知处理情况。 工、同意授权银行按照海尔保险提供的金额明细,将以 卜保险合同项 F之年金、红利、溢缴款项或生存现金等保险业务款项 (以下简称保险 款项〉划付至授权人在授权银行的指定账户内。 1 如有关保险业务款项收款人应为投保人或被保险人,授权人及相关款项收款人 (当收款人非授权人时)同意海尔保险依此授权使用该指 定账户给付保险业务款项予收款人。 2,授权人同意如囚存折遗失等原因欲终止使用该账户,授权人应及时至授权银行办理更换或终止手续并书面通知海尔保险。海尔保险对在 收到前述书面通知前按规定划付至原授权账户的保险款项不负有任何责任。 3 如该指定账户为信用卡账户,授权人已了解在进行信用卡取现时可能须按照发卡机构之规定支付相应取现费用并由授权人承担该费用。 二、本授权书须经授权银行审核确认账户信息方可午效。如授权人欲终止使用授权的指定账户,应提前一个月以书面形式通知海尔保险。本 授权书将持续有效直至出现以下任一情况时终止效力 (以海尔保险收到书面通知为准): 1,授权人申请终止授权 2,授权账户终止或被冻结 3 保险合同效力终止 四、任何对本授权书的变更或应授权人申请而终止授权应由保险人和被保险人共同签字确认,变吏授权应以双方仍同意本授权书之条款为前 提。如授权人为被保险人,其不履行以 L付款承诺,海尔保险将有权要求投保人履行相关付款义务。相关保险业务款项支付到账视为己 经进行了支付行为。 五、授权人所授权的账户均为以授权人身份申请的合法账户,如所授权的为非以授权人身份所申请,则 由此产生的所有纠纷由授权人白行承担。 账户持有人 (即授权人 ) 舀撅保人 □主被保险人 开户银行 扬阀珈醢 账户号码 ,39莎“)n9r9·,耐 信用卡专用信息 s矽钇彻沭〃俑移u □有效期 ____年 __月 ~日 □卡背面最后三位数字 注: 1银行账户必须为投保人或主被保险人所有,并且必颜是重絷椒书仄环 `涨 垆 。 2.授权账户须为在授权银行开立的个人结算账户上所载的账号。 ? ? ? ? ? ????? ? ??? ? ? ? ??? ? ??? ?? ? ?? 无醌 经代公司营销 地签署 期经代公司营销员代码 填写完容 营销员报告书 l。 投保动机 回象庭保障 □子女教育 □遗产规划 □退休养老 □主动投保 □其他 2.您与被保险人的关系是 □本人 □家属 口钼友 □同事 □他人介绍 □陌生拜访 气》i虱惦 偬3 被保险人 目前有无正在申请其他保险公司之保单? □无 □有,保额 万元 4,保费收据日期与报账日期不同时,请说明原因:□ 收费时为非I作时间 □逢节、假日 □其他 年 月 日时己 □电话 □传真 通知公司 5,本人和投保人、被保险人或其监护人面谈,并亲见客户于投保单上签名。 g龟 □否 6 为确保投保人和被保险人提供的身份信息与真实信息一致,本人己经查核投保人和被保险人的身份证件。 回篁 □否 7.被保险人健康状况:1)表面看来被保险人是否呈病态或有生理缺陷? □是 g否 2)你是否曾听闻被保险人有疾病或接受医生治疗? □是 啸 注:须确保个人身份信息符合投保单内容且投保人居住或工作在公司经营许可范围内,否则本公司拒绝承保。 经代公司及营销员声明 本人已面晤投保人、被保险人 (或其监护人),向 投保人提供了本次投保所涉及的保险条款、投保提示书等材料,并就上述材料内容 尤其是责任免除的条款向客户作了详细解释和明确说明,客户均己理解。本人已就投保单上所列事项逐一向投保人、被保险人 (或其监 护人)当面询问,亲 自见证投保人、被保险人 (或其监护人)在投保资料中签字确认,身份核实无误。本人未向客户做出任何与条款不符 的书面或口头解释、承诺。如有不实见证或报告,本人愿承担相应法律后果。 经代公司营销员签名 :彐唣彡江~签署口期:呶 经代公司签章 ~J廴Ξ挲__海 尔保险受理签章
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