乳房疾病

null乳房疾病乳房疾病解剖生理概要解剖生理概要女性乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。 每一乳房有轮辐状排列乳腺腺叶15～20个，每一腺叶又分若干小叶，后者又由许多腺泡所组成；叶间、小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。腺叶间还有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连线筋膜深层，称Cooper韧带。null乳腺生理活动受垂体前叶激素、嗵上腺皮腩激素和性激素制约，妊娠及哺乳时乳腺明显增生而腺管伸长，腺泡分泌乳法；哺乳期以后，乳腺又处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各激素的影响下，呈周期性改变。 null房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液主要沿以下途径输出： ①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结；②一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结； null③由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房； ④乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝。乳房检查乳房检查 （一）视诊 细致的视诊可获得很多有诊断意义的体征。 1．一般观察 2．乳头 3．乳房皮肤 （二）扪诊 了解乳房有无肿块及其性质。 （三）特殊检查 （三）特殊检查 1．乳头溢液 2．乳房X线检查 3．其他物理性检查 4．活组织病理检查 病因病因除产后全身抗感染能力下降外，有以下两方面的原因： 1．乳汁淤积 乳汁淤积有利于入侵细菌的生 长繁殖。淤积的原因有： ①乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；②乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全 排空； ③乳管不通，影响排乳。 null2．细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。 临床表现临床表现最初感乳房肿胀疼痛；患处出现有压痛的硬块，表面皮肤红热；同时可有发热等全身表现。炎症继续发展，则上述症象加重，此时，疼痛呈搏动性，病人可有寒战、高热，脉率加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高。 炎块常在数天内软化而形成脓肿，表浅脓肿容易发现，深部脓肿常需进行穿刺才能确定。乳房脓肿可能是单房的，但较多呈多房性；穿破乳管而自乳头流出脓液。治疗治疗形成脓肿之前，除给广谱抗菌药外，应暂停哺乳以保证婴儿健康，同时要促使乳汁通畅排出（可借助于吸乳器）。但如感染不重，可允许婴儿吸乳，以利排淤。局部还可作热敷（每次20～30分钟，每日3～4次），以利早期炎症消散。水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。将含有100万U青霉素的等渗盐水20ml注射在炎块周围也有使早期炎症消散的可能。必要时每4～6小时重复1次。 null形成脓肿后，主要治疗是及时排脓。切开引流应注意： ①为避免手术损伤乳管而致乳瘘，应按轮辐方向作切口。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口。 ②如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处进行穿刺。null③切开扣应以手指探入脓腔轻轻分离多房脓肿的房间隔膜以利引流。 ④为了使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，另加切口作对口引流。 预防预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。妊娠期（尤其是初产妇）应经常用温水、肥皂洗净两侧乳头；如乳头内陷，一般可借经常挤捏、提拉矫正之（个别需手术矫正）。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可用吸乳器或按摩帮助乳汁排出。哺乳后应清洗乳头。乳头如有破损或皲裂，要及时治疗。注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生病 病因病因 本病症状常与月经周期有密切关系，故一般认为其发生与卵巢功能失调（黄体素分泌养活雌激素量增多或相对增多）有关。由于成年妇女乳腺随月经显示增生和复旧的周期性改变，因此，有些病人实际上是生理性雌激素刺激过度或变异反应而复旧不全。 临床表现临床表现突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块。胀痛的程度不一，轻者不为病人介意，重者可影响工作和生活。胀痛的特点是具有周期性，它常发生或加重于月经前期。胀痛的周期性虽是本病典型的表现，但缺乏周期性并不否定其存在。肿块常为多发性，可见一侧，也可见于双侧；可局限于乳房的一部分，或分散于整个乳房。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间并无粘连而可被推动，但与周围组织的分界并不清楚。诊断诊断根据以上临床表现，乳腺囊性增生病的诊断并不困难。值得注意的是，一些学者认为本病有恶变可能（据报告约2%～3%）。另有学者则认为本病并不恶变，重要的是乳癌与囊性增生有同时存在的可能。通常认为单纯囊性增生很少恶变，但伴有上皮不典型增生者则恶变机会较大。因此，为了及早发现可能存在的乳癌，应嘱病人每隔2～3个月到医院进行复查，必要时进行活组织切片检查，特别是对于单侧性、范围局限的病变，更应提高警惕。处理处理当前对乳腺囊性增生病尚无有效的治疗方法。但多数病人在发病数月至一、二年后常能自行缓解，因此，如诊断确定，多不需治疗。用胸罩托起乳房；口服中药逍遥散3～9g，每日3次，或5%碘化钾5ml，每日3次，都有缓解疼痛的作用。有人主张用雄激素抑制雌激素，借此软化结节减轻疼痛；这一治疗可能进一步扰乱人体激素之间的细致平衡，不宜常规应用，仅在疼痛严惩而影响工作或生活时，才考虑采用。用法是在月经前1周内口服甲基睾丸素，null对于未排除乳癌可能的病人，应做耐心细致的解释工作，并密切随访。做到既解除病人顾虑，又不致漏诊乳癌。在随访过程中，必要时还应进行活组织切片检查。如病人有乳癌家庭史，或切片检查发现上皮细胞增生活跃，则以施行单纯乳房切除术为妥；如切片发现有恶变，则应按乳癌处理 乳房肿瘤 乳房肿瘤 乳腺纤维腺瘤 乳癌病 因病 因乳房维腺瘤的发生，一般认为与雌激素作用活跃有密切关系。好发年龄在性功能旺盛时期（18-25），妊娠期增长特别快以及动物实验次雌激素注射可促其发病等现象，都足以说明雌激素在乳房纤维腺瘤 发病中的重要作用。 临床表现临床表现好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多法性（同时或不同时，反复 发生者有较多恶变机会）。除肿块外 ，病人常无明显自觉症状。肿块增大较慢；扪之，质坚韧，边界清楚，表面光滑，极易推动。月经周期对肿块的大小并无影响。治疗治疗乳房纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能（上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤），一旦发现，应予手术切除。手术可在局麻下施行。显露肿瘤后，连同其包膜整块切除。切下的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病变的可能。 乳 癌乳 癌 病因病因发病年龄以40～60岁居多数，其中又以45～49岁（更年期）和60～～64岁为最多，这说明发病与性激素绵变化有很大关系。更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，以致垂体前叶的活动加强，促使肾上腺皮质产生雌激素。在60～64岁左右，肾上腺皮质又可产生较多雄激素。这些激素的变化都可引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。null有些学者发现，妇女如在40岁以前由于某种原因而切除了卵巢，乳癌的发病率就大大下降，从而证实雌激素在乳癌发病中的重要作用。故乳癌发病率随之而增高。通常认为乳癌发病的易感因素包括乳癌家庭史（尤其是生母或同胞姊妹患有乳癌），月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，第一胎足月产晚于35岁，另一侧乳房曾患乳癌，上皮增生活跃的乳腺囊性增生病等。此外，有人认为高脂饮食也是乳癌发病的重要因素之一 病理类型病理类型1．非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破基底膜）及小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）。此型均属早期，预后较好。 2．早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性原位癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但未超越小叶范围）。此型仍属早期。 null3．浸润性特殊癌 包括乳头状癌，伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌，小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌，此型一般分化高而预后尚好。 4．浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润者），单纯癌，腺癌等。此型多分化低而预后差，占乳癌的70%～80%，而其中硬癌最多见，约占乳癌总数的60%。 5．其他罕见癌。 转移途径转移途径 1．直接浸润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 2．淋巴转移 可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。其中主要途径有二： ①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腑窝淋巴结， ②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，以后可通过同样途径侵入静脉血流。null3．血运转移 以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳癌在临床发现肿块之前已有血运转移。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨骼依次为椎体、骨盆、股骨。 临床表现临床表现乳癌最多见于乳房的外上象限（45%～50%），其次是乳头、乳晕（15%～20%）和内上象限（12%～15%）。最早表现是患乳出现无痛、单发的中肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。因无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。未出现肿块的隐性乳癌或微小乳癌并无临床征象，常系普查中借X线检查发现的。诊断诊断乳癌在乳房肿块中所占的比例很大，不少良性肿块又有恶变可能。所以，对女性乳房肿块应倍加警惕、仔细检查，以防漏诊或误诊。 如果临床表现典型，多数病例的诊断并不困难。但因表现不典型（尤其是早期病例）而误诊为良性肿块者并不少见。为此，要注意进行鉴别，各种特殊检查方法，特别是活组织切片检查，对于鉴别诊断具有重要意义。 null1988年修订的已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，简要内容如下： T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。 T1：癌瘤长径≤2cm。 T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm。 T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之。 T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。nullN0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 null根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： 0期：Tis N0 M0； Ⅰ期：T1 N0 M0； Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0； Ⅲ期：T0～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0； Ⅳ期：包括M1的任何T N。 治疗治疗长期以来，人们对临床未有转移的乳癌认为是一个局部病变，故以根据解剖原则进行手术为主要治疗手段。然而，近年有人认为乳癌一开始就是一种全身性疾病；即使是无淋巴结转移的第一期病例，仍有10%～16%死于血运转移。所以，盲目扩大手术范围并不能提高疗效，尽管手术仍属治疗乳癌的主要手段。当前在治疗中采用的方针是尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗。 （一）手术治疗（一）手术治疗乳癌根治切除术自1894年问世以来，长期都是治疗乳癌的主要手段，并取得一定疗效。根据大量的病例统计，乳癌根治切除术后5年生存率约为50%，10年自下而上率约为30%。近年，早期尚无腋窝淋巴结转移的病例施行根治切除术的5年自下而上率已逾80%。根治术的要求是将整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除之。手术范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。 null（二）化学药物治疗 手术治疗和放射治疗后长期随访发现，凡腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现癌复发。如受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。这些情况提示大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血运性播散存在，只是未被发现而已。为此，化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。null（三）放射治疗 除少数手术前应用外，通常用于手术后，以防止局部复发。一般认为其疗效是肯定的。但对确无淋巴结转移的早期乳癌，不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。如手术时已有转移，应于术后2～3周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝待区进行放射。放射治疗对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定姑息性疗效，但作用限于照射部，且受设备条件的限制。单纯放射治疗效果不满意。null（四）激素治疗 激素的效用与病人的年龄，特别是否已经绝经有很大关系。把闭经5年作为绝经的标志。绝经前病人的激素疗法主要是借卵巢切除或X线照射卵巢（称卵巢去势）以达到抑制乳癌和其转移灶生长的目的。雄激素对于绝经前病人也有同样作用，尤其是对骨骼转移灶较为满意。常用的制剂是丙酸睾丸酮（每日100mg肌肉注射，5次后减为每周3次，持续4个月左右或至病人出现男性化征象），氟羟甲睾酮，二甲睾酮等。卵巢切除无效的病人通常对雄激素也不敏感。null表24-2 乳癌综合治疗参考方案 分 期 手 术 方 式 手 术 事 辅 助 治 疗 Ⅰ 改良根治术 腋淋巴结（+）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（+）ER（+）：TAM，可加用化疗和放疗 Ⅱ 改良根治术或根治术 腋淋巴结（-）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（+）ER（+）：TAM，可加用化疗和放疗 Ⅲ 能手术者：根治术 不能手术者：化疗或放疗后考虑是否姑息切除 腋淋巴结（-）ER（-）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（-）ER（+）：TAM，可加用化疗和放疗 腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗 腋淋巴结（+）ER（+）：绝经前去势加化疗和TAM， 也可加放疗，绝经后YAM，可加化疗和放疗 Ⅳ 根据情况考虑姑息切除 定期化疗，绝经后加用TAM 合并妊娠 早、中期终止妊娠，然后根据病期选择手术和术后辅助治疗 晚期根据病期选择手术，自然分娩后加用相应辅助治疗 合并哺乳 终止哺乳，按病期选择手术和辅助治疗 null 表24-1 几种常见乳房肿块的鉴别 纤维腺瘤 乳腺囊性 乳 癌 肉 瘤 结 核 增生病 年龄（岁） 20～25 25～40 40～60 中年妇女 20～40 病程 缓慢 缓慢 快 快 缓慢 疼痛 无 周期性疼痛无 无 较明显 肿块数目 单个 多数成串 常为单个 单个不定 肿块边界 清楚 不清 不清 清楚 不清 移动度 不受限 不受限 受限 不受限 受限 转移性病灶 无 无 多见于局 多为血液 无 部淋巴结 转移 脓肿形式 无 无 无 无 可有冷脓肿